口腔粘接固定修復(fù)中常見的臨床問題及對策

黃翠　杜習(xí)金

[摘要] 經(jīng)過幾十年的發(fā)展，粘接技術(shù)已經(jīng)成為一項重要的口腔臨床技術(shù)?？谇徽辰蛹夹g(shù)不僅應(yīng)用在直接修復(fù)中，在間接修復(fù)中的應(yīng)用也越來越廣泛。臨床醫(yī)生在進行粘接修復(fù)時會碰到許多問題，如技術(shù)敏感性、術(shù)后牙齒敏感、繼發(fā)齲、修復(fù)體邊緣著色等。纖維樁和全瓷修復(fù)體的粘接也是美學(xué)修復(fù)工作的重要步驟。這些問題若處理不當(dāng)，都可能影響修復(fù)體最終的修復(fù)效果。本文對口腔粘接固定修復(fù)中常見的臨床問題加以總結(jié)和分析，強調(diào)針對具體的臨床問題選擇合適的解決方案，旨在為臨床醫(yī)生提供參考和建議。

[關(guān)鍵詞] 口腔粘接技術(shù)； 技術(shù)敏感性； 繼發(fā)齲； 纖維樁粘接； 全瓷修復(fù)體粘接

[中圖分類號] R 783 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.001 自20世紀(jì)50年代以來，口腔粘接技術(shù)得到了飛速發(fā)展，成為口腔臨床醫(yī)療中一項重要的技術(shù)。目前，口腔粘接技術(shù)不僅應(yīng)用于齲病、牙折等患牙的直接粘接修復(fù)中，還廣泛應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)、畸形牙修復(fù)、個別牙缺失修復(fù)、間隙關(guān)閉、斷牙再接、樹脂貼面和全瓷貼面粘接、全瓷冠和纖維樁粘接固定等方面[1]。按照修復(fù)體類型的不同，口腔粘接技術(shù)

主要分為兩大類：一類是用于直接修復(fù)體的樹脂粘接技術(shù)，另一類是用于間接修復(fù)體的粘接固定技術(shù)?？谇徽辰蛹夹g(shù)的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，豐富了傳統(tǒng)的修復(fù)技術(shù)，也在一定程度上改變了原有的修復(fù)原則。

現(xiàn)有的粘接系統(tǒng)和粘接材料的種類繁多，臨床粘接底物復(fù)雜多樣，醫(yī)生在材料的選擇和臨床操作中會遇到各種各樣的問題，對這些問題進行妥善分析和處理有助于提高修復(fù)質(zhì)量，提高患者對修復(fù)治療的滿意程度。

1 技術(shù)敏感性問題

技術(shù)敏感性問題指的是在粘接修復(fù)過程中發(fā)生錯誤的風(fēng)險情況。目前的牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)可分為全酸蝕（total-etch）和自酸蝕（self-etch）兩大類。全酸蝕粘接系統(tǒng)的技術(shù)敏感性高于自酸蝕粘接系統(tǒng)。全酸蝕粘接系統(tǒng)操作步驟較多，在操作過程中任何一步的疏忽均會影響粘接修復(fù)的最終效果。臨床醫(yī)生操作不當(dāng)或錯誤是導(dǎo)致技術(shù)敏感性問題的主要原因，表現(xiàn)為以下幾種情況：1）酸蝕時間過長，導(dǎo)致牙體組織過度脫礦，修復(fù)后粘接強度不足；2）牙本質(zhì)表面過度吹干，導(dǎo)致脫礦后的牙本質(zhì)膠原纖維坍塌，粘接樹脂不能有效進入到脫礦后膠原纖維周圍的間隙中，影響混合層的形成和質(zhì)量；3）底膠涂布后即刻用氣槍吹，底膠中的粘接單體沒有充分進入到牙本質(zhì)基質(zhì)中發(fā)揮底涂作用[2]。

解決粘接修復(fù)中技術(shù)敏感性問題的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的每一步操作是否精確到位。無論選用何種粘接系統(tǒng)，均應(yīng)嚴(yán)格按照廠家的說明書操作。具體

