醫(yī)源性Cushing’s綜合征的臨床診治與護(hù)理干預(yù)

陳琳娜　楊妍

【摘要】目的：分析27例濫用糖皮質(zhì)激素引起的醫(yī)源性Cushings綜合征的診斷、治療、護(hù)理。方法：對(duì)27例醫(yī)源性Gush-ings綜合征患者進(jìn)行劑量遞減法撤停糖皮質(zhì)激素，同時(shí)治療腎上腺皮質(zhì)功能不全及腎上腺危象，對(duì)比治療前后臨床癥狀，包括全身癥狀、向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、水腫，以及治療前后代謝指標(biāo)，包括血鉀、平均血糖、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平的變化。結(jié)果：（1）治療后全身癥狀、向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、水腫均較治療前改善（P<0.05）；（2）治療后血鉀、平均血糖、CHO、TG、LDL均較治療前降低（P<0.05）；治療后HDL較治療前升高（P<0.05）。結(jié)論：臨床工作需合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證，使其副作用和并發(fā)癥的發(fā)生降到最低水平。

【關(guān)鍵詞】糖皮質(zhì)激素；Cushings綜合征；醫(yī)源性

【中圖分類號(hào)】R586.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2013）10-0109-02

腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GC）在臨床上的應(yīng)用非常廣泛。合理應(yīng)用GC，在一些疾病，特別是以變態(tài)反應(yīng)或炎癥為特點(diǎn)的疾病治療中有獨(dú)特的功效。但如果濫用或應(yīng)用不當(dāng)，則利少弊多，甚至帶來危及生命的嚴(yán)重后果。因此，正確選擇適應(yīng)癥，合理運(yùn)用GC，減少其副作用。并發(fā)癥及必要的護(hù)理干預(yù)是極為重要的?，F(xiàn)將我院2010年1月至2011年12月收治的27例因在外院使用GC不當(dāng)，引起的醫(yī)源性Cushings綜合征患者的診治情況、護(hù)理干預(yù)進(jìn)行回顧性分析。

1、資料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月我院共收治在外院不恰當(dāng)使用GC引起Cushings綜合征的患者27例，其中男17例，女10例；年齡34～65歲。

1.1.2 用藥情況 27例患者均有長(zhǎng)期服藥GC史，用藥時(shí)間半月至1年，其中9例患者未經(jīng)醫(yī)生而驟然停藥，18例患者因癥狀緩解而自行減量。用藥原因均為不明原因關(guān)節(jié)疼痛。單純用地塞米松者12例，開始用4.5～10mg/d，疼痛緩解后改為4.5～6.75mg/d，用藥時(shí)間為1月至1年。單用潑尼松者7例，開始用30～120mg/d，疼痛緩解后改為5—30mg/d，用藥時(shí)間為2月至1年?；旌嫌盟?例，開始用地塞米松10～30mg/d靜點(diǎn)，7天至半月后改為潑尼松10～45mg/d口服，用藥時(shí)間為1月至3月。另1例開始用氫化可的松100mg/d靜點(diǎn)，1周后改為潑尼松30mg/d口服2月。

1.1.3 臨床表現(xiàn) 本組27例患者中，出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋、痤瘡者27例（100%）；多毛10例（37.04%）；水腫12例（44.44%）；高血壓17例（62.92%）；低血鉀20例（74.71%）；腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)，如倦怠、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛等22例（81.48%）；腎上腺危象1例（3.70%）。27例患者均有不同程度的代謝紊亂，包括低血鉀、高血糖、血脂異常及高血壓。

1.2 方法 采用劑量遞減法進(jìn)行GC的撤停。以潑尼松為例，可每2—4周減少原維持量的10%；當(dāng)減至10mg/d后，每月減少1～1.25mg；當(dāng)減至生理量（5～7.5mg/d）后，每月減少0.75mg至停藥。對(duì)于存在腎上腺皮質(zhì)功能不全者，給予促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）25ug加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，8小時(shí)滴完，共7～10天。1例出現(xiàn)腎上腺危象者，給予氫化可的松100rag靜滴，每8小時(shí)一次，同時(shí)進(jìn)行其他對(duì)癥治療如補(bǔ)液、抗感染，待病情緩解后氫化可的松逐漸減量，每天遞減50～100mg，最后改為等量潑尼松口服（30mg/d），并逐漸減量停藥。

