負(fù)壓封閉引流治療多重耐藥菌感染創(chuàng)面的療效觀察

謝朝云 閆 飛 文 穎 熊永發(fā)

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州都勻 558000

多重耐藥菌，主要指對(duì)臨床使用的三類或以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)感染不易控制、抗菌藥物治療療效差、管理不好易造醫(yī)院內(nèi)交叉感染[1]、抗菌藥物使用不當(dāng)易造泛耐藥菌的產(chǎn)生等特點(diǎn),已成為世界范圍的威脅[2]，因此多重耐藥菌感染創(chuàng)面是外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題；近年來(lái)我們應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)綜合治療多重耐藥菌感染創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2011年6月—2013年3月住院病例，據(jù)臨床癥狀、體征、病原學(xué)培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)診斷均符合多重耐藥菌感染創(chuàng)面。診斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面檢出細(xì)菌按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào)的多重耐藥菌診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的感染創(chuàng)面患者；入選標(biāo)準(zhǔn)：①16歲≤年齡≤70歲，男女不限,住院患者；②符合多重耐藥菌感染創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效，或資料不全，影響療效判斷者；②營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷性疾病和使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等患者；③嚴(yán)重肝、腎、心臟、造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤對(duì)VSD材料過(guò)敏或?qū)ζ渲谐煞诌^(guò)敏者。本次研究共觀察病例40例，男36例，女4例；年齡16～70歲，病程為1個(gè)月～5年，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，其中（試驗(yàn)組/對(duì)照組）實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)如下：產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌（10/11）例，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）（3/2）例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（2/2）例，多重耐藥屎腸球菌（1/2）例，多重耐藥糞腸球菌（1/1）例，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌（1/1）例，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯氏菌（1/1）例，多重耐藥奇異變性桿菌（1/0）例。創(chuàng)面感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照1995年首屆DM會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級(jí)：局部皮膚水皰、淺表潰瘍及糜爛；Ⅱ級(jí)：潰瘍深達(dá)肌肉、韌帶、肌腱；Ⅲ級(jí)：感染形成竇道及膿腫深達(dá)骨質(zhì)。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、創(chuàng)面分級(jí)及病程方面比較見(jiàn)表1，兩組病原學(xué)構(gòu)成比見(jiàn)表2，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 材料

由4部分組成；①維斯第(VSD)材料（汕頭市泓志生物科技有限公司生產(chǎn)）：聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料。②三通接頭，在各引流管之間，起到連接作用。③半透性粘貼薄膜：是具有單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯酸。④負(fù)壓引流裝置：電動(dòng)負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，維持負(fù)壓為50～60kPa。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)消毒后，清除壞死組織及炎性滲出物，生理鹽水清潔創(chuàng)面，凡士林紗條創(chuàng)口內(nèi)引流，無(wú)菌敷料包扎，分泌物多時(shí)，每日換藥2次，4～7 d后，改為每日或隔日1次；觀察組常規(guī)消毒后，清除壞死組織及炎性滲出物，生理鹽水清潔創(chuàng)面，將威克傷材料按創(chuàng)面的大小或稍小于創(chuàng)面覆蓋于創(chuàng)面上，在距創(chuàng)面緣3 cm處戳1個(gè)小孔，將威克傷材料上的引流管從小孔引出；再將威克傷材料與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，最后用生物透性薄膜粘貼密閉整個(gè)創(chuàng)面，薄膜邊緣距創(chuàng)面邊緣3～4 cm，使整個(gè)創(chuàng)面呈密閉狀態(tài)。術(shù)后引流管接負(fù)壓裝置，予以持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓為50～60kPa。創(chuàng)面清潔、血供豐富、新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好后拆除威克傷；兩組治療7 d為1個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程。如局部感染嚴(yán)重伴有全身中毒癥狀,則在局部換藥時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn),靜脈使用敏感抗菌藥物。觀察兩組患者創(chuàng)面愈合情況及時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間 從治療第1天到統(tǒng)計(jì)感染創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。

1.4.2 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈：感染創(chuàng)面完全痊愈；顯效：感染創(chuàng)面的愈合面積＞80%；有效：感染創(chuàng)面的愈合面積＞40%；無(wú)效：感染創(chuàng)面的愈合面積＜40%。痊愈、顯效及有效之和計(jì)算總有效率。