可從以下幾個方面來做。1）掌握恰當(dāng)?shù)乃嵛g時間，避免酸蝕不足或過度。2）酸蝕后，用氣槍輕吹以去除多余的水分，同時保持牙面的濕潤狀態(tài)。3）涂布粘接劑后應(yīng)靜置10 s，使底膠和粘接劑充分滲透到牙本質(zhì)基質(zhì)中，然后再用氣槍輕吹，去除多余的溶劑；此外，過度吹干底膠易導(dǎo)致粘接單體滲透不佳，亦影響最終的粘接效果。4）選用自酸蝕粘接系統(tǒng)，因其與全酸蝕粘接系統(tǒng)相比，不但簡化了操作步驟，技術(shù)敏感性更低，更加方便了臨床操作[3]。目前，臨

床常用的自酸蝕粘接系統(tǒng)有兩步法的FL-bond（Shofu公司）及一步法的G-bond（GC公司）等。

2 術(shù)后牙齒敏感問題

對于活髓牙來講，無論是直接樹脂的修復(fù)，還是間接修復(fù)體的粘接固定，術(shù)后敏感是較常見的臨床問題。牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)病機制尚不完全清楚，根據(jù)目前多數(shù)學(xué)者接受的Brannstrom流體動力學(xué)說，凡影響牙本質(zhì)小管液體流動的因素均可能導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)生[4]。在粘接修復(fù)中，導(dǎo)致術(shù)后敏感

的可能原因有：1）全酸蝕過程去除了玷污層和玷污栓，使牙本質(zhì)小管暴露；2）隨著粘接劑溶劑的揮發(fā)，牙本質(zhì)小管內(nèi)液體緩慢滲透，在粘接界面形成水泡；3）口腔咀嚼過程中產(chǎn)生的壓力間歇性地作用于修復(fù)體表面，類似于泵的作用，造成牙本質(zhì)小管內(nèi)液體快速流動而刺激神經(jīng)末梢；4）酸蝕的面積和深度大于粘接的面積和深度；5）邊緣密合性受損，存在微滲漏。

粘接修復(fù)術(shù)后敏感具有不可預(yù)知性，即使正確無誤的操作也可能發(fā)生，甚至術(shù)前不敏感的牙齒，術(shù)后亦有可能發(fā)生敏感。術(shù)后敏感的處理以封閉暴露的牙本質(zhì)小管，減少牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動，以及降低牙髓的敏感性為主。臨床上可采取多種措施來降低術(shù)后敏感，以減輕患者的痛苦：1）使用脫敏劑預(yù)防術(shù)后敏感的發(fā)生，如Sensitive Pro-Relief（Colgate-Palmolive公司）；2）在深層牙本質(zhì)粘接時采用自酸蝕粘接劑；3）窩洞較大的樹脂直接修復(fù)時建議使用“三明治”技術(shù)和樹脂分層充填技術(shù)；4）粘接術(shù)后補充使用再礦化液[5]，如Tooth Mousse（GC公

司）。以上措施可根據(jù)情況綜合使用，如果敏感癥狀加重并出現(xiàn)牙髓炎癥狀，則應(yīng)考慮拆除修復(fù)體進行牙髓治療。

3 染色、著色和繼發(fā)齲問題

粘接劑的封閉性和修復(fù)材料的邊緣適合性對粘接修復(fù)的成功有著重要的影響。由于現(xiàn)有的粘接系統(tǒng)和修復(fù)材料在臨床使用中受多種因素的影響，因此微滲漏問題普遍存在。粘接材料與牙體組織之間一旦產(chǎn)生微間隙，色素、細(xì)菌、液體則會進入其中，造成修復(fù)體邊緣染色或著色，發(fā)生繼發(fā)齲，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗。單純的染色或著色，特別是修復(fù)體位于前牙時，對美觀影響較大。修復(fù)體邊緣破壞和著色往往存在發(fā)生繼發(fā)齲的可能[6]。

