大腸癌篩查現(xiàn)狀研究

宋愛利

【摘要】 文章通過對(duì)當(dāng)前大腸癌篩查的現(xiàn)狀分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，指出各篩查方法的優(yōu)劣，并分析了未來大腸癌篩查的發(fā)展方向，最終得出了加速健全我國(guó)篩查監(jiān)控系統(tǒng)必要性的結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】 大腸癌；惡性腫瘤；大腸癌篩查

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.043 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2901-02

在常見的惡性腫瘤中，大腸癌在世界的發(fā)病率排第三位，在我國(guó)大腸癌持續(xù)攀升，由于我國(guó)人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)的大腸癌的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢(shì)，在性別的區(qū)分中，女性患有大腸癌排第三位，男性排第四位。

在我國(guó)進(jìn)行篩查的疾病有五個(gè)條件，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，基本遵循以下幾個(gè)條件，篩查后進(jìn)行有效的治療，疾病在地區(qū)的發(fā)病率相比其他地區(qū)要高很多，利用合適的篩查手段，通過篩查后要可以降低死亡率，篩查的手段要低成本、因?yàn)榇竽c癌符合上述的條件，所以它可以作為世界衛(wèi)生組織的篩查的癌癥。

目前篩查方法主要有兩大類：一類是糞便檢測(cè)；另一類是結(jié)腸結(jié)構(gòu)性檢測(cè)，現(xiàn)綜述如下。

1 糞便檢測(cè)

腫瘤組織的生長(zhǎng)是伴隨著細(xì)胞的出血、脫落和壞死等現(xiàn)象，所以我們可以通過分辨來篩查，并且糞便的篩查成本很低，所以很適合大規(guī)模的開展，可以利用這個(gè)方法縮小范圍，確定人群規(guī)模。

1.1 糞便隱血檢測(cè)（faecal occult blood testingm，F(xiàn)OBT） FOBT是最常用的大腸癌篩查方法之一，分為化學(xué)法和免疫法。以愈創(chuàng)木脂法（gFOBT）為代表的化學(xué)法糞便隱血檢測(cè)具有快速、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)等優(yōu)——同時(shí)也是唯一經(jīng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)有效的篩查方法，能使大腸癌的死亡率降低15%-33%。gFOBT易受飲食成分及藥物的影響，易出現(xiàn)假陽，特異性約90%。不同研究方案中g(shù)FOBT 的敏感性和特異性差異較，影響因素包括試劑類別、標(biāo)本采集方法、標(biāo)本數(shù)量、是否水化處理、篩查間隔等。非水化gFOBT能檢測(cè)出12.9%大腸癌及10.8%進(jìn)展期腫瘤（包括大腸癌和進(jìn)展期腺瘤，而水化后敏感性增加，可檢測(cè)出50%大腸癌及21%進(jìn)展期腺瘤。

1.2 免疫法糞便隱血檢測(cè)（iFOBT）運(yùn)用特異性抗體檢測(cè)人血珠蛋白，避免了gFOBT易受食物和藥物影響的缺點(diǎn)，理論上具有更高的敏感性和特異性。FOBT 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）不多，van Rossum等研究結(jié)論提示，平均風(fēng)險(xiǎn)人群中iFOBT 對(duì)進(jìn)展期腺瘤和大腸癌的檢測(cè)效能高于gFOBT。最近的RCT 研究來自荷蘭，1：1平均風(fēng)險(xiǎn)人群隨機(jī)予以iFOBT 和gFOBT。iFOBT在50 ng /mL時(shí)篩查陽性率為8.1%，進(jìn)展期腫瘤的檢出率為3.2%（95 /2 975），特異性95.5%；界定值升至200 ng /mL時(shí)，篩查陽性率僅為3.5%，檢出率2.1%（61 /2975），特異性98.8%；但仍高于gFOBT 的檢出率（1.2%）；75 ng /mL 時(shí)iFOBT的檢出率是gFOBT 的2倍。雖然當(dāng)前研究認(rèn)為iFOBT 優(yōu)于gFOBT，并且在部分國(guó)家取代了gFOBT 的篩查地位，但仍存在爭(zhēng)議，如檢測(cè)標(biāo)本數(shù)目、陽性界定值等。

