輕度妊娠糖尿病—診斷界值是否需要修正？

娜塔莎 等

與肥胖的流行趨勢相同，妊娠糖尿?。℅DM）的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家、低等和高等收入國家均穩(wěn)定上升。由于這一趨勢及現(xiàn)存與GDM相關(guān)的母體和胎兒不良妊娠結(jié)局，產(chǎn)科學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域?qū)@一疾病的最佳篩查方案、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略長期存在分歧。此外，近年來的一些研究提示較低水平的高血糖也與母親及胎兒的妊娠結(jié)局惡化相關(guān)，致使人們對目前使用的GDM診斷界值產(chǎn)生質(zhì)疑。目前爭論的基本問題可以總結(jié)如下：鑒別和治療處于目前診斷標(biāo)準(zhǔn)以下的高血糖孕婦—即所謂的輕度妊娠糖尿?。╩ild gestational diabetes）—能否給母親或嬰兒帶來益處？

背景

GDM的傳統(tǒng)定義為“妊娠期發(fā)病或首次發(fā)現(xiàn)的因葡萄糖耐量異常而導(dǎo)致的不同程度的高血糖癥”。直到最近，據(jù)估計GDM累及1%～14%的妊娠期婦女。在隨后10年中，隨著全球肥胖及2型糖尿病的發(fā)病率上升，GDM的流行率將毋庸置疑地上升。

GDM的病理生理學(xué)

妊娠期間，母體內(nèi)發(fā)生一系列的代謝變化，導(dǎo)致進(jìn)行性胰島素抵抗，這一變化始于妊娠早期并將進(jìn)展至妊娠末三個月。除了不斷加重的肥胖，胎盤的產(chǎn)物，如胎盤生長激素和TNF-α，都被認(rèn)為在母親胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用。如果母體的代償性胰島素分泌不能滿足機(jī)體日益增長的需求，那么胰島素刺激骨骼肌利用葡萄糖的興奮性降低，抑制脂解作用及肝臟釋放葡萄糖的能力降低。在這種狀態(tài)下，如果母體的血糖升高超過一定的界值即可診斷為妊娠糖尿病。產(chǎn)后母體血糖水平的迅速恢復(fù)提示妊娠期的胎盤激素在妊娠糖尿病的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用。然而，具有GDM病史的女性較非妊娠期血糖正常的女性的胰島素抵抗更嚴(yán)重，提示這類人群預(yù)先存在一定程度上的胰島β細(xì)胞功能缺陷。因此，這類女性產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的危險性更高。

有研究表明，發(fā)生GDM的女性可能存在胰島β細(xì)胞反應(yīng)性缺陷，致使它們不能適應(yīng)妊娠相關(guān)的代謝改變。肥胖可能進(jìn)一步加重這些妊娠相關(guān)的胰島素受體的缺陷。

此外，全身炎癥狀態(tài)，以C反應(yīng)蛋白、IL-6、和鐵蛋白升高為特征，也被認(rèn)為參與了GDM的發(fā)展。脂肪細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子（脂肪因子諸如脂聯(lián)素、瘦素、RBP-4和抵抗素）。肥胖相關(guān)性炎癥促進(jìn)胰島素敏感性的調(diào)節(jié)異常及葡萄糖耐量異常。

編碼這些調(diào)節(jié)因子的基因多態(tài)性也被列入為增加GDM發(fā)病風(fēng)險的潛在因素進(jìn)行研究。年齡、吸煙、多囊卵巢綜合征和高血糖生成指數(shù)飲食均為GDM的其它重要危險因素，此外，T2DM家族史、亞洲裔、非洲裔、美洲土著裔或西班牙裔祖先也是GDM的危險因素（圖1）。