在粘接修復(fù)中，繼發(fā)齲是臨床醫(yī)生常常碰到的問題。有學(xué)者將繼發(fā)齲的損害分成兩部分：一部分是位于牙齒表面靠近修復(fù)體的外層齲損，另一部分是當(dāng)有滲漏發(fā)生時位于修復(fù)體下被遮蓋的牙體組織上的內(nèi)層齲損。前者直觀，易于發(fā)現(xiàn)和診斷；后者隱蔽，無明顯臨床表現(xiàn)，難以診斷和處理[7]。

處理此類問題，可從以下幾個方面考慮：1）選擇粘接劑時，對患齲風(fēng)險高的患者有針對性地選用抗菌防齲型粘接劑；2）采用分層充填技術(shù)，降低聚合收縮，保持修復(fù)體的邊緣適合性；3）仔細(xì)判斷修復(fù)體邊緣是否完整，特別注意內(nèi)層有無繼發(fā)齲發(fā)生；4）樹脂修復(fù)體去除再修復(fù)時，往往需要磨除更多的牙體組織，造成比之前更大的缺損，所以應(yīng)謹(jǐn)慎處理，采用微創(chuàng)操作，盡量減少再次損傷。

4 纖維樁的粘接問題

纖維樁屬于成品樁核系統(tǒng)，具有美觀和保護剩余牙體組織等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。在臨床工作中，纖維樁松動脫落是影響樁核修復(fù)體壽命的主要原因。粘接纖維樁時，使用樹脂粘接系統(tǒng)可以提供良好的粘接強度和封閉作用，同時，由于樹脂粘接劑具有良好的潤濕性，可以與纖維樁表面形成化學(xué)結(jié)合，并能夠進入纖維樁材料微孔內(nèi)形成機械鎖扣作用，因此可以獲得理想的樁—粘接劑—牙本質(zhì)粘接界面和良好的邊緣封閉，保護修復(fù)體免受邊緣微滲漏的破壞，使修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險減至最低[8]。與全酸蝕粘接系統(tǒng)相比，自酸蝕粘接系統(tǒng)的

操作更為簡單，因此推薦使用自酸蝕粘接系統(tǒng)，比如臨床常用的Para Core系統(tǒng)（Coltène/Whaledent公司），

但在使用過程中應(yīng)注意每個操作步驟均需要用紙尖吸干多余的成分；同時，為提高粘接效果，可對纖維樁表面進行預(yù)處理。纖維樁表面預(yù)處理的目的在于增加纖維樁與成核材料之間的化學(xué)和機械固位力，增強兩種材料的結(jié)合，使受到的力能夠更好地傳導(dǎo)。臨床多采用機械或化學(xué)方法處理纖維樁表面，常用的有噴砂、硅烷化處理等，能有效地增強樁與核材料之間的粘接，提高纖維樁的修復(fù)效果[9]。

