2型糖尿病蛋白尿患者藥物治療及效果評(píng)價(jià)研究

劉雅卓　王曉梅　隋淼

【摘要】 目的 通過對(duì)2型糖尿病患者蛋白尿患者藥物治療情況及各代謝指標(biāo)治療效果情況的研究結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法 選取2型糖尿病患者為研究對(duì)象。分析降糖藥物和降壓藥物使用情況，檢測(cè)尿常規(guī)、尿白蛋白肌酐比值（ACR）、血糖、血脂、糖化血紅蛋白指標(biāo)治療效果情況。按照蛋白尿程度進(jìn)行分組，進(jìn)行藥物使用和各代謝指標(biāo)治療效果的比較。結(jié)果 研究對(duì)象總計(jì)969例，平均年齡65歲。研究對(duì)象按照患者尿蛋白的程度分為蛋白尿陰性組，微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組。結(jié)果是三組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率分別為22.3%、18.4%和15.1%，血壓控制滿意率分別為44.2%，35.3%和36.6%。三組總膽固醇達(dá)標(biāo)滿意率分別為34.6%，25.9%和26.6%，LDL-c達(dá)標(biāo)滿意率分別為30.9%，21.9%和23.9%，甘油三酯控制滿意率分別為44.3%，43.6%和39.7%。降糖、降壓、降脂藥物應(yīng)用不規(guī)范，代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低。969例的研究患者中，417例有蛋白尿，包括微量蛋白尿或臨床蛋白尿，其中僅23例患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥物。結(jié)論 應(yīng)及時(shí)篩查和評(píng)價(jià)糖尿病患者的蛋白尿情況和正確評(píng)價(jià)腎功能，全面進(jìn)行代謝調(diào)控，合理應(yīng)用降壓、降糖和降脂藥物。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；蛋白尿；藥物治療；代謝指標(biāo)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.453 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3230-02

為了明確大連地區(qū)2型糖尿病患者蛋白尿人群的藥物應(yīng)用及代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，我們對(duì)2011年3月-2012年6月我院內(nèi)分泌科及社區(qū)內(nèi)分泌科2型糖尿病門診及住院患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解用藥及重要代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)的實(shí)際情況，為臨床醫(yī)生開展相關(guān)調(diào)查研究及臨床診療提供幫助。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象來自2011年3月-2012年6月我院內(nèi)分泌科及社區(qū)內(nèi)分泌科2型糖尿病門診及住院患者，平均年齡65歲。經(jīng)臨床證實(shí)均確診為2型糖尿病。最終符合要求進(jìn)入研究共計(jì)969例。研究對(duì)象分組：按照性別分組和蛋白尿程度進(jìn)行分組比較。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究

1.2.1 調(diào)查問卷 采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，記錄病人姓名、性別、年齡、血壓、血糖、血脂、病程、用藥史等。

1.2.2 血壓監(jiān)測(cè) 血壓測(cè)量使用常規(guī)水銀柱式血壓計(jì)，共測(cè)量3次，每次之間各間隔10分鐘，取平均值。

1.2.3 尿液檢測(cè) 采集3-6個(gè)月內(nèi)不同日期兩次空腹晨尿，測(cè)定尿白蛋白/尿肌酐的比值（ACR）。

1.2.4 血樣收集和檢測(cè) 禁食水12h，于第二日晨起靜脈采集空腹血4ml，檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、甘油三酯（TG）。

1.2.5 蛋白尿程度的分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)尿白蛋白/尿肌酐的比值（ACR）結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，3次ACR<30μg/mg定義為蛋白尿陰性組；3次ACR數(shù)值于30-299.9μg/mg范圍內(nèi)定義為微量白蛋白尿（MAU）組；3次ACR≧300μg/mg為臨床白蛋白尿（CAU）組。

1.2.6 治療后代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)要求 依據(jù)2007年K/DOIQ專家組[1]提出的各個(gè)代謝指標(biāo)的治療目標(biāo)值，糖化血紅蛋白小于7%，血壓小于130/80mmHg，總膽固醇小于4.5mmol/L，LDL-c小于2.6mmol/L，甘油三酯小于1.5mmol/L。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者方差/協(xié)方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；EXCEL2003軟件作圖。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病患者蛋白尿情況調(diào)查 如表1所示，969例研究人群中552例（57.0%）蛋白尿陰性，295例（30.5%）為微量白蛋白尿（MAU），122例（12.5%）為臨床白蛋白尿（CAU），女性蛋白尿陽(yáng)性比例高于男性（48.1% vs 39.2%，χ2=7.970，P=0.018）。

