老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中基礎(chǔ)胰島素的選擇及安全性比較

彭云波

由于低血糖對于老年糖尿病患者的心腦血管危害比降低血糖得到的益處大得多，因此老年糖尿病患者治療的第一原則應(yīng)該是減少低血糖的發(fā)生[1]，其次才是穩(wěn)定地降血糖，在胰島素強(qiáng)化治療時尤其需要注意。每餐前皮下注射短效胰島素和睡前皮下注射中效胰島素是以前老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療常選用的方案[2]，現(xiàn)在甘精胰島素作為一種長效胰島素類似物，降血糖作用能夠持續(xù)24小時，而且沒有明顯峰值，非常適合老年糖尿病患者[3]，為了探討甘精胰島素在老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中的安全性和有效性，本研究對49例老年糖尿病患者分別采用甘精胰島素加門冬胰島素和NPH加門冬胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療2周,密切觀察各項相關(guān)指標(biāo)并比較兩種方案的療效和安全性。

一般資料

1.1 臨床資料

本研究中49例患者均為2型糖尿病患者，糖尿病史均超過一年且曾在本院住過院。男25例，女24例，年齡均在64～77歲之間，平均年齡（71.14±6.12）歲，體重指數(shù)（BMI）在20.0～29.0kg/m2之間。患者最近兩個月血糖控制較差，且糖化血紅蛋白均≥10.0%。本研究病例中排除因發(fā)生心梗、上消化道大出血、腦出血、腦血栓、各系統(tǒng)腫瘤、高熱和重癥感染等較重的全身性疾病而不能順利完成本研究的患者。入選的49例患者均接受兩周的胰島素強(qiáng)化治療, 無一例脫落。

1.2 方法

采取隨機(jī)、平行的對照研究。49例血糖控制較差的老年2型糖尿病患者隨機(jī)分為甘精胰島素組(甘精胰島素加門冬胰島素，31例)和NPH組(NPH加門冬胰島素，18例)。兩組患者分別于每晚21:00左右接受一次皮下注射甘精胰島素或NPH。劑量調(diào)整:開始時，兩組分別以甘精胰島素和NPH作為基礎(chǔ)胰島素，占全天胰島素的總量的50%左右，余下劑量使用門冬胰島素，按1:1:1的比例三餐前皮下注射。根據(jù)患者的血糖情況，NPH組在必要時早餐前加用一次，每兩到三天調(diào)整一次餐前和基礎(chǔ)胰島素的用量。其中長效的甘精胰島素的規(guī)格為300IU/瓶，由賽諾菲安萬特公司生產(chǎn)；門冬胰島素（諾和銳）和NPH（諾和靈N）的規(guī)格為300IU/瓶，由諾和諾德公司生產(chǎn)。分別于三餐前后兩小時和睡前用血糖儀進(jìn)行每天7次指尖血糖監(jiān)測。入院前檢查患者糖化血紅蛋白（HbA1c），治療前后檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血脂、空腹血糖（FPG），糖化血清蛋白（GSP）等各項指標(biāo)作為療效和安全性的評價指標(biāo)。強(qiáng)化治療兩周，記錄期間發(fā)生的不良反應(yīng)。若患者出現(xiàn)全身危重疾病或者胰島素全天總量大于或等于1IU/kg wt即退出本研究，血糖≤4.0mmol/L定義為低血糖，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后兩小時血糖≤11.1mmol/L[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，用χ±s表示正態(tài)分布的變量，用配對t檢驗比較治療前后組內(nèi)差異，用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。

結(jié)果

2.1 治療前患者的基本情況比較

入院前兩組患者的性別、年齡、病程、BMI、FPG、HbA1c和GSP均具有可比性，其它系統(tǒng)功能均正常，具體見表1。

2.2 強(qiáng)化治療兩周后兩組療效相關(guān)指標(biāo)的比較

具體見表2

2.3 兩組患者的安全性比較

患者的常規(guī)檢查與治療前無明顯變化，甘精組出現(xiàn)低血糖癥狀1例（1/31），NPH組為4例（4/18），甘精組明顯低于NPH組（P＜0.01）。

討論

老年人的機(jī)體代謝較緩慢，可能出現(xiàn)睡前和凌晨的空腹血糖不高，但三餐后和午餐及晚餐前血糖較高，這種情況主要是由于胰島β細(xì)胞功能衰竭引起的[5]，可以給予胰島素替代治療。但是低血糖對老年人的危害卻是相當(dāng)嚴(yán)重的，當(dāng)血糖≤3.8mmol/L時，機(jī)體會抑制胰島素的分泌而增加腎上腺素的分泌[6-7]，有可能會引起心腦血管的痙攣，嚴(yán)重時會導(dǎo)致心絞痛和腦血栓甚至是昏迷及死亡，而老年患者由于常有神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，機(jī)體不能迅速以自我反饋調(diào)節(jié)血糖，可能會導(dǎo)致低血糖的持續(xù)發(fā)生而出現(xiàn)不良后果，因此在控制老年2型糖尿病患者的血糖時，可以把目標(biāo)適當(dāng)放寬以減少低血糖的發(fā)生，同時對患者進(jìn)行密切監(jiān)測[8]。

表1 兩組患者基線時一般臨床情況比較(χ±s)

表2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)的比較(χ±s)

甘精胰島素是一種長效胰島素類似物，它具有無峰值，24小時穩(wěn)定降血糖，較少發(fā)生低血糖的特點[9]，而NPH每次高峰期為4至6個小時，有效時間在12個小時左右，在夜間容易出現(xiàn)低血糖，而晚餐前的高血糖卻較難控制，若再加用一次又會導(dǎo)致全天血糖的較大波動[10]。本組研究資料表明，甘精組發(fā)生低血糖的概率明顯低于NPH組，提示甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素安全性較好；空腹和晚餐前血糖明顯低于NPH組，GSP和達(dá)標(biāo)時間均明顯小于NPH組，基礎(chǔ)胰島素的用量卻明顯小于NPH組，提示甘精胰島素的療效值得肯定。另外NPH組血糖波動較甘精組更大，提示甘精胰島素控制血糖更穩(wěn)定。

因此，選用甘精胰島素作為老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中的基礎(chǔ)胰島素，具有注射次數(shù)少，所需劑量少，發(fā)生低血糖的風(fēng)險低，血糖波動小等優(yōu)勢，比中效胰島素更適合老年糖尿病患者。

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