隨著母體中血糖和氨基酸、脂肪增高，胎兒發(fā)育過程中發(fā)生的改變增多。胎兒產(chǎn)生的胰島素、生長因子和其他同化激素增多，胎兒生長加速，導(dǎo)致巨大兒的產(chǎn)生及胎兒代謝及機(jī)體構(gòu)成的變化。短期內(nèi)可能導(dǎo)致母體及胎兒的風(fēng)險增加，包括產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加，新生兒低血糖甚而需要送入NICU；長期處于這種代謝的改變之下可能導(dǎo)致新生兒未來一生中發(fā)生糖尿病或肥胖的風(fēng)險增加。盡管母親糖尿病和圍產(chǎn)期風(fēng)險的相關(guān)性很明確，但有一點尚不完全清楚，即治療方案對這些后果的作用，尤其是圍產(chǎn)期并發(fā)癥和血糖升高程度較低的相關(guān)性（表1）。

GDM和T2DM

診斷為GDM的女性隨后（通常在10～15年內(nèi)）發(fā)生2型糖尿?。═2DM）的風(fēng)險增高，5年內(nèi)的幾率顯著增高， 10年后處于平臺期。一部分女性表現(xiàn)為GDM，而實際上是先前未發(fā)現(xiàn)的T2DM病例。新西蘭的一項包含1,822名妊娠合并GDM患者的前瞻性研究顯示，13%的患者在產(chǎn)后6個月患有T2DM（葡萄糖耐量試驗確診）。

圖1 妊娠糖尿病的病理生理學(xué)

表1 妊娠糖尿病相關(guān)的母親和圍產(chǎn)期風(fēng)險

時間為6周到28年不等的隨訪研究顯示GDM轉(zhuǎn)化為T2DM的概率在2.6%～70%之間。一項包含20個隊列研究，600,000名T2DM婦女，其中超過30,000名患有妊娠糖尿病的系統(tǒng)綜述顯示，與妊娠期血糖正常的患者相比，妊娠糖尿病患者未來發(fā)生T2DM的危險性增加7倍。以上這種關(guān)聯(lián)性連同種族差異和T2DM家族史，對GDM和T2DM的發(fā)病造成相似的風(fēng)險，為GDM和T2DM在病理生理學(xué)上的相似性提供了強(qiáng)烈的證據(jù)。而候選基因方面的研究進(jìn)一步證實了這一觀點。這類研究發(fā)現(xiàn)一系列與T2DM發(fā)病風(fēng)險相關(guān)的等位基因頻率在妊娠期糖尿病婦女中亦增高。

在對趙甲的出場介紹中，莫言完全隱退了作者的敘事視角，他通過旁觀者趙小甲的態(tài)度，烘托出趙甲的權(quán)勢地位和冷酷的性格。同時，莫言讓當(dāng)事人趙甲自己發(fā)聲，進(jìn)一步補(bǔ)充他的人生經(jīng)歷，使得趙甲的形象豐滿、立體。

盡管尚未找到確切的關(guān)聯(lián)，但很明確的是，發(fā)生T2DM的婦女需要進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。通常采用6周1次的OGTT或隨機(jī)血糖檢測，確保機(jī)體恢復(fù)正常血糖。很明顯，GDM婦女需警惕很長一段時間內(nèi)發(fā)生T2DM的風(fēng)險，同時需要終生調(diào)控以優(yōu)化心血管方面的健康情況。