FIT的敏感度較高與FOBT，這也是經(jīng)過臨床試驗(yàn)得到的，并且具有其他檢測(cè)手段所沒有的優(yōu)點(diǎn)，檢查價(jià)格低廉使用方便，并且是沒有創(chuàng)傷的，所以非常適合我國(guó)人口眾多，大腸癌的發(fā)病率逐年上升的態(tài)勢(shì)的情況。但是FIT也存在著一個(gè)很大的缺陷，面對(duì)暫停出血的情況，它是會(huì)出現(xiàn)較高的誤診率的。這樣篩查的效果就會(huì)大大折扣。

1.3 糞便脫落細(xì)胞及其基因檢測(cè) 我們采用最前沿的技術(shù)，糞便脫落細(xì)胞及基因檢測(cè)的檢測(cè)方法，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的能力大大高于正常細(xì)胞的脫落速度，所以會(huì)隨著糞便逐步的排除體外，所以利用這種方法可以進(jìn)行檢測(cè)，為了提高檢測(cè)時(shí)敏感性和特異性所以我們可以采用多基因聯(lián)合檢測(cè)的方法，逐步的檢測(cè)大腸癌的漸變的過程。

脫落細(xì)胞檢測(cè)：通過收集在糞便中檢測(cè)出的上皮細(xì)胞，我們進(jìn)行常規(guī)病理的檢測(cè)，所以在診斷中有較高的特異性。

糞便DNA 檢測(cè)：經(jīng)過臨床發(fā)現(xiàn)，通過糞便的DNA檢測(cè)，我們可以檢測(cè)出糞便中發(fā)現(xiàn)的大腸癌組織中的基因突變，我國(guó)隨著技術(shù)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)著重研究多個(gè)基因的突變，所以可以一次類推的，并且臨床還沒有發(fā)現(xiàn)大腸癌發(fā)生的單一的基因突變的基因。

目前在糞便中已檢測(cè)出與大腸癌有關(guān)的癌基因主要有ras、c-myc等，抑癌基因有p53、APC、DCC 等，與大腸癌轉(zhuǎn)移有關(guān)基因有CD44 及nm23 等。在一項(xiàng)多中心研究中，Imperiale 等運(yùn)用sDNA 和gFOBT 對(duì)4404 名平均兩者敏感度分別為51.6%和12.9%（P =0.003），特異性分別為94.4%和95.2%。sDNA 對(duì)進(jìn)展期腺瘤敏感度較低，但仍高于gFOBT（15.1% vs 10.7%）。

2 腸腔結(jié)構(gòu)檢測(cè)的篩查方法

大腸癌可以采用直接檢測(cè)法和間接的檢測(cè)法，因?yàn)榇竽c癌呈現(xiàn)多變的腔內(nèi)生長(zhǎng)，所以要利用腸腔結(jié)構(gòu)的方法提供依據(jù)，各類的方法都有一定的創(chuàng)傷性，所以可以同時(shí)的檢測(cè)息肉及癌變。

2.1 乙狀結(jié)腸鏡檢查 FSIG 是一種簡(jiǎn)單的侵入性檢查方法，病例對(duì)照研究顯示，乙狀結(jié)腸鏡檢查作為篩查方法，對(duì)進(jìn)展期腺瘤和大腸癌的敏感度為60%-70%，可使大腸癌的死亡率降低60%-80%。如果乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端大腸腫瘤才進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，將有72.0%的近端大腸腫瘤漏診。美國(guó)的一個(gè)專家通過對(duì)老年人的60歲以上的人群進(jìn)行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近端的結(jié)腸病在生活中出現(xiàn)的次數(shù)是非常多的，并且有這性別的差異，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，女性在近端結(jié)腸病變的概率是比男性要大很多的，根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，臨床的數(shù)據(jù)顯示，確實(shí)女性的發(fā)病率是比較高的。結(jié)合現(xiàn)在的技術(shù)我們發(fā)現(xiàn)，通過乙狀結(jié)腸鏡檢查，這主要解決的是遠(yuǎn)端的結(jié)腸的病變，這種檢查的深度可以達(dá)到五十公分左右，所以FSIG 陽性患者仍需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。即便FSIG存在諸多缺陷，且有逐漸被結(jié)腸鏡取代的趨勢(shì)，但作為相對(duì)廉價(jià)、簡(jiǎn)便又安全的篩查方法，F(xiàn)SIG仍發(fā)揮著重要的初篩作用。

