TessierIII號面裂整復6例報告

朱光輝　高培培　濮禮臣

自1997年以來筆者共收治6例TessierIII號面裂，根據(jù)畸形特點采用不同的手術方法進行修復，取得了比較滿意的效果。

1 臨床資料

男4例，女2例。年齡1.5～20歲。右側2例，左側4例。主要表現(xiàn)為患側鼻翼基部向上移位、鼻翼短小，患側內眥與鼻翼之間距離縮短，其中內眥向下移位者4例；下瞼緣缺損3例，缺損范圍在5～9mm之間。6例患者中5例伴有多發(fā)畸形，伴隨畸形包括：鼻正中裂及鼻小柱根部多余的鼻孔；同側鼻面溝處多余鼻孔；同側三度唇裂；同側一度唇裂；對側顴眶骨發(fā)育不全、面橫裂、腭裂及對側眼球缺失等。

2 手術方法

眼部畸形的矯正，采用上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉移修復下瞼皮膚缺損4例，采用Z成形術矯正內眥角的下內移位1例。鼻部畸形的矯正，采用鼻唇溝皮瓣修復鼻側皮膚缺損3例；對于輕度鼻翼畸形者，僅行鼻翼基底部位置異常的矯正。其中采用Z成形術矯正鼻翼內上移位1例，采用Y-V成形術矯正鼻翼基腳上移1例。

2.1 眼部畸形的矯正：采用上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉移修復下瞼皮膚缺損時，參考健側內眥位置用美藍標記患側新內眥位置。在患側上瞼皮膚設計眼輪匝肌肌皮瓣，使皮瓣蒂部的上界位于新內眥處，皮瓣長15～20mm，寬5～6mm。全層切除異位的內眥角，將切口兩側的瞼結膜直接縫合，將上瞼眼輪匝肌肌皮瓣掀起后，向下旋轉至下瞼皮膚缺損處，用1-0絲線將下瞼板內側端與鼻骨的骨膜縫合固定，7-0尼龍線間斷縫合皮膚。

采用Z成形術矯正內眥下移畸形時，確定新內眥的位置后設計Z形切口，切開皮膚及皮下組織，掀起皮瓣，解剖出內眥韌帶，用1-0絲線將內眥韌帶縫合固定于鼻背骨膜上，將三角形皮瓣交叉換位后7-0尼龍線間斷縫合。

2.2 鼻翼畸形的矯正：采用鼻唇溝皮瓣修復鼻翼畸形時，用美藍在患側鼻翼溝處設計一弧形切口，切口下端延伸到新鼻翼基底的位置，按設計線切開鼻翼溝處皮膚及皮下組織，在鼻翼面溝處則全層切開鼻翼，充分松解皮下的結締組織，使患側鼻翼緣下降到與健側相同水平。沿梨狀孔邊緣剖開皮膚黏膜的交界處，將形成的鼻翼瓣遠端縫合固定于新鼻翼位置的梨狀孔邊緣的骨膜上。根據(jù)鼻側遺留創(chuàng)面的大小設計蒂在下的鼻唇溝皮瓣。掀起皮瓣后，旋轉至創(chuàng)面，并與相應創(chuàng)緣縫合，使患側鼻翼與健側對稱。掀起顴頰部皮瓣，向鼻部旋轉修復鼻背皮膚缺損。

采用Z成形術或Y-V成形術矯正鼻翼畸形時，首先確定患側鼻翼的新位置，然后根據(jù)畸形情況采用Z成形術或Y-V成形術的原則設計皮瓣，沿切口線切開皮膚、皮下組織，并沿鼻翼面溝全層切開鼻翼，在梨狀孔邊緣皮下鈍分離進行充分的松解，使鼻翼基腳能無張力的到達手術設計位置，用1-0絲線將鼻翼創(chuàng)面的致密結締組織與梨狀孔外下緣的骨膜牢固縫合固定。將皮瓣交叉換位后間斷縫合皮膚及皮下組織。

3 結果

3.1 6例患者術后傷口愈合好，眼、鼻外形明顯改善。眼瞼無外翻、閉合良好。雙側鼻孔基本對稱。如圖1C、圖2C、圖3B。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：女，4歲，先天性左側Tessier3號面裂，檢查：左側下瞼外翻，淚道口移位，淚溢，左側內眥角向下移位，左側內眥點低于右側10mm，左側下瞼緣內側缺損約5mm，左側鼻翼基腳較右側鼻翼基腳高7mm。治療方法：上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉移修復下瞼皮膚缺損，形成新的內眥。沿鼻翼溝切開皮膚后松解鼻翼周圍的結締組織，使之下降到新鼻翼的位置，采用鼻唇溝皮瓣修復遺留的鼻翼皮膚缺損。術后7天拆線，傷口愈合好，外形明顯改善（圖1）。

