可逆性后部腦病綜合征患者血清乳酸脫氫酶與MRI表現(xiàn)的關(guān)系

高 波 呂 翠 劉奉立 梁 輝 高 偉

可逆性后部腦病綜合征患者血清乳酸脫氫酶與MRI表現(xiàn)的關(guān)系

高 波1呂 翠2劉奉立1梁 輝2高 偉1

目的 探討可逆性后部腦病綜合征（PRES）患者血清乳酸脫氫酶（LDH）與MRI表現(xiàn)（腦水腫程度、類型）的關(guān)系。資料與方法 納入有典型臨床癥狀和MRI表現(xiàn)的35例PRES患者，由2位神經(jīng)放射醫(yī)師評(píng)價(jià)腦水腫程度，綜合分析液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）像、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI)和表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖，判斷水腫類型，分析腦水腫程度及類型與LDH水平的相關(guān)性。結(jié)果 子癇患者LDH水平（[536.9±252.4）IU/L]顯著高于非子癇患者[340.7±117.4）IU/L（]P＜0.05）。有腦深部結(jié)構(gòu)累及的患者LDH水平[（492.4±215.9）IU/L]顯著高于無(wú)腦深部結(jié)構(gòu)累及的患者（[355.7±205.8）IU/L）]（P＜0.05）。有、無(wú)細(xì)胞毒性水腫患者之間血清LDH水平[（522.0±241.5）IU/L、（388.0±191.2）IU/L]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LDH水平與腦水腫分布評(píng)分呈中度正相關(guān)（r=0.65, P＜0.01）。結(jié)論 腦水腫程度可能反映患者炎癥的嚴(yán)重程度，血清LDH水平可作為PRES患者腦水腫程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

后部白質(zhì)腦病綜合征；L-乳酸脫氫酶；腦水腫；磁共振成像

可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES）是與高血壓、腎病、妊高癥和應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)的一組獨(dú)特的臨床影像學(xué)綜合征[1,2]。MRI表現(xiàn)為以累及雙側(cè)頂枕葉為主的皮層及皮層下白質(zhì)內(nèi)血管源性水腫。PRES的發(fā)病機(jī)制尚不明確[3]。腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力短暫?jiǎn)适?dǎo)致過(guò)度灌注是當(dāng)前多數(shù)學(xué)者支持的一種學(xué)說(shuō)，腦血管痙攣引起的缺血也有證據(jù)支持，另一種假說(shuō)——血管內(nèi)皮損傷引起血-腦屏障（BBB）破壞學(xué)說(shuō)也受到一些學(xué)者的推崇[4,5]。血清乳酸脫氫酶（LDH）水平可作為反映內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的指標(biāo)[6]，其是否能反映PRES患者的腦水腫程度及類型國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討PRES患者的血生化指標(biāo)與其臨床、病因及影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系，進(jìn)一步研究PRES可能的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007-07～2010-12煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院收治35例PRES患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有PRES的典型癥狀和體征，如頭痛、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作或視力改變的急性臨床表現(xiàn)；②有PRES的典型影像學(xué)表現(xiàn)，如不同分布和不同分布程度的血管源性水腫可以合并或不合并擴(kuò)散受限或出血表現(xiàn)，水腫不典型分布或合并征象對(duì)PRES的診斷無(wú)影響，殘留病灶的后續(xù)出現(xiàn)也不影響此診斷；③有已知的PRES致病危險(xiǎn)因素，如子癇、急性或突發(fā)高血壓、自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑、癌癥化療等。所有患者均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的臨床、影像學(xué)或病理學(xué)改變。35例患者中，男10例，女25例；年齡11～58歲，平均（31.9±10.8）歲；按病因分為子癇組18例，非子癇組17例。測(cè)量患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HD 1.5T或Excite 3.0T MRI系統(tǒng)，常規(guī)行橫斷面T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查，部分患者加做矢狀面和（或）冠狀面T2WI掃描。T1WI：TR 400～600 ms，TE最小，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2次；T2WI：TR 2500～3000 ms，TE 84～102 ms，NEX 2次；FLAIR序列：TR 9000～10 000 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間為2200 ms，TE 149 ms，NEX 1次。DWI采用平面回波成像（SE-EPI）序列：TR 10 000 ms，TE最小，NEX 1次，矩陣128×128。所有序列層厚、層間距分別為5 mm、1.0 mm，視野（FOV）24 cm×24 cm。在工作站上采用Functool軟件后處理獲得感興趣區(qū)的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖。