2.2 結(jié)腸鏡檢查（colonoscopy） 近期一項(xiàng)包含68324例結(jié)腸鏡篩查個(gè)體的Meta分析提示，結(jié)腸鏡篩查使大腸癌各分期的人數(shù)比發(fā)生了改變，Ⅰ期占大腸癌總?cè)藬?shù)比的41%，而Ⅰ、Ⅱ期之和占到了77%。結(jié)腸鏡檢查療效好，準(zhǔn)確性高，并且可以對(duì)整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行完整的觀察，但是即使這樣因?yàn)槿狈σ欢ǖ那罢靶院碗S機(jī)的對(duì)照，所結(jié)腸鏡在對(duì)大腸病變檢查時(shí)標(biāo)準(zhǔn)也是缺乏的，所以引進(jìn)了另外一種fobt篩選的方法，也成效顯著，并且可以間接的反映對(duì)大腸癌病情的影響。

近期的各種研究發(fā)現(xiàn)，不通過延長(zhǎng)時(shí)間來對(duì)腺瘤的檢查，并且針對(duì)息肉的敏感度進(jìn)行分析，通過上述的系統(tǒng)可以減少各種損傷，并且提高對(duì)預(yù)測(cè)息肉的病理學(xué)的研究的類型。

研究發(fā)現(xiàn)常用的染色色素為靛胭脂，可以直接進(jìn)行噴灑，扁平或凹陷型腫瘤是難以用普通結(jié)腸鏡。普通結(jié)腸鏡的檢查存在這一定的誤診率，我們需要另外一種輔助的手段對(duì)其進(jìn)行檢查，以便可以提高對(duì)大腸癌的發(fā)現(xiàn)率。結(jié)腸鏡輔助檢查配件的發(fā)起到了很大的作用，因?yàn)橥ㄟ^這種手段我們可以發(fā)現(xiàn)大腸黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)。

DCBE 作為間接性腸腔檢查方法，通常DCBE只在那些不愿或無法行結(jié)腸鏡檢查的患者中進(jìn)行。這種手段同時(shí)通過直腸內(nèi)導(dǎo)管注氣擴(kuò)張，CBE運(yùn)用放射影像學(xué)技術(shù)使鋇劑涂染于腸腔黏膜，兩者結(jié)合進(jìn)而檢測(cè)整個(gè)大腸。這樣就具有較高的癌癥敏感性，但對(duì)較大息肉的敏感性只有50%。這種方法和結(jié)腸鏡檢查類似，DCBE也是需要腸道準(zhǔn)備，但穿孔率比結(jié)腸鏡低（1/25000vs1/（1000-2000）。由于這種技術(shù)目前還不是很成熟，而且DCBE 只在腸鏡檢查失敗或因其他原因無法進(jìn)行腸鏡檢查的病人中進(jìn)行，DCBE 發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤的敏感度僅為結(jié)腸鏡的39%并且由于缺乏一定的醫(yī)學(xué)的證明，所以這種技術(shù)是不是可以真正的降低大腸癌的死亡率，需要一定的時(shí)間去驗(yàn)證，而且由于DCBE不能進(jìn)入病人的體內(nèi)，所以這種手段有待考證，因?yàn)橄⑷鈱?duì)此的敏感度還是比較高的，已經(jīng)站到了總數(shù)的一半。

2.3 CT仿真腸鏡（CT colonography，CTC） 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CTC已經(jīng)具有較高的篩查價(jià)值和功能，在不需要鎮(zhèn)靜的處理下，檢查的過程也就需要十幾分鐘，但是要具體的分析情況，因?yàn)樯眢w的各個(gè)部位對(duì)這個(gè)檢查的敏感的程度是不一樣的，所以我們要進(jìn)行具體的檢查測(cè)驗(yàn)。