2.2 降糖藥應(yīng)用與糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況 蛋白尿陰性組、微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組，如以糖化血紅蛋白小于7%定義為血糖達(dá)標(biāo)，上述順序三組達(dá)標(biāo)率分別為22.3%、18.4%和15.1%，共有195人（20.1%）達(dá)標(biāo)。

在這195人中藥物應(yīng)用方案情況如表2所示：?jiǎn)渭兛诜幬锝堤强蛇_(dá)標(biāo)患者為44.5%（一種口服藥物18.7%，聯(lián)合口服藥物25.8%），單純皮下注射胰島素降糖可達(dá)標(biāo)患者為15.6%，胰島素聯(lián)合口服藥降糖可達(dá)標(biāo)患者為23.1%。

表2 降糖藥應(yīng)用與糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況[n（%）]

降糖藥物應(yīng)用情況單種口服藥聯(lián)合口服藥單純胰島素胰島素聯(lián)合口服藥未用藥或未規(guī)律用藥

總例數(shù)（969）23618024596166

6.5≦HbA1c<7（166）33（16.7）45（23.3）23（11.7）35（18.2）30（15.5）

HbA1c<6.5（29）4（1.9）4（2.3）6（3.0）8（3.9）7（3.5）

2.3 降壓藥與血壓達(dá)標(biāo)情況 按照蛋白尿程度分為三組：蛋白尿陰性組、微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組，以血壓<130/80mmHg為控制達(dá)標(biāo)，各組達(dá)標(biāo)率分別為44.2%、35.3%和36.6%，共有392人（40.5%）達(dá)標(biāo)。

在血壓達(dá)標(biāo)的392人中降壓藥物應(yīng)用情況顯示：鈣離子拮抗劑（CCB）類降壓藥物130例（33.3%），β受體阻滯劑56例（14.4%），利尿劑25例（6.5%），服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物者53例（13.7%），中成藥物或者復(fù)方制劑（成分均不詳）使用者215例（54.9%）。231人（59%）應(yīng)用單藥治療，51人（13%）聯(lián)合2種降壓藥物，8人（2%）聯(lián)合應(yīng)用3種降壓藥物，102人未用藥（26%）。

969例調(diào)查對(duì)象中，417例患者有微量白蛋白尿或臨床白蛋白尿，其中僅有23例患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥物。

2.4 降脂藥與血脂達(dá)標(biāo)情況 以血脂譜中的TC，LDL-c和達(dá)TG標(biāo)值分別為4.5mmol/L，2.6mmol/L和1.5mmol/L。蛋白尿陰性組、微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組的血脂控制滿意率分別為31.0%，27.4%和43.5%。TC控制滿意率三組分別為34.6%，25.9%和26.6%，蛋白尿陰性組高于微量白蛋白尿組（χ2=4.786，P=0.029）。LDL-c控制滿意率三組分別為30.9%，21.9%和23.9%，蛋白尿陰性組高于微量白蛋白尿組（χ2=4.043，P=0.044）。TG控制滿意率三組分別為44.3%，43.6%和39.7%，蛋白尿陰性組高于臨床白蛋白尿（χ2=3.236，P=0.079）。研究人群中基本未有醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律使用降脂藥物的。

3 討 論

本研究的患者人群血糖控制滿意率較低（20.1%）。其中胰島素聯(lián)合口服藥降糖方案的糖化血紅蛋白控制的最好。Kumamoto研究顯示對(duì)2型糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖可以推遲微量白蛋白尿向顯性蛋白尿進(jìn)展[2]。

本研究的患者人群血壓控制滿意率較低（40.5%），降壓藥物使用也不甚合理，ARB或者ACEI類藥物應(yīng)用比例較低。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示無論有無糖尿病，ACEI或者ARB類藥物被認(rèn)為是慢性腎病患者的一線抗高血壓藥物，而控制血壓可以延緩慢性腎病的進(jìn)展[3]。本研究所有患者中417例出現(xiàn)微量或者臨床白蛋白尿，其中僅有23例患者服用ACEI或者ARB類降壓藥物。

本研究的患者人群血脂譜的TC、LDL-c和TG三個(gè)指標(biāo)控制滿意率分別為29.9%，28.3%和44.3%，以臨床白蛋白尿組血脂控制情況最差。有臨床試驗(yàn)報(bào)道他汀可以降低慢性腎病患者的血脂水平，降低蛋白尿的漏出，不論慢性腎病在哪一期都不容錯(cuò)過[4]。而本研究提示糖尿病合并慢性腎病患者常見脂代謝異常，降脂藥物的使用應(yīng)予以高度重視。

4 結(jié) 論

應(yīng)及時(shí)篩查和評(píng)價(jià)糖尿病患者的蛋白尿情況和正確評(píng)價(jià)腎功能，全面進(jìn)行代謝調(diào)控，合理應(yīng)用降壓、降糖和降脂藥物。

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