GDM：一種疾病譜

GDM最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1964年確立的，是基于一項包含752名妊娠期婦女的縱向研究，其中糖尿病由口服100g葡萄糖的OGTT確診。研究者對這些患者進(jìn)行了為期8年的隨訪研究，并且通過口服100g葡萄糖的OGTT驗證了這些婦女隨后發(fā)生T2DM的可能性。盡管文章的作者沒有分析與預(yù)定診斷界值相關(guān)的妊娠結(jié)果，但隨后產(chǎn)科醫(yī)師即應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)診斷一種全新的疾病—GDM。20世紀(jì)70年代末建立了75g葡萄糖OGTT，很快WHO就推薦其在妊娠期婦女中的應(yīng)用。在隨后20年中進(jìn)行了數(shù)次修訂，WHO最近一次關(guān)于GDM的修訂是在1999年。根據(jù)這一次的修訂，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈空腹血糖或75gOGTT2小時血糖分別大于或等于7.0mmol/l(126mg/dl)和7.8mmol/l(140mg/dl)。在美國和很多國家，100g葡萄糖OGTT3小時血糖被用于診斷GDM。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會頒布的最新指南，若空腹血糖，糖負(fù)荷后1h、2h和3h血糖中有2個或以上值分別大于或等于5.3,10.0,8.6,7.8mmol/L(95,180,155,140mg/dl)，則可診斷為GDM。然而，GDM不是一種獨立的疾病狀態(tài)，而是連續(xù)性的高血糖譜，診斷界值是在質(zhì)疑聲中隨意制定的，但妊娠期婦女任何狀態(tài)下的血糖升高都會造成不良的妊娠后果。

HAPO是引發(fā)這一爭論的關(guān)鍵性研究。這一國際性多中心隊列研究包含25,505名妊娠期婦女，以75g葡萄糖OGTT2小時血糖確診糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)孕婦血糖水平與某些母親及圍產(chǎn)期并發(fā)癥具有顯著的連續(xù)相關(guān)性，例如出生體重＞90百分位數(shù)，剖宮產(chǎn)率和新生兒低血糖癥發(fā)生率升高，甚至在校正了多個混雜因素后亦是如此。母親血糖水平與臍帶血清中C肽水平（胎兒胰島素水平/胰島β細(xì)胞功能的標(biāo)志）＞90百分位數(shù)亦呈連續(xù)性相關(guān)關(guān)系。

此外，血糖水平升高與早產(chǎn)（＜37周）、肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷、NICU護(hù)理、新生兒高膽紅素血癥、先兆子癇亦呈正相關(guān)關(guān)系。

重要的是，作者并未觀察到一個確切的界值，在超過這個界值后患者發(fā)生以上不良后果的風(fēng)險顯著增加；相反，這些風(fēng)險呈連續(xù)性增高。作者同時指出，盡管進(jìn)行了雙盲分析，但BMI、巨大兒均影響到臨床決策，如分娩方式。除去血糖的影響，母親的BMI與不良后果亦呈獨立相關(guān)關(guān)系。然而，這些結(jié)果雖然看起來具有生物學(xué)的合理性，但這種觀察性研究不能得出因果關(guān)系，并且在解釋所有結(jié)果時必須十分謹(jǐn)慎，因此，我們必須認(rèn)識到目前的診斷界值或許不能準(zhǔn)確地診斷輕微的疾病狀態(tài)，但在這一狀態(tài)下，機(jī)體仍有發(fā)生不良后果的風(fēng)險。

基于HAPO的研究結(jié)果，國際糖尿病與妊娠關(guān)系研究組（IADPSG）提出新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷界值能夠反映發(fā)生出生體重＞90百分位數(shù)，臍帶血C肽＞90百分位數(shù)，新生兒體脂＞90百分位數(shù)時的風(fēng)險較平均血糖值時發(fā)生以上不良后果的風(fēng)險的1.75倍時的血糖平均值（logistical回歸校正）。（表2）

IADPSG同時建議妊娠期診斷為糖尿病的患者在妊娠結(jié)束后血糖仍然處于糖尿病的水平時應(yīng)當(dāng)認(rèn)為妊娠之前即存在未診斷的糖尿病，或“顯形糖尿病”，因此不應(yīng)再診斷為妊娠糖尿病。因此，先前未被診斷為糖尿病的妊娠期婦女若空腹血糖＞7.0mmol/L(126mg/dl)或糖負(fù)荷后2小時血糖（75gOGTT試驗）＞11.1mmol/L(200mg/dl)應(yīng)當(dāng)被診斷為顯性糖尿病。