CTC 檢查需要進(jìn)行徹底的腸道準(zhǔn)備，另外，他還可以CTC可以提高向廠內(nèi)注入空氣或者二氧化碳的效果，并且可以對(duì)不同的斷層進(jìn)行掃描，這樣雖然提高了性能，但是也增加了病人的痛苦。CTC 與DCBE 相比診斷準(zhǔn)確率更高。在檢查的過程中沃恩發(fā)現(xiàn)，篩查的費(fèi)用是相當(dāng)高的，這就降低了檢查的效率和效果，整體降低了工作的效率。

但是CTC 除具有微創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確及并發(fā)癥低（<0.06%）等優(yōu)點(diǎn)外，所以可以被廣泛的應(yīng)用于治療和臨床中。

我國(guó)相對(duì)于其他國(guó)家，大腸癌的發(fā)病率已經(jīng)高于其他歐美國(guó)家，出現(xiàn)這種情況，就是基于我國(guó)在這個(gè)方面的普及率不高。

我國(guó)的癌癥的篩查工作仍面臨著以下挑戰(zhàn)。該類方法篩查效能的實(shí)現(xiàn)依賴于血液特異性標(biāo)志物的確定，具有標(biāo)本采集方便、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，CEA 是所具有的特點(diǎn)不是很強(qiáng)，一般也是采用的大腸癌輔助的診斷的指標(biāo)，隨著蛋白質(zhì)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，專家對(duì)其的研究和發(fā)展，取得了相應(yīng)的成果，這就為血液檢測(cè)的方法帶來了發(fā)展的契機(jī)，現(xiàn)在蛋白質(zhì)方面的具體的研究主要是來源于各種病例的研究，并且可以通過篩查的方法需要在自然中驗(yàn)證，在我國(guó)大腸癌的篩查雖然取得了一定的發(fā)展，但是在我國(guó)因?yàn)楦鞣N知識(shí)的宣傳和普及力度的不夠，所以我國(guó)的篩查的力度還是欠佳，并且可以由于篩查的方法并不適合我國(guó)國(guó)情的需要，所以在具體的實(shí)施起來，并沒有得到較好的結(jié)果，在今后的篩查中，我們要結(jié)合我國(guó)國(guó)情的需要，并且結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療特點(diǎn)，國(guó)家加大對(duì)大腸癌的投資的力度，解決我國(guó)國(guó)情的大腸癌的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] Sung JJ，Lau JY，Young GP，et al.Asia Pacific consensus recommendations for colorectal cancer screening[J].Gut，2008，57（8）：1166-1176.

[2] 郝炳富，郝桂娟.結(jié)腸癌的診斷新進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（4）：192-193.

[3] 孟明明，李世榮.糞便脫落細(xì)胞及其標(biāo)志物檢測(cè)篩查大腸癌的研究現(xiàn)狀[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（7）：584-587.

[4] Imperiale TF，Ransohoff DF，Itzkow itz SH，et al.FecalDNA versus fecal occult blood for colorectal cancer screening in an average-risk population[J].N Engl JMed，2004，351（26）：2704-2714.

[5] Lieb erm an DA，W eiss DG.On e-t im e screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon[J].N Eng l JMed，2001，345（8）：555-560.

[6] Lieberm an D.Screening，surveil lance，and prevention of colorectal cancer[J].Gastroin test Endosc C linN Am，2008，18（3）：595-605.

[7] van Rossum LG，van R ijnAF，LaheijR J，et al.Random comparison of guaiac and immunochem ical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population[J].Gastroenterology，2008，135（1）：82-90.

[8] HolL，Wilschut JA，van Ballegooijen M，et al.Screening for colorectal cancer：random comparison of guaiac and immunochemical faucal occult blood testing at different cut off levels[J].B r J Cancer，2009，100（7）：1103-1110.

[9] Levin B，Lieberman DA，McFarland B，et al.Screening and surveillance for early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008，a joint guideline from the American Cancer Society，the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology[J].Gastroenterology，2008，134（5）：1570-1595.

