探討治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法

陳中建

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南南陽 473058

重癥急性胰腺炎在臨床上的表現(xiàn)非常的兇險，大約1/4的急性胰腺炎患者表現(xiàn)出來的就是重癥急性胰腺炎，迄今為止還沒有特別有效的治療方法，而在臨床治療的過程當(dāng)中，對于治療時機(jī)治療方法的選擇也沒有達(dá)成共識[1]。重癥急性胰腺炎變化的速度很快而且變化的程度復(fù)雜，當(dāng)中還伴有很多的并發(fā)癥狀，當(dāng)中的死亡率一度高達(dá)40%，在目前的臨床治療當(dāng)中還是一件非常棘手的問題。伴隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展，我們對于重癥急性胰腺炎的認(rèn)識也有了更加深刻的了解和體會，只要把握好重癥急性胰腺炎在治療過程當(dāng)中的每一個細(xì)小環(huán)節(jié)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行個性化的治療操作，選擇好的治療辦法在好的治療時機(jī)當(dāng)中操作，能夠明顯的將治療的成功率提升[2]。在本文當(dāng)中就是將我院2010—2013年收治的87例重癥急性胰腺炎患者在治療的過程當(dāng)中手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法的選擇進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年1月—2013年1月總共收治了87例重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)中男性病患55例，女性病患32例，年齡區(qū)間在21～87歲之間，平均年齡是54.6歲。從病情出現(xiàn)到進(jìn)入醫(yī)院的時間在3～36 h之間。在這87例患者當(dāng)中，非膽源性的患者35例，膽源性的病患為52例，27例患者使用的手術(shù)治療的辦法，當(dāng)中緊急手術(shù)18例，延期手術(shù)9例。

1.2 方法

1.2.1 基本的治療方法 進(jìn)食和進(jìn)水要禁止，并且進(jìn)行腸胃的減壓工作，補(bǔ)充蛋白質(zhì)以及血漿等等膠狀的物質(zhì)，持續(xù)保持病人體內(nèi)的酸堿度和水電解之間的平衡、解痙、一直注射靜脈胰島素控制體內(nèi)的血糖度、在靜脈當(dāng)中使用廣普抗生素進(jìn)行治療工作，由腸外的營養(yǎng)支撐變換到腸內(nèi)的營養(yǎng)支撐。內(nèi)環(huán)境有起伏波動的患者需要持續(xù)進(jìn)行腎臟的替代操作，然后再開展最基本的對癥治療；如果患者有合并急性呼吸窘迫綜合癥的癥狀的話，不但要執(zhí)行以上的基礎(chǔ)性治療，還要添加呼吸機(jī)進(jìn)行輔助性的呼吸治療工作；在治療的過程當(dāng)中，病患出現(xiàn)病情癥狀加重的情況，要執(zhí)行抗感染加重和進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)72 h，如果病情還是沒有好轉(zhuǎn)的話，就要進(jìn)行開腹手術(shù)了。在進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的過程當(dāng)中，要對患者進(jìn)行全方面的監(jiān)測，觀察病患各方面的生命特征變化，并且記錄下來，根據(jù)變化隨時的調(diào)整治療的方法。當(dāng)中包括了機(jī)械通氣，不斷的進(jìn)行血液的凈化操作和過濾，在輸液泵當(dāng)中把握整個藥品的使用和通過腹腔置管的灌洗和引流操作等等。

1.2.2 手術(shù)時機(jī)的選擇 在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的過程當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)病患有腹腔感染、膽源性胰腺炎并膽道梗阻、消化道大出血和巨大胰腺假性囊腫等等并發(fā)癥狀的時候，就要進(jìn)行手術(shù)操作了。

1.2.3 手術(shù)治療方法的選擇 一般在臨床的治療過程當(dāng)中，有三種使用的最頻繁的方法：①引流術(shù)：手術(shù)的早前階段是為了能夠?qū)Ⅲw內(nèi)一些有毒物質(zhì)排出體外，通過減壓的方式進(jìn)行引流操作，減少人體對于毒素的吸收；手術(shù)的后期是為了把胰腺排出體外，并且將胰腺附近已經(jīng)壞死的組織一并排出。②壞死組織清除術(shù)：通過對胰腺的病變情況進(jìn)行分析，將胰腺附近壞死的組織排出體外。③規(guī)則性切除術(shù)：當(dāng)中包含了切除左半邊的胰腺、胰次整體切除和全胰切除的辦法，進(jìn)行手術(shù)的時候要掌握好度，如果強(qiáng)制性的進(jìn)行分離操作不但不會緩解病癥，還會導(dǎo)致出血的加重和其他的損傷情況一并出現(xiàn)。