5 瓷貼面的粘接問題

瓷貼面是一種覆蓋部分牙面的瓷修復(fù)體。瓷貼面修復(fù)是采用粘接技術(shù)將瓷修復(fù)材料覆蓋在牙體表

面，恢復(fù)牙體的正常形態(tài)，改善其色澤。瓷貼面修復(fù)具有磨牙量小，恢復(fù)美觀效果好的優(yōu)點。瓷貼面的粘接效果是修復(fù)成功與否的關(guān)鍵因素。在臨床中常常因為粘接材料的選擇不當(dāng)或其他因素導(dǎo)致瓷貼面脫落，影響修復(fù)效果。按照固化方式分類，粘接材料可分為光固化樹脂粘接劑和雙固化樹脂粘接劑兩種。在粘接性能方面，雙固化樹脂粘接劑的粘接強度優(yōu)于光固化樹脂粘接劑；但在美觀方面，因為雙固化樹脂粘接劑中含有過氧化物引發(fā)劑和胺類催化劑，可能造成樹脂粘接劑遠(yuǎn)期變色，如果瓷貼面通透性較好，會造成貼面修復(fù)后美觀效果不佳。綜合考慮，在瓷貼面修復(fù)過程中，如果瓷貼面厚度小于2 mm，建議使用光固化樹脂粘接劑；如果瓷貼面厚度大于2 mm，則建議使用雙固化樹脂粘接劑。臨床常用的瓷貼面粘接系統(tǒng)有RelyXTM Veneer瓷貼面專用粘接劑（3M ESPE公司）。與粘接纖維樁類似，為保證瓷貼面良好的粘接效果，也應(yīng)同時配合使用粘接系統(tǒng)，不同的是，瓷貼面的牙體預(yù)備量較少，粘接底物多為釉質(zhì)，建議使用全酸蝕粘接系統(tǒng)，這樣有利于形成良好的邊緣封閉，維持修復(fù)體遠(yuǎn)期的粘接效果。因為瓷貼面主要靠粘接力固位，所以應(yīng)進行各項處理以保證較強的粘接力。在粘接前，應(yīng)對貼面進行酸蝕、偶聯(lián)處理。氫氟酸被認(rèn)為是最有效的瓷面酸蝕劑；而偶聯(lián)劑能在特定條件下產(chǎn)生活性基團，與粘接界面兩側(cè)的粘接物發(fā)生化學(xué)作用，從而增加界面的結(jié)合強度。

6 全瓷冠的粘接問題

全瓷冠具有無可比擬的美觀效果及生物相容性，已成為口腔臨床應(yīng)用中舉足輕重的修復(fù)材料。傳統(tǒng)的陶瓷材料有質(zhì)硬而脆的特點，在口腔復(fù)雜的環(huán)境下容易被破壞。若陶瓷材料與牙體組織間具有良好的粘接界面，粘接層可以緩沖甚至抵御不良應(yīng)力的影響，增加陶瓷材料的抗折裂能力。牙科全瓷材料可分為三大類：硅酸鹽基陶瓷（鑄造玻璃陶瓷）、氧化鋁基增強陶瓷、氧化鋯增強陶瓷。在進行全瓷冠的粘接時，應(yīng)根據(jù)全瓷材料的不同選用不同的表面處理和粘接系統(tǒng)。硅酸鹽基陶瓷修復(fù)體表面一般用體積分?jǐn)?shù)5%氫氟酸酸蝕60～90 s，因氫氟酸可以和硅酸鹽反應(yīng)，使其晶體相結(jié)構(gòu)暴露，從而粗化陶瓷表面；酸蝕后使用硅烷偶聯(lián)劑以增加瓷表面的潤濕性，可以使陶瓷與粘接劑產(chǎn)生共價鍵或氫鍵結(jié)合，獲得更高的粘接力。粘接氧化鋁基增強陶瓷時，瓷表面要進行噴砂處理而非氫氟酸酸蝕。氧化鋯增強陶瓷表面硬度較高，是否需要預(yù)先行噴砂處理仍存在爭議，為了有更好的粘接效果，也可采用鋁鋯陶瓷專用的偶聯(lián)劑如AZ Primer（Shofu公司）進行處理。這種偶聯(lián)劑可以改變氧化鋯的表面電位，增強粘接效果。一般推薦使用樹脂類或樹脂改良型玻璃離子粘接劑來粘接固定全瓷冠，以達(dá)到良好的修復(fù)效果[10]。臨

床常用于全瓷冠的粘接劑的有RelyXTM Unicem（3M ESPE公司）和Fuji Cem（GC公司）等。

目前的粘接修復(fù)技術(shù)為臨床治療提供了新的思路，但尚存一些問題有待解決?？谇会t(yī)生應(yīng)對粘接的基本理論和概念有清楚的認(rèn)識，在臨床實踐中合理選擇、嚴(yán)格操作，并恰當(dāng)處理可能出現(xiàn)的問題，從而使口腔粘接技術(shù)在臨床工作中發(fā)揮出最大的效應(yīng)。

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（本文采編 周學(xué)東）