目前，糖化血紅蛋白（HbA1c）因其檢測的敏感性和特異性不佳，不推薦作為診斷妊娠糖尿病的指標(biāo)。眾所周知，妊娠期婦女的HbA1c水平因紅細(xì)胞壽命縮短和胎兒及胎盤攝取葡萄糖而降低。24～32周時 HbA1c水平與胰島素抵抗及胰島素分泌相關(guān)，但孕齡和種族均影響HbA1c的水平，因此將HbA1c作為GDM診斷界值時應(yīng)考慮到這兩方面因素。

誰應(yīng)當(dāng)接受治療？

“輕微”的高血糖癥可能與圍產(chǎn)期風(fēng)險增加相關(guān)，但針對高血糖癥的治療能否對圍產(chǎn)期風(fēng)險產(chǎn)生保護(hù)性影響呢？Langer等人進(jìn)行了一項大型病例對照研究，包括555名未接受治療的GDM婦女（37周以后確診，100gOGTT法，參照Carpenter!Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)），1,110名正常婦女，1,110接受治療的婦女。各種妊娠結(jié)局（孕齡增高[LGA]，新生兒低血糖癥，新生兒呼吸道疾病，肩難產(chǎn)，死產(chǎn)）的百分率在未接受治療組為59%，治療組為18%，非糖尿病組為11%；未接受治療組的代謝性疾病和巨大兒產(chǎn)率是其他兩組的2～4倍，而接受治療組和非糖尿病組之間的代謝性疾病和巨大兒產(chǎn)率無顯著差異。在亞組分析中，接受治療的輕度GDM患者（空腹血糖＜5.3mmol/L，但接受100gOGTT試驗后存在2個以上的血糖異常值，Carpenter!Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)）較未接受治療的輕度GDM患者，其不良后果顯著減少，提示治療策略對于輕度糖耐量異常同樣有效。

然而，目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究來支持對不同程度的高血糖癥（甚至是超過了糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行治療。最近幾年，有一系列隨機(jī)對照試驗的結(jié)果支持針對輕度GDM的治療將對圍產(chǎn)期的重要結(jié)局起到直接影響的觀點，促使我們制定更為恰當(dāng)和確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表2 IADPSG推薦的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于懷孕中3個月進(jìn)行的75g口服葡萄糖耐量試驗）

ACHOIS表明對輕度GDM治療可獲益（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，75gOGTT試驗，2h血漿葡萄糖＞7.8～11.0mmol/L[140～199mg/dl]）。該項多中心研究將10,000名輕度GDM婦女（75gOGTT試驗2h血漿葡萄糖介于7.8和11.1mmol/L之間，同時空腹血糖＜7.0mmol/l）隨機(jī)分配為2組，實驗組接受飲食咨詢、血糖監(jiān)測和胰島素治療使空腹血糖達(dá)到3.5～5.5mmol/L(63～95mg/dl)之間；對照組接受常規(guī)治療。實驗組的主要終點（嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥，包括肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷和死亡）較對照組顯著下降。其中為預(yù)防一種嚴(yán)重圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局而需要治療的有34例數(shù)。

另外一項近期的隨機(jī)對照研究將958名輕度妊娠糖尿病婦女（100gOGTT試驗，空腹血糖＜95mg/dl [5.3mmol/L]，2小時或3小時血糖分別達(dá)到＞180 mg/dl [10.0mmol/L]或＞155mg/dl [8.6mmol/L或140mg/dl7.8 mmol/L]）隨機(jī)分配到實驗組和對照組，實驗組接受飲食控制、BMI自我監(jiān)測，必要時進(jìn)行胰島素治療。實驗組的圍產(chǎn)期致殘率/死亡率較對照組無顯著差異，但其新生兒脂肪量、LGA新生兒、平均出生體重和巨大兒均較對照組顯著降低。治療輕度GDM亦可降低先兆子癇和妊娠期高血壓的發(fā)生率。值得注意的是，治療組婦女從納入研究到分娩完成的體重增加值和分娩時的BMI均較對照組更低，這也可以看作是治療所帶來的改善之一。

