膝關節(jié)骨周圍巨細胞瘤治療決策小探

李卓 南豐 董建俐

【摘 要】骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone）是一種常見的骨科侵襲性腫瘤，由于其高發(fā)人群為青壯年，其社會家庭特殊性決定了治療措施及目標有別于一般腫瘤，本文復習相關文獻，總結膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤外科治療措施，探討其各自利弊，為今后臨床骨巨細胞瘤治療提供一定的建議。

【關鍵詞】膝關節(jié)；骨巨細胞瘤；GCT；外科治療；腫瘤

骨巨細胞瘤（GCT）是一種侵襲性、破壞性的骨骺病變，約占原發(fā)骨病的5%～7%，多發(fā)生在20～40歲的青壯年，女性多于男性[1]。最常見發(fā)生部位在股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端和肱骨近端等大關節(jié)部位，也可見于脊柱、骨盆、胸骨、肋骨、顱骨、跟骨等處[2-4]。由于GCT多發(fā)生于青壯年膝關節(jié)周圍，青壯年既是家庭的頂梁柱，也是國家的發(fā)展的主力軍，其家庭、社會的作用價值，決定了其治療需要考慮因素的復雜性。如何進行青壯年膝關節(jié)GCT的治療，如何在損傷最小的情況下獲取膝關節(jié)功能保留的最大化和復發(fā)率的最小，是每一個骨外科醫(yī)生必須要認真考慮的問題。

鑒于GCT生物學行為特殊，其局部侵襲性常導致局部復發(fā)，其治療目標是清除腫瘤，有效的減少復發(fā)，并最大限度的保留肢體功能。隨著科學技術的發(fā)展，治療方式可選擇性的增多，從病損內(nèi)刮除到階段性切除，各有優(yōu)勢，眾說不一，尚無統(tǒng)一方案[5-11]。但依據(jù)腫瘤的臨床特點及分期分級，恰當?shù)倪x擇治療方式，既保存了肢體功能，又避免了復發(fā)。目前病灶刮除和瘤段切除是骨巨細胞瘤的主要的常規(guī)外科治療方法。以下主要討論目前已經(jīng)報道的膝關節(jié)周圍GCT的治療方法，比較其利弊，探究最佳治療方案。

1 病灶刮除術

病灶刮除術是骨巨細胞瘤的基本治療手段，適合于Campanacci I、Ⅱ級骨巨細胞瘤，主要缺陷是腫瘤復發(fā)率較高。單純瘤腔內(nèi)刮除植骨術治療骨巨細胞瘤后局部復發(fā)率高達27% - 52%[12]。為控制腫瘤復發(fā)，一些學者通過采取如高溫滅活（微波、電燒等），低溫冷凍（液氮冷凍），化學試劑涂抹或浸泡（石碳酸、無水酒精 50%氯化鋅、雙氧水等）[13-14]、高速磨鉆和脈沖沖洗[15-16]等輔助治療處理刮除后的病灶，可明顯降低復發(fā)率。

2 瘤段切除

瘤段切除適合于Campanacci III級骨巨細胞瘤，破壞了關節(jié)的完整性，不同程度的損害關節(jié)功能，同時還需要行瘤段滅活再術，自體骨移植、異體骨移植、假體置換等不同形式的關節(jié)功能重建術，手術較復雜。

在病變范圍小的情況下，自體植骨為首選植骨方式。郭樂斌等[17]提出對兒童及青少年采用自體骨充填，通過爬行替代而達骨性愈合，能避免骨水泥填充而有骨折可能等的缺點。但自體植骨存在明顯缺點：1）自體骨取骨量不能滿足大范圍骨缺損治療的需要；2）手術切口增多，手術操作繁瑣，手術和麻醉時間延長，增加了失血量；3）供骨區(qū)正常結構遭到破壞，穩(wěn)定性減弱；4）有報道自體髂骨移植并發(fā)癥發(fā)生率高達3O%[18]。