1.3 圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射醫(yī)師共同評(píng)價(jià)水腫的性質(zhì)和程度。腦水腫性質(zhì)的判斷根據(jù)FLAIR、DWI及ADC值是否下降分為血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，對(duì)于“假正?；眳^(qū)域則根據(jù)復(fù)查圖像綜合判斷。將水腫累及的腦內(nèi)部位范圍按解剖分為10個(gè)區(qū)域：大腦半球額、顳、頂、枕葉及小腦，腦干、基底節(jié)、胼胝體、深部白質(zhì)（如外囊、內(nèi)囊、放射冠）和室旁白質(zhì)，腦干、基底節(jié)、胼胝體、深部白質(zhì)和室旁白質(zhì)中任何1個(gè)區(qū)域累及即認(rèn)為累及腦深部結(jié)構(gòu)（DS）。每一區(qū)域異常信號(hào)范圍分為0～3級(jí)[8]：0級(jí)，正常；1級(jí)，僅輕微可見(jiàn)少許異常信號(hào)；2級(jí)，明顯可見(jiàn)大片融合性高信號(hào)；3級(jí)，完全累及該區(qū)域（圖1）。所有部位腦水腫分級(jí)的最高分級(jí)之和即為該患者的腦水腫評(píng)分（score of brain edema, SBE）。

圖1 腦水腫程度分級(jí)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者住院1～3 d之內(nèi)采集靜脈血，樣本凝固后，以4000 r/min離心10 min，－80℃保存。應(yīng)用Beckman Coulter UniCel DxC 800 Synchron系統(tǒng)分析乳酸脫氫酶（LDH）、代謝物（肌酐、尿素氮、尿酸）水平，通過(guò)凝膠電泳法分離獲得白蛋白水平。37℃下LDH水平對(duì)應(yīng)于340 nm處的光譜強(qiáng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk（SW）檢驗(yàn)，不同組間血壓、LDH水平及SBE比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與SBE的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病因患者臨床特征比較 35例患者中，30例（85.7%）血清LDH水平增加（＞226 IU/L），平均（612.53±577.13）IU/L。子癇和非子癇患者SBE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－1.68, P＞0.05），但LDH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.28, P＜0.05）；年齡、血壓和DS累及數(shù)在子癇和非子癇患者中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同累及部位患者臨床特征比較 有DS累及

與無(wú)DS累及患者的LDH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.10, P＜0.05），SBE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－3.11, P＜0.01）（圖2）；年齡、性別及血壓兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 不同病因患者的臨床特征比較

表2 不同累及部位患者的臨床特征比較

圖2

圖3

2.3 不同水腫類型患者臨床特征比較 有細(xì)胞毒性水腫與無(wú)細(xì)胞毒性水腫患者血清LDH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－1.82, P＞0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.86, P＜0.01）（圖3）；有細(xì)胞毒性水腫與無(wú)細(xì)胞毒性水腫患者年齡、性別和血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與MRI表現(xiàn)的相關(guān)性 血清LDH水平與SBE呈中度正相關(guān)（r=0.65, P＜0.01）（圖4）；血清肌酸激酶、尿素氮、肌酐及白蛋白水平與SBE均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。

表3 不同類型水腫患者臨床特征比較

圖4 血清LDH水平與SBE的相關(guān)性

3 討論

乳酸脫氫酶是生物體內(nèi)重要的氧化還原酶之一，在生物體內(nèi)的氧化還原、解毒以及某些生理活動(dòng)中起著很重要的作用。正常人血清中含有少量LDH，當(dāng)細(xì)胞受損時(shí)能釋放出來(lái)。LDH與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)妊娠期高血壓疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[9]。

目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)PRES腦水腫程度與血清LDH水平關(guān)系的報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清LDH水平與SBE呈中度正相關(guān)（r=0.65, P＜0.01），血清LDH本身可以反映PRES患者腦水腫的程度。血清LDH主要存在于星形細(xì)胞的神經(jīng)元內(nèi)，缺氧可以誘導(dǎo)組織形態(tài)改變，使血清LDH含量增加[9]。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可出現(xiàn)血小板減少、裂細(xì)胞及LDH水平上升，內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷可能會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙，由于血小板聚集、炎癥因子表達(dá)，使血管通透性增加或血管收縮。本研究表明，血清LDH水平越高，腦水腫程度越重，也支持這一假說(shuō)。此外，有腦深部結(jié)構(gòu)累及患者血清LDH水平明顯高于未累及者，提示深部結(jié)構(gòu)的累及多見(jiàn)于病情較嚴(yán)重者，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。因此，腦水腫程度可能反映了患者炎癥的嚴(yán)重程度，血清LDH水平可作為PRES患者腦水腫程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

