掛線術治療高位復雜性肛瘺的現(xiàn)存問題和對策

葉紹順 金黑鷹

【摘 要】針對目前高位復雜性肛瘺掛線術治療后其普遍存在的復發(fā)率高，肛門功能保護不足的現(xiàn)狀，臨床肛腸外科醫(yī)生忽視術前診斷，功能保護意識薄弱以及缺乏術后肛門功能評估體系等問題，本文提出建立術前診斷“金標準”，明確掛線后生物力學規(guī)律，確立切斷肛門括約肌新原則，完善肛門功能評估體系等對策，從而建立符合中國國情的肛瘺臨床診治規(guī)范，制定出具有中醫(yī)特色的高位復雜性肛瘺治療新方法，以期提高該病的治愈率并大幅減少術后肛門失禁。

【關鍵詞】掛線術；高位復雜性肛瘺；現(xiàn)存問題；對策

高位復雜性肛瘺是肛腸科常見疑難疾病，有病因復雜，病程長，易于復發(fā)等特點，目前治療主要以手術治療為主。由于肛瘺的瘺管經(jīng)過肛門內外括約肌，因此在進行肛瘺切開手術時需要切斷部分括約肌以達到充分引流而使肛瘺愈合的目的。但是文獻報道，切開括約肌超過30%以上可以導致肛門失禁，因此在手術當中如何很好的保護肛門功能，同時又要切斷括約肌以徹底的清創(chuàng)引流是非常棘手的問題。掛線術是目前治療高位復雜性肛瘺的最有效方法，這已成為肛腸科醫(yī)生的共識，但在實施高位復雜性肛瘺手術時，國內一些醫(yī)生在肛瘺掛線手術的認識上仍然存在誤區(qū)，導致部分患者得不到合理規(guī)范的治療，引起復發(fā)、肛門失禁等不良后果。因此在掛線術的基礎上制定出一套具有中醫(yī)特色的高位復雜性肛瘺治療新方法，是獲得滿意治療效果的保證。

1 掛線術治療的現(xiàn)狀

1.1 術前診斷缺乏金標準

高位復雜性肛瘺因其病因復雜、瘺管叢生、復發(fā)率高而被列為肛腸科難治性疾病之一。術前明確肛瘺的病因并準確評估其原發(fā)管道、內口、支管與肛門括約肌之間的關系是高位肛瘺手術成功的關鍵[1]。近年來，隨著纖維結腸鏡、腔內B超和核磁共振等新技術的普及，高位復雜性肛瘺的術前診斷評估水平得到顯著提高。但是由于術者對術前診斷重視不夠以及缺乏相應的術前診斷金標準，臨床倉促手術，術后復發(fā)、多次手術、肛門功能嚴重損傷的現(xiàn)象屢見不鮮。以南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、全國肛腸醫(yī)療中心近來收治的一組復雜性肛瘺患者為例，22例患者平均進行了4.2（2～12）次肛瘺手術[2]。另外，術后創(chuàng)面長期不愈，最后確診為克羅恩病性肛瘺、結核性肛瘺、骶前皮樣囊腫和肛瘺癌變等亦經(jīng)?？梢姡o患者造成了嚴重的身心傷害和經(jīng)濟損失。