[10] Whitlock EP，Lin JS，Liles E，et al.Screening for colorectal cancer：a targeted，updated systematic review for the U.S.Preventive Services Task Force[J].Ann Intern Med，2008，149（9）：638-658.

[11] Rex DK，Johnson DA，Anderson JC，et al.American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2008[J].Am J Gastroenterol，2009，104（6）：739-750.

[12] Atkin W Rogers P Cardwell C，et al.Wide variation in adenoma detection rates at screening flexible sigmoidoscopy[J].Gastroenterology，2004，126（5）：1247-1256.

[13] 許岸高，姜泊，鐘旭輝，等.廣東地區(qū)近20年大腸癌臨床特征的變化趨勢(shì)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（4）：272-275.

[14] 羅程，余志金，許岸高，等.乙狀結(jié)腸鏡檢查對(duì)大腸腫瘤的漏診研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（2）：126-129.

[15] Levin TR，PalitzA，Grossman S，et al.Predicting advanced proximal colonic neoplasia with screening sigmoidoscopy[J].JAMA，1999，281（17）：1611-1617.

[16] Schoen feld P，Cash B，F(xiàn)lood A，et al.Colonoscopy screening of average risk women for colorectal neoplasia[J].N E ngl JMed，2005，352（20）：2061-2068.

[17] NivY，HazaiR，LeviZ，et al.Screening colonoscopy for colorectal cancer in asymptomatic people：a meta-analysis[J].Dig Dis Sci 2008，53（12）：3049-3054.

[18] Pohl J，Nguyen-Tat M，Pech O，et al.Computed virtual chromoendoscopy for classification of small colorectal lesions：a prospective comparative study[J].Am J Gastroenterology，2008，103（3）：562-569.

[19] Inoue T，Murano M，Murano N，et al.Comparative study of conventional colonoscopy and pan-colonic narrow-band imaging system in the detection of neoplastic colonicpolyps：a randomized，controlled trial[J].J Gastroenterology，2008，43（1）：45-50.

[20] Winawer S J，S tewart ET，ZauberAG，et al.A comparison of colonoscopy and doub lecon trast barium enema for surveillance after polypeetomy[J].N Engl J.Med，2000，342（24）：1766-1772.

[21] Rockey DC，PaulsonE，NiedzwieckiD，et al.Analysis of air contrast barium enema，com-puted tomographic colonography，and colonoscopy：prospective comparison[J].Lancet，2005，365（9456）：305-311.

[22] Mulhall BP，Veerappan GR，Jackson JL.M eta-analysis：computed tomographic co-lonography[J].Ann Intern Med，2005，142（8）：635-650.

[23] Halligan S，A ltman DG，Taylor SA，et al.Tcolonography in thedetection of colorectal polyps and cancer：systematic review，meta-analysis，and proposedm in imum dataset for study level reporting[J].Radiology，2005，237（3）：893-904.

[24] Locker GY，H amilton S，Harris J，et al.CO 2006 update of recom mendations for the use of tumor m arkers in gastroin test inal cancer[J].J C lin Oncol，2006，24（33）：5313-5327.

[25] DuffyM J，van DalenA，H aglund C，et a.l Tumour markers in colorectal cancer：European Group on TumourMarkers（EGTM）guidelines for clinical use[J].Eur JCancer，2007，43（9）：1348-1360.

[26] Habermann JK，Roblick U J，Luke BT，et al.Increased serum levels of complement C3a anaphylatox in indicate the presence of colorectal tumors[J].Gastroenterology，2006，131（4）：1020-1029.

[27] Leman ES，Schoen RE，Weissfeld JL，et al.Initial analyses of colon cancer specific antigen（CCSA）-3 and CCSA-4 as colorectal cancerassociated serum markers[J].Cancer Res，2007，67（12）：5600-5605.

[28] Leman ES，Schoen RE，MagheliA，et al.Evaluation of colon cancerspecific antigen 2 as a potential serum marker for colorectal cancer[J].Clin Cancer Res，2008，14（5）：1349-1354.