子癇引起PRES的發(fā)病機(jī)制尚不明確[2,11]。本研究結(jié)果表明，子癇患者血清LDH水平明顯高于非子癇患者，提示不同病因所致的PRES可能具有不同的潛在機(jī)制。子癇所致PRES主要在于妊娠相關(guān)因素所致血管內(nèi)皮損傷或功能障礙，一方面導(dǎo)致血管反應(yīng)性改變，容易促成機(jī)體血壓升高，另一方面破壞了血管的完整性，使得體液更易滲漏，從而導(dǎo)致腦水腫。Schwartz等[12]研究顯示，有腦水腫的子癇-子癇前期患者血清LDH水平[（339±65）U/L]明顯高于MRI表現(xiàn)正常者[（258±65）U/L]，提示內(nèi)皮細(xì)胞損傷的微血管溶血很可能參與了腦水腫的發(fā)生；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)最終出現(xiàn)腦水腫的患者LDH升高之前幾天，患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，而此時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查正常、血壓僅輕度升高，因此內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可能是子癇前期的致病因素，而不只是其結(jié)果[12]。子癇患者血清LDH水平檢測(cè)能更可靠地預(yù)測(cè)患者腦水腫的嚴(yán)重程度，從而對(duì)預(yù)后作出客觀評(píng)價(jià)，尤其是在發(fā)病之前亞臨床階段的檢測(cè)可能更有價(jià)值。

自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)高血壓超過(guò)正常腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的上限時(shí)，收縮的小動(dòng)脈被動(dòng)擴(kuò)張導(dǎo)致腦過(guò)度灌注，血管的通透性增加，血管內(nèi)血漿和紅細(xì)胞外漏，引起血管源性腦水腫[3,4,13]。本研究結(jié)果顯示，PRES患者血壓（包括SBP、DBP及MAP）與腦水腫類型、分布及病因均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），提示血壓并不是腦水腫發(fā)生的關(guān)鍵因素或必備條件[14]，因此，高血壓在PRES發(fā)病中的作用尚需進(jìn)一步研究。此外，本組高達(dá)40%的患者發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，單獨(dú)用自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)難以解釋。有、無(wú)細(xì)胞毒性水腫患者間血清LDH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組SBE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示腦水腫程度對(duì)細(xì)胞毒性水腫的產(chǎn)生具有重要影響，可能由于大面積血管源性水腫壓迫或推移其內(nèi)或周圍的血管，這種占位效應(yīng)導(dǎo)致局部低灌注、腦血流量下降及組織壓升高、血管收縮，從而導(dǎo)致缺血或細(xì)胞毒性水腫的發(fā)生。

本研究的局限性在于：①由于紅細(xì)胞形態(tài)未作為日常臨床工作中的常規(guī)血細(xì)胞檢查項(xiàng)目，而且未記錄患者的血清尿酸值，僅以LDH水平作為內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的指標(biāo)；②由于本研究為回顧性分析，未能獲得患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征之前的血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為對(duì)照。因此，擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)關(guān)系的研究為將來(lái)的研究方向，開(kāi)展血管成像、灌注成像及血-腦屏障的研究對(duì)進(jìn)一步明確上述問(wèn)題將具有重要價(jià)值。

總之，血清LDH水平可作為PRES患者腦水腫程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)，腦水腫程度可能反映了患者炎癥的嚴(yán)重程度。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Correlation Between Serum Lactate Dehydrogenase and MRI Features in Patients with Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

GAO Bo LV Cui LIU Fengli LIANG Hui GAO Wei

Purpose To determine the relationship between MRI features (degree and type of edema) of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) and level of serum lactate dehydrogenase (LDH).Material and Methods Thirty-five patients with typical clinical symptoms and characteristic MRI findings of PRES were included in this study. The extent and distribution of brain edema were graded by two observers blinded to patients' clinical information. The level of serum LDH was correlated with the degree and type of edema determined on FLAIR, DWI and ADC map.Results There were statistical significances of serum LDH level between eclamptic and non-eclamptic patients [(536.9±252.4) IU/L vs. (340.7±117.4) IU/L, P＜0.05], and between patients with and without deep structures involved [(492.4±215.9) IU/L vs. (355.7±205.8) IU/L, P＜0.05]. Serum LDH level of patients with cytotoxic or vasogenic edema showed no statistical difference [(522.0±241.5) IU/L vs. (388.0±191.2) IU/L, P＞0.05]. The level of serum LDH was significantly correlated with brain edema (r=0.65, P＜0.01).Conclusion Increased serum LDH level, which plays an essential role in endothelial injury, may be a potential risk factor for the development of edema in PRES.

Posterior leukoencephalopathy syndrome; L-lactate dehydrogenase; Brain edema; Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.01.002

1. 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院影像科 山東煙臺(tái)264000

2. 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東煙臺(tái)264001

高 波

Department of Radiology, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai 264000, China

Address Correspondence to: GAO Bo E-mail: gygb2004@yahoo.com.cn

煙臺(tái)市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2008142-4）。

R742；R445.2

2012-06-03

修回日期：2012-12-10

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第1期：5-9

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(1): 5-9