1.2 功能保護意識薄弱

隨著?？萍夹g水平的提高，高位復雜性肛瘺的治愈率呈逐年增高之勢，但臨床醫(yī)生片面追求手術根治，忽視肛門功能保護的現(xiàn)象較為普遍，術后失禁率甚至可高達82%[3]。其主要原因有以下兩點：（1）對肛瘺治療的新理念接受緩慢。長期以來，我國大多數(shù)肛腸外科醫(yī)生仍然遵循舊的肛門外括約肌切斷原則。這種治療理念認為，手術切斷一側肛門外括約肌皮下部不影響肛門功能；手術切斷一側外括約肌淺層，亦不影響肛門功能，但同時切斷兩側則可程度不同地影響肛門收縮功能；切斷外括約肌深層，會影響肛門括約肌功能，甚至肛門失禁[4]。在我國，肛腸外科醫(yī)生對低位肛瘺普遍采用肛瘺切開（除）術，手術時常一次性切斷肛門外括約肌皮和淺層；而國外在20世紀90年代已將女性前側瘺管（含低位肛瘺）列為復雜性肛瘺（治療后易引起肛門失禁的肛瘺），推薦使用保留括約肌的手術方法[5]。（2）對高位復雜性肛瘺習慣性襲用切開掛線法。切開掛線法是建國以來我國中西醫(yī)結合治療肛腸疾病的標志性成果之一[1]。其優(yōu)點為治愈高位復雜性肛瘺而又不致肛門失禁，較傳統(tǒng)掛線療法具有避免掛線剖開全部組織的痛苦和縮短療程的優(yōu)點。但是按照既治愈肛瘺又最大限度保護肛門功能的現(xiàn)代治療理念，重新審視切開掛線法，一次切斷外括約肌皮下層、淺層，同時掛線勒斷外括約肌深層和恥骨直腸肌，對肛門功能的損傷和溝狀肛管缺損的形成顯然是難以避免的。臨床報道，全部采用勒割性掛線治療瘺的34例患者有5例控制不了排氣，11例排稀便失禁，l例持續(xù)大便溢出口。在另一項關于掛線治療肛瘺的回顧性研究中，共13例經(jīng)括約肌肛瘺手術，術后輕度肛門失禁率為54%，嚴重肛門失禁率為7%[6]。一組動物實驗也顯示，即使完全通過掛線勒斷肛門括約肌，也會帶來肛門功能的損傷[7]。

1.3 缺乏系統(tǒng)的肛門功能評估

高位復雜性肛瘺約占全部肛瘺病例的5%-10%。由于一次治愈率和肛門功能維護的問題，其實屬難治性疾病，術后可能造成肛門失禁、狹窄、畸形等功能障礙。檢索國內相關文獻，其復發(fā)率報告較多，而肛門功能評估報告較少。肛門功能障礙影響著患者的生活質量，但常常被臨床醫(yī)師忽視。我們檢索高位肛瘺國內相關文獻100余篇，僅有3篇用肛管直腸測壓的方法評估術式對肛門功能的影響[8]。其中，張榮在[9]等比較了肛瘺手術前后肛腸動力學的改變，認為肛瘺疾病及肛管內外括約肌損傷的嚴重程度對肛門的關閉功能產(chǎn)生直接影響，尤其是高位復雜性肛瘺可能引起部分患者的氣體或液體失禁。美國結直腸醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的肛瘺診治指南中提出：肛瘺治療時應權衡括約肌切斷的程度、術后治愈率和功能損傷程度，而不應一味強調徹底性[10]。

2 解決問題的對策

2.1 建立術前診斷的金標準

隨著近年來影像學技術的飛速發(fā)展。核磁共振成像因能確定高位復雜性肛瘺的內口、瘺管的走向及其與肛門內括約肌的關系已成為復雜性肛瘺術前評估的最佳方法[1]。我們應以深入研究核磁共振成像診斷肛瘺的技術為基礎，結合腔內B超、瘺管染色及肛瘺病因學檢查技術，設計標準的手術路徑，建立復雜性肛瘺術前診斷的金標準，為手術治療奠定基礎。