1.4.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度 根據(jù)WHO提出的約定日劑量和《新編藥物學(xué)》(第16版)推薦的成人平均日劑量確定DDD，計(jì)算抗菌藥物的使用頻率(DDDs)。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄兩組治療過(guò)程出現(xiàn)的與治療有關(guān)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)計(jì)數(shù)資料運(yùn)用Ridit分析、計(jì)數(shù)資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

兩組的愈合時(shí)間用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組20例，其中治愈11例，顯效7例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效0例；對(duì)照組20例，其中治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效5例。兩組為等級(jí)資料，用Ridit分析的置信區(qū)間重疊法進(jìn)行比較，觀察組的R值為0.32，觀察組的置信區(qū)間為（0.19，0.45）；對(duì)照組的R值為0.68，對(duì)照組的置信區(qū)間為（0.55，0.81）；兩組置信區(qū)間95%無(wú)重疊，故α＝0.05水準(zhǔn)上差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組療效等級(jí)由“好”到“差”順序排列，R觀察組＜R對(duì)照組，故觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組即多重耐藥菌感染創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療療效好于傳統(tǒng)換藥治療方法。

2.3 兩組使用抗菌藥物的例數(shù)、天數(shù)及DDDs值的比較

觀察組20例，使用抗菌藥物5例，共使用天數(shù)15 d，使用頻率(DDDs)33；對(duì)照組20例，使用抗菌藥物11例，共使用天數(shù)57 d，使用頻率(DDDs)59；兩組對(duì)比對(duì)照組抗菌藥物的使用例數(shù)、使用天數(shù)及頻率(DDDs)均大于觀察組。

2.4 不良反應(yīng)

兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯與治療材料及治療藥物相關(guān)的全身與局部反良反應(yīng)；對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)兩例為同源性多重耐藥大腸埃希氏菌感染，可能為院內(nèi)交叉感染。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，感染創(chuàng)面多重耐藥菌檢出率不斷增加，給治療帶來(lái)困難。負(fù)壓封閉引流(VSD)是治療急慢性感染創(chuàng)面的有效方法和技術(shù)，是處理這些復(fù)雜創(chuàng)傷的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療效果、愈合時(shí)間及抗菌藥物使用例數(shù)、天數(shù)和頻率(DDDs)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。說(shuō)明用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療多重耐藥菌感染創(chuàng)面其治療效果好于傳統(tǒng)換藥治療，且愈合時(shí)間短，減少抗菌藥物的使用量和時(shí)間，從而減少泛耐藥菌的產(chǎn)生；此外觀察組未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)交叉感染菌株，而對(duì)照組發(fā)現(xiàn)兩株同源性感染菌株，說(shuō)明存在院內(nèi)交叉感染。

傳統(tǒng)的換藥方法是通過(guò)換藥對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流，以便能排出創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及分泌物。然而這些治療方法效果不佳，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)引流管的堵塞、引流不徹底、感染加重等情況。VSD使治療創(chuàng)面形成一個(gè)相對(duì)清潔干燥的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管擴(kuò)張、增生，加速水腫消退，加速肉芽的生長(zhǎng)促使創(chuàng)面愈合。良好的引流可以使感染創(chuàng)面的微生物及感染性物質(zhì)及時(shí)排出，從而減少多重耐藥菌的繁殖及擴(kuò)散。同時(shí)由于局部血液循環(huán)加強(qiáng)提高了局部抗感染的能力，從而快速的控制創(chuàng)面多重耐藥菌的感染[6]。能將引流從點(diǎn)到面，是一種高負(fù)壓下的高效引流裝置，且能加快感染傷口愈合，對(duì)傷口積液進(jìn)行有效的預(yù)防處理[7]。還能縮短住院時(shí)間，加速創(chuàng)傷愈合[8]。VSD為一個(gè)封閉的系統(tǒng),生物膜透氧透濕,防水,隔離了與外界的交叉感染,降低了醫(yī)院內(nèi)交叉感染幾率[9]。能增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力以減少細(xì)菌的產(chǎn)生及數(shù)量，幫助傷口快速愈合，調(diào)節(jié)局部組織的pH值，達(dá)到控制感染的作用[10]。VSD能去除壞死組織和膿液，使病變區(qū)始終保持潔凈，不利于細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散，降低致病菌毒力,增加病變區(qū)的抵抗力，利于創(chuàng)面的修復(fù)。VSD使用于多重耐藥菌感染創(chuàng)面的治療，具有使感染盡快控制，減少抗菌藥物的使用，降低泛耐藥菌的產(chǎn)生的作用。

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