病變范圍大時采用骨水泥填充，既可免除取髂骨，又可獲得較為滿意的療效，骨水泥填充優(yōu)點可歸結為1）骨水泥的聚合散熱所產(chǎn)生的>6O℃的高溫至少持續(xù)10分鐘，釋放的熱量可以對病灶邊緣形成高溫滅活作用，單體的毒性亦可殺滅腫瘤細胞，進一步降低復發(fā)率[19]；2）可與周圍骨壁牢固粘合并即刻產(chǎn)生牢固的支撐作用，從而早期活動并恢復關節(jié)功能；（3）可以從X線片上早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的患者。

李鼎鋒等[20]采用天然無機 骨（NNB）作為骨巨細胞瘤刮除后的瘤腔充填物治療7例，均獲I期愈合，無復發(fā)。

3 膝關節(jié)假體

膝關節(jié)假體主要采用的有單軸鉸鏈型和旋轉鉸鏈型兩種，后者既有前者穩(wěn)定的特點，又能大大降低其膝關節(jié)活動過程中產(chǎn)生的旋轉應力，減少術后假體松動機會，延長假體使用壽命。由于腫瘤型假體具有可立即恢復骨骼穩(wěn)定性、患者可早期活動肢體、無排異反應、 早期并發(fā)癥少等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床；其主要缺點是因瘤段切除造成骨缺損較大，與宿主骨固定的髓腔柄短以及缺少重要肌肉的附著點，易發(fā)生假體松動和關節(jié)功能受限。Wunder 等[21]研究認為， 在膝關節(jié)周圍骨腫瘤保肢手術中使用人工假體手術成功率，術后并發(fā)癥及術后功能恢復明顯優(yōu)于異體骨重建膝關節(jié)法。由于人工膝關節(jié)假體置換術具有切除徹底，術后復發(fā)率低，近期肢體功能優(yōu)良率高等優(yōu)點而被臨床廣泛應用[22]。但其術后潛在并發(fā)癥較高，一般僅適用于 CampanacciⅢ級患者。

4 關節(jié)融合

從恢復 膝關節(jié)承重機能角度來看， 膝關節(jié)融合術有獨特的優(yōu)點。采用膝關節(jié)融合術后， 患側健康腓骨，則可得以用于移植，恢復脛骨上段截除后形成的脛骨大段長度的缺損。而帶血管蒂的腓骨移植，使移植骨帶有血運，具有骨愈合可靠、愈合時間加快的優(yōu)點。但在保留膝關節(jié)功能方面，不及人工膝關節(jié)置換術[23]。

5 病例分型、綜合治療

有學者指出，骨巨細胞瘤是一種具有侵襲性的腫瘤，不能完全按照惡性腫瘤的觀點單純強調病理分期，Jaffe病理分期對于估計腫瘤局部復發(fā)有一定的局限性，應結合Campanacci分期和 Ennecking外科分期綜合考慮治療方案。吳智鋼等最近根據(jù)解剖部位及腫瘤病理學特點，結合影像學資料，將股骨遠端骨巨細胞瘤分為I-V型.I型：單純局限性病變；II型：單髁內(nèi)病變；III型：全髁內(nèi)病變；IV型：復雜的關節(jié)內(nèi)、外病變或伴有病理骨折；V型：復雜的關節(jié)內(nèi)外病變伴血管神經(jīng)束受累。手術方式：I型主要采用囊內(nèi)刮除、50%氯化鋅及磨鉆處理、植骨復合內(nèi)固定術；II型主要采用邊緣切除 結構性植骨復合內(nèi)固定術；III型主要采用瘤段切除、大段異體骨復合人工半關節(jié)置換術； IV型主要采用定制人工全膝關節(jié)置換術；V型主要采用股骨中上段離斷術，必要時進行綜合治療。術后綜合評價優(yōu)良率高，且復發(fā)率明顯低于既往文獻數(shù)據(jù)。這種分型給我們的診治提供了一種全新的理念，帶來了一種新的思路，但其長遠效果還有待驗證[24]。

以上各種治療方式各有利弊，各有其適應癥，骨科醫(yī)生在臨床工作中應在嚴格遵守適應癥的情況下，取眾家之所長，融會貫通，結合病人具體情況綜合考慮擇優(yōu)選擇最佳治療方案，以實現(xiàn)我們每一位骨科醫(yī)生為病人解除痛苦的同時，最大可能的減少復發(fā)，降低并發(fā)癥，實現(xiàn)術后功能最大化的目標與責任。

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