對(duì)比治療前與治療后，27例患者在主要癥狀（全身癥狀發(fā)生率、向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、水腫）以及代謝異常指標(biāo)（血鉀、平均血糖、膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，代謝異常指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，主要癥狀發(fā)生率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行 嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，首先，以靜滴給藥的患者，護(hù)士給藥前應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，保證藥物劑量的準(zhǔn)確性，藥物滴注過程中加強(qiáng)巡視，防止藥物外溢。以口服方式給藥的患者應(yīng)確保給藥劑量準(zhǔn)確的同時(shí)，看服藥到口，防止因漏服、服藥劑量不準(zhǔn)確引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。

1.4.2 用藥知識(shí)宣教 27例患者有長(zhǎng)期服藥GC史，用藥時(shí)間從半月至1年不等，且均出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋、痤瘡癥狀，以及多毛、水腫、高血壓、低血鉀倦怠、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、代謝紊亂等癥狀，給患者心理造成一些影響，根據(jù)患者用藥的時(shí)間采用有針對(duì)性與個(gè)性化相結(jié)合的知識(shí)宣教。

1.4.3 心理護(hù)理 通過與患者的溝通交流、特征觀察與分析，主動(dòng)掌握患者的心理情況，根據(jù)不同患者的心理問題。通過安慰與勸解、鼓勵(lì)與贊揚(yáng)、舉例與比較、調(diào)整環(huán)境等方法，進(jìn)行有針對(duì)性地心理護(hù)理及心理疏導(dǎo)。

2、結(jié)果

2.1 本組病例中，治療后全身癥狀、向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、水腫的發(fā)生率均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 本組病例中，治療后血鉀、平均血糖、CHO、TG、LDL均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后HDL較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3、討論

糖皮質(zhì)激素為維持生命所必需，對(duì)人體的生理作用是多方面的。超生理劑量的GC可引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和水、鹽、電解質(zhì)紊亂。外源性GC不僅抑制CRH、ACTH以及腎上腺自身激素的分泌，而且可引起垂體ACTH分泌細(xì)胞與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞形態(tài)變化和萎縮。外源性GC引起的Cushings綜合征與內(nèi)源性GC過多引起的Cushings綜合征的臨床表現(xiàn)雷同。但高血壓、多毛、月經(jīng)失調(diào)、陽(yáng)萎等癥狀較多見于內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥（主要是Cushings病）。而青光眼、后囊下白內(nèi)障、良性顱內(nèi)高壓、脂膜炎、胰腺炎以及無(wú)菌性骨壞死則多見于醫(yī)源性（外源性）Cush-ing綜合征。

應(yīng)用GC治療后，若病情已獲好轉(zhuǎn)，或療效不確切或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用及并發(fā)癥，必須減量或撤除GC。為減少或避免撤藥或減量過程中的反應(yīng)，需酌情選擇撤停GC的方法。GC撤除過程中或撤藥后的一段時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意防止應(yīng)激反應(yīng)障礙的發(fā)生，在此期間如有感染、發(fā)熱或手術(shù)，則需要重新給予氫化可的松等制劑，以防腎上腺危象的發(fā)生。

本組27例患者有長(zhǎng)期服藥GC史，病史在1月至1年，均未在醫(yī)生的指導(dǎo)下而自行減量或驟然停藥，故出現(xiàn)了一系列Cushings綜合征的臨床表現(xiàn)：這給患者帶來很大的痛苦，甚至危及生命，并迫使患者再度延長(zhǎng)GC的使用時(shí)間。因此在GC的使用中一定要注意適應(yīng)癥及副作用的發(fā)生。

對(duì)于需長(zhǎng)期服用GC的患者，需采用正確的減藥方法和步驟，避免醫(yī)源性Cushings綜合征的發(fā)生。如果發(fā)生了醫(yī)源性Cushings綜合征，應(yīng)積極、正規(guī)的治療。本組病例針對(duì)27例醫(yī)源性Cushings綜合征的患者，采用了劑量遞減法撤停GC，同時(shí)針對(duì)的患者的具體情況采用個(gè)體化的治療方法，使得27例患者的癥狀以及代謝指標(biāo)都得以緩解（P<0.05）。

綜上所述，GC是一把“雙刃劍”，我們既要合理的應(yīng)用它，而且在用GC之前，必須全面了解病情，全面評(píng)估利弊，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證、藥量、撤藥方法。同時(shí)通過護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行；根據(jù)患者用藥的時(shí)間采用有針對(duì)性與個(gè)性化相結(jié)合的藥物知識(shí)宣教；通過與患者的溝通交流主動(dòng)掌握患者的心理情況，采取相應(yīng)的心理護(hù)理及心理疏導(dǎo)，在拉進(jìn)護(hù)患距離同時(shí)增強(qiáng)患者的自信；密切觀察病人；使其副作用和并發(fā)癥的發(fā)生降到最低水平。