3.2.2 病例2：男，15歲，多發(fā)顱面裂隙畸形，檢查：左側內眥角向外下移位，下瞼緣內側缺損，長度約9mm，呈兔眼狀，淚道口向外下移位，瞼裂閉合不全。右側眼球缺失，眼裂不能自行睜開。右側顴顳部凹陷。左側鼻翼向內上移位約3mm。右側口角向耳垂方向裂開，裂隙長度約20mm。腭部自懸雍垂至右側上頜第二前磨牙遠中齒槽嵴全層裂開，有物理性接觸。頭顱三維CT重構測量顯示：左側眶下緣呈切跡樣缺損，頜骨表面測量缺損范圍約15mm×7mm，左側眶下區(qū)塌陷，右側顴骨發(fā)育不良，眼眶兩側不對稱，左側眶橫徑37mm，縱徑40mm；右側眶橫徑30mm，縱徑26mm。手術分兩期進行，第一期在靜脈復合麻醉下行腭裂修復術。一個月后在局部浸潤麻醉下行左上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉移修復下瞼皮膚缺損，外眥部Z成形術，右側面橫裂修復術。術后7天拆線，傷口愈合好，外形明顯改善（圖2）。

4 討論

TessierIII號面裂屬于面斜裂。面斜裂是臨床一種罕見的先天性畸形，包括TessierIII、IV、V號裂。國內報道面斜裂的發(fā)病率為1.6/105[1]，無性別差異，80%為單側。常合并其它畸形。本組6例中，有5例合并有面部其它畸形，其中1例為多發(fā)面裂伴有三鼻孔畸形，一例為TessierIII號面裂伴對側顴眶骨發(fā)育不全、面橫裂、腭裂及對側眼球缺失等，1例為TessierIII號面裂畸形伴三鼻孔畸形，2例伴有唇裂，僅1例為單發(fā)的面裂畸形。目前面斜裂的病因不明[2]，臨床分類方法很多，命名比較復雜[3]。1962年美國腭裂修復分類協(xié)會將面斜裂分為鼻眼裂和口眼裂。Paul Tessier（1976）將顱面部裂隙以眼眶為中心，用數(shù)字0～14進行分類。TessierIII號面裂即鼻眼裂是一種常見的波及眼眶的裂隙畸形。裂隙位于中鼻、側鼻及上頜突的聯(lián)合部。眼眶畸形十分典型，內眥角向下移位，下瞼緣缺損，出現(xiàn)兔眼、眼瞼閉合不全、淚道口移位。鼻翼基部和內眥角間距縮短、鼻淚管閉鎖不全。

面斜裂的修復可分為軟組織修復和骨骼重建兩部分。軟組織裂隙應在出生后數(shù)月內進行修復。Kawamoto（1990）認為早期修復主要是對眼球的保護。治療可根據(jù)患者的年齡、面斜裂的嚴重程度等因素綜合分析，采用不同的手術方法進行矯治?？捎镁植勘峭鈧绕ぐ昊蛏喜€皮瓣或肌皮瓣行內眥移位及下瞼缺損的修復，達到保護眼球目的。手術過程中應將眼輪匝肌松解復位，恢復其連續(xù)性。本組病例采用Z成形術矯正內眥輕微下移畸形，恢復內眥角的位置和形態(tài)；對于內眥角向下移位明顯，下瞼緣缺損者，采用上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉移修復下瞼皮膚缺損及矯正內眥畸形，收到滿意的效果。

對于鼻部軟組織的修復，也應該依據(jù)畸形的嚴重程度而選擇不同的修復方法。有學者提出采用鼻額軸型皮瓣修復鼻中下部遺留缺損，取得了較好的效果。該皮瓣動員了缺損以上所有鼻部和鄰近鼻根的額部皮膚來修復鼻中下部的皮膚缺損，色澤接近，組織量充足。對于嚴重畸形的病例，鼻額皮瓣是一種較好的選擇，缺點是遺留明顯的切口瘢痕。本組病例采用鼻唇溝皮瓣、Z成形術及Y-V成形術原則修復患側鼻翼基底向上移位，也收到了滿意的效果。Meulen提出，修復皮膚缺損是最困難的步驟，各種皮瓣都各具優(yōu)點。因此筆者應根據(jù)畸形的特點采用不同的矯正方法，原則是寧簡勿繁，采用簡單的方法達到滿意的治療效果。

骨性缺損的修復與軟組織修復具有同等重要的意義。本組病例均為不完全性TessierIII號面裂以軟組織缺損為主，對于骨性缺損未進行修復，單純采用軟組織修復即達到滿意的矯正效果。

[參考文獻]

[1]梁娟，王艷萍，繆蕾，等.中國圍產(chǎn)兒面斜裂病例的調查分析[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2000，18（3）：195-196，198.

[2]劉偉，歸來.面斜裂的病因與治療[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（3）：234-235.

[3]文抑西，李延，虎小毅，等.TessierIV型面斜裂的一種修復方法[J].中國美容醫(yī)學，2005，14（1）：73-74.

[收稿日期]2012-07-25 [修回日期]2013-03-15

編輯/張惠娟