2 結(jié)果

在這次的治療過程當(dāng)中，非手術(shù)治療的患者40例，手術(shù)治療的患者47例，其中非手術(shù)治療組的死亡率是3.33%，手術(shù)組的死亡率是11.1%。在手術(shù)結(jié)束之后，有8例患者出現(xiàn)肺部的并發(fā)感染、5例出現(xiàn)胃腸痿的現(xiàn)象，還有3例患者是胰腺周圍膿腫殘余，胰痿、粘性腸梗阻和切口感染的并發(fā)癥患者各自4例，另外消化道出血和切口裂口各2例，死亡的主要原因是因為急性的暴發(fā)性胰腺炎、胰腺壞死繼發(fā)感染并發(fā)感染性休克和多種器官功能出現(xiàn)衰竭的情況。詳見表1。

表1 休克、感染、胰壞死程度和器官多功能衰竭與手術(shù)死亡率之間的關(guān)系表

3 討論

重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)非常的嚴(yán)重，而且在發(fā)病的同時還有很多的并發(fā)癥一同出現(xiàn)，出現(xiàn)最多的就是急腹癥，在進(jìn)行診斷和治療的過程當(dāng)中，需要里外結(jié)合，并且根據(jù)不同患者的不同表現(xiàn)制定不同的治療方案[3]?，F(xiàn)如今，把有沒有感染當(dāng)成是外科治療手術(shù)當(dāng)中的指征，能夠?qū)⒅委煹挠行侍嵘?0%，甚至更高。

在進(jìn)行重癥急性胰腺炎治療的過程當(dāng)中，一般由兩種臨床選擇，分別是手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但是相對于一個實際患病的患者，在病情程度的某一個階段肯定只有一種最合適的治療辦法[4]。在治療重癥急性胰腺炎非手術(shù)的治療情況之下，有些醫(yī)生偏愛于非手術(shù)治療，這樣子就會造成有些需要手術(shù)治療的患者沒能抓住最佳的治療時機(jī)而失去痊愈的機(jī)會。在長期的觀察研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，治療重癥急性胰腺炎的工作當(dāng)中，需要根據(jù)患者自身患病的情況制定相應(yīng)的治療方案，讓重癥急性胰腺炎的治療變成手術(shù)治療和非手術(shù)治療相結(jié)合的治療形式，不可以本本主義，認(rèn)為某一種方法是最好的，而忽略了另外一種方法在臨床治療過程當(dāng)中的具體應(yīng)用[5]。

一旦出現(xiàn)以下情況就要立刻進(jìn)行手術(shù)，這樣才不會錯過最佳的治療時機(jī)：①出現(xiàn)膽源性胰腺炎并且膽道出現(xiàn)梗阻或者是有化膿性的膽管炎出現(xiàn)的時候，需要盡快的進(jìn)行引流手術(shù)；②重癥急性胰腺炎發(fā)病的時候，并發(fā)出現(xiàn)腹腔感染也要立刻進(jìn)行引流手術(shù)；③出現(xiàn)彌漫型的腹膜炎、腹腔當(dāng)中出血以及胰腺膿腫等非常嚴(yán)重的并發(fā)癥的時候，需要立刻進(jìn)行手術(shù)；④不能夠確定是重癥急性胰腺炎，也不能夠確定是外臟器破裂穿孔的情況下需要盡快的進(jìn)行手術(shù)，確定病因。但是如果病患是非膽源性重癥急性胰腺炎將要壞死的組織，相繼出現(xiàn)感染或者是由膿腫的出現(xiàn)或者是有假性的囊腫并發(fā)癥的時候再進(jìn)行手術(shù)治療的工作[6]。

[1] 喬智，肖禮榮，宋海瑚，等.重癥急性胰腺炎外科手術(shù)時機(jī)及方式探討[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，4（6）:4-5.

[2] 于柏龍，袁權(quán)利，劉建輝，等.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時機(jī)及手術(shù)治療原則的探討[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，7（9）:36-37.

[3] 蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療:手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013（3）:46-47.

[4] 楊成義，田生華，馬宗海.手術(shù)治療重癥急性胰腺炎13例[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，12（3）:24-25.

[5] 江國英，林仁芳，彭建昆.重癥急性胰腺炎手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的探討[J].醫(yī)學(xué)教育，2010，12（26）:34-35.

[6] 司馬小.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時機(jī)探討[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2013，16（14）：29-30.