作者還對這項研究進(jìn)行了次級分析，包含1,841名治療組、未治療組、觀察組患者，發(fā)現(xiàn)隨著血糖惡化，母親及胎兒不良結(jié)局（包括新生兒低血糖，高膽紅素血癥，臍帶血C肽升高在內(nèi)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局和包括LGA產(chǎn)率、肩難產(chǎn)、妊娠誘導(dǎo)高血壓增多在內(nèi)的單一不良結(jié)局）的發(fā)生率上升。50g OGTT陽性的非GDM人群中有32%發(fā)生圍產(chǎn)期不良結(jié)局，GDM患者中的這一比率為37%，血糖正常人群中的這一比率為25%（所有P=0.002）。值得注意的是，相當(dāng)一部分圍產(chǎn)期不良結(jié)局（包括LGA，臍帶血C肽和肩難產(chǎn)）在僅一次OGTT結(jié)果異常（空腹血糖在診斷GDM的界值以下）的人群和未接受治療的輕度GDM人群中沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，血糖值處于目前診斷界值以下的水平時，發(fā)生不良后果的風(fēng)險仍然增高。

不僅短期的圍產(chǎn)期結(jié)果表明處于目前診斷界值以下的高血糖癥需要接受治療，以上兩項研究也表明治療輕度GDM對胎兒的脂肪胰島軸的發(fā)育起到積極作用。ACHOIS的次級分析顯示，與未接受治療的輕度GDM組比較，接受治療組的臍帶血C肽降低，脂聯(lián)素/瘦素比值升高。Landon研究也得到相似結(jié)果，即未接受治療的GDM組的新生兒脂肪量增高和巨大兒提示這些后代可能會發(fā)生遠(yuǎn)期健康問題。治療GDM能否對后代的幼年肥胖、糖耐量異常及他們成年后生育的后代產(chǎn)生有利影響？

GDM篩查

在GDM治療達(dá)成一致之前，必須統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無明確的基于臨床證據(jù)的指南規(guī)定篩查人群的范圍，篩查方法，甚至是篩查時機(jī)。全民篩查GDM是否有益？理論上來講，回答這一問題的最佳方法是無選擇性納入妊娠期婦女的大型隨機(jī)對照試驗。然而，最近發(fā)表的三篇系統(tǒng)綜述均未包含這類研究。目前只有幾項關(guān)于GDM篩查的描述性研究。但是，由于方法學(xué)的限制，目前并未能得出有關(guān)GDM全民篩查是否有益的明確結(jié)論。

目前在臨床實踐中存在幾種篩查策略。最為常用的一種是根據(jù)危險因素篩查GDM，危險因素包括BMI＞30kg/m2，巨大兒生產(chǎn)史，GDM史，一級親屬中有糖尿病患者，種族（南亞人、加勒比黑人、中東人），在孕婦登記預(yù)約時即進(jìn)行篩查。如果存在這些危險因素，孕婦將在孕齡稍大時進(jìn)行診斷試驗。一項來自美國的隨機(jī)對照試驗比較了危險因素篩查和全民篩查的差異，其結(jié)果顯示全民篩查的陽性率是2.7%，而前者只有1.45%。瑞典的一項以人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究對3,616名孕婦（從4,918名孕婦中選出，并同意行OGTT試驗）進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病僅占1.7%。另一項系統(tǒng)綜述顯示，僅根據(jù)危險因素來篩查GDM的敏感性(50%～69%)和特異性(50%～69%)不高。因此，僅根據(jù)危險因素來篩查GDM容易造成漏診和誤診。把輕度GDM加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，篩查的敏感性增高，但特異性隨之下降，篩查費用也更高。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會最近聲明，全民篩查最為敏感，并且更為實用，但同時指出低風(fēng)險女性將可能漏診。另一方面，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組指出現(xiàn)有的證據(jù)不足以支持或反對全民篩查。英國衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署最終推薦采用風(fēng)險因素篩查方法。

任何篩查方式的潛在危害亦需引起關(guān)注。全民篩查將帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，同時將增加母親的健康焦慮和胎兒監(jiān)視，即使明確排除GDM，初次剖宮產(chǎn)率也將增加。

目前的臨床證據(jù)仍不足以支持任何形式的篩查策略，而且目前的數(shù)據(jù)表明檢測輕度糖尿病具有重大意義，因此亟需相關(guān)研究加以明確。同時，目前缺乏有關(guān)GDM最佳診斷試驗的資料，隨機(jī)血糖、空腹血糖、75g和100gOGTT試驗均被普遍用于GDM的診斷。

若把輕度高血糖的情況并入GDM的診斷當(dāng)中，則亟需建立基于臨床證據(jù)的指南確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時應(yīng)完善最佳治療策略和血糖及糖化血紅蛋白控制目標(biāo)值。

產(chǎn)后隨訪

不僅應(yīng)對產(chǎn)前輕度GDM孕婦進(jìn)行診斷和可能的治療，在產(chǎn)后亦需對這些人群進(jìn)行隨訪。有研究明確指出曾經(jīng)診斷為GDM的女性未來再次妊娠發(fā)生GDM的幾率更高（復(fù)發(fā)率30%～84%），而GDM轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM的危險性及發(fā)展為肥胖和是否需要胰島素治療與先前OGTT的血糖值相關(guān)。相關(guān)研究必須量化將來發(fā)生T2DM的危險性，確定有輕度GDM病史的女性隨訪時的恰當(dāng)血糖值。

專家評論

血糖水平低于目前診斷界值時的高血糖癥與血糖正常的情況相比，前者亦可導(dǎo)致母親和胎兒妊娠結(jié)局的巨大差別，這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了目前有關(guān)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的修正以包含輕度情況、制定精準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和血糖監(jiān)測的恰當(dāng)方法的激烈爭論。由于高血糖癥產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局的連續(xù)性特點，重新制定診斷界值顯得困難重重。降低診斷界值毫無疑問將增加GDM（由于肥胖的流行率增加，該病的發(fā)病率亦呈上升趨勢）病例數(shù)。同時，目前的篩查方案亦缺乏有效性。

根據(jù)HAPO起源的IAPDSG標(biāo)準(zhǔn)，若降低診斷界值，那么被診斷為GDM的病例數(shù)將翻一番；17.8%的HAPO受試者將達(dá)到這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。這對健康服務(wù)的資源分配和費用將產(chǎn)生巨大影響，并將潛在地增加引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率，加重妊娠婦女因診斷糖尿病而產(chǎn)生的心理壓力。因此，必須確保這些額外的干預(yù)措施將直接改善母親和胎兒的妊娠結(jié)局。這些積極地干預(yù)措施不僅應(yīng)當(dāng)確保妊娠婦女及其后代直接獲益，還需避免使唯利是圖的商業(yè)公司利用這一新的“疾病”牟取私利。

5 年展望

未來5年開展對于回答本文中提出的關(guān)鍵性問題的研究至關(guān)重要。研究者將設(shè)計新的隨機(jī)對照試驗評估GDM（IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)）女性的治療效果，隨后確定減少HAPO中報道的不良妊娠結(jié)局更為有效的治療方案。隨機(jī)對照試驗對評估GDM全民篩查的優(yōu)缺點亦十分重要，并應(yīng)包括患者對不同篩查方案的意愿和篩查費用問題。

降低GDM的診斷界值，同時隨著肥胖流行率增加，GDM的發(fā)病率將急劇增加，將給第三方健康中心和相關(guān)專家（內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病護(hù)士及教育師）以巨大壓力。在這一背景下，初級健康護(hù)理提供人員需就這些情況接受培訓(xùn)。最后，必須評估由這些人員負(fù)責(zé)輕度GDM患者在重要母親和圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局的改善效果上是否優(yōu)于由更為專業(yè)的人員去負(fù)責(zé)。