2.2 明確掛線后生物力學規(guī)律

掛線術應用的是向心力切割掛線原理，切割掛線之所以能產(chǎn)生緩慢切割作用，其主要原因在于彈性橡皮筋在組織和肌肉表面產(chǎn)生一個持續(xù)的壓力，導致組織局部缺血、干性壞死，通過組織脫落和引流，逐漸達到緩慢切割作用。掛線使用向心的切割力，使括約肌和的切斷是從遠近兩端往中間切斷，而組織修復的方向是從近端到遠端進行，掛線的炎性刺激需要一定的時間來完成，而且組織修通樣需要時間來修復，因此最理想的切割速度應該是切割與慢性炎癥粘連和組織修復同時完成，這樣肛門組織的缺損最小[11]。目前，臨床上肛腸外科醫(yī)生對于掛線后生物力學的規(guī)律了解很少，在掛線后無法控制切割和粘連的速度，因此肛門括約肌缺損較大，可能造成和肛門功能下降而出現(xiàn)肛門失禁。針對這一現(xiàn)狀，如果通過切割掛線后生物力學的研究，尋找到掛線后生物力學的規(guī)律，控制掛線的切割力量，使切割速度與炎性粘連和組織修復速度盡量一致，這樣才可以減少術后肛門不得組織缺損。

2.3 確定切斷肛門括約肌新原則

臨床上肛腸外科醫(yī)生應該更新觀念，順應現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。在保證治愈肛瘺的前提下，最大限度保護肛門功能，這是現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念在肛瘺治療中的具體體現(xiàn)。據(jù)此，應重新審視切開掛線法治療高位復雜性肛瘺的合理性，確立手術切斷肛門括約肌的新原則，研究保留括約肌的手術新方法；對克羅恩病性肛瘺或多次手術，已有肛門失禁者，可考慮長期掛線，帶瘺生存。以最新的肛瘺治療理念指導臨床治療，能使廣大患者得到及時、規(guī)范、合理的治療。

2.4 完善肛門功能評估體系

目前，國內外肛門功能評估體系主要有Wexenr評分和肛管直腸測壓兩類。肛門功能是肛管自制功能，是通過直腸排便壓和肛管壓之間形成有效壓力梯度實現(xiàn)的。肛管靜息壓的80%是由肛管內括約肌張力形成，括約肌功能長度、直腸肛管抑制反射（內括約肌松弛反射）和肛管舒張壓主要反映了肛管內括約肌的順應性，其完整性及與直腸及肛管外括約肌的協(xié)調性是保證肛管自制的重要因素。

高位復雜性肛瘺患者的肛管直腸壓力測定有其特點，各項指標需要綜合分析。由于瘺管的復雜走行或瘢痕，術前其肛管靜息壓和收縮壓可能增高、正?；蚪档?，術后常表現(xiàn)為降低。手術次數(shù)的不同對肛管靜息壓、肛管收縮壓的影響有顯著差異。手術對肛管舒張壓、直腸肛管的收縮反射、抑制反射和排便弛緩反射均有影響，尤其是內括約肌的抑制反射，其通過直腸壁內感受器實現(xiàn)，抑制反射異常引起的精細感覺的受損是不能忽視的。同樣的手術損傷對基礎肛管靜息壓不同的患者可能產(chǎn)生不同的影響，小的損傷即可能使原本括約肌功能不良的患者產(chǎn)生嚴重的肛門功能障礙，尤其是老人和婦女。采用術前評估預測手術可能對其產(chǎn)生的影響具有重要的價值[12]。肛門功能評估的方法臨床常用直腸指診、肛門功能評估量表或生活質量評估量表外，采用MRI和直腸腔內超聲，可顯示瘺道與括約肌的關系，經(jīng)過計算機模擬三維成像可顯示括約肌潛在的損傷、斷裂等[8]。但是，對于術前的肛管直腸壓力測定評估應得到推薦，它可指導術式的選擇，可指導醫(yī)師對原本括約肌功能不良的患者避免過多地對括約肌切開，減少肛門失禁的風險尤其重要。

3 討論

目前我國肛腸科醫(yī)生大多仍遵循過去的肛瘺診治原則，即根據(jù)個人的經(jīng)驗判斷瘺管走行及內口位置并匆忙進行手術，常遺留潛在病灶而導致復發(fā)，而且各地區(qū)各醫(yī)院的手術方法也無統(tǒng)一標準，專科醫(yī)生往往一味追求提高治愈率而忽視肛門功能的保護。而目前國際上高位復雜性肛瘺治療的趨勢是結合腔內超聲、核磁共振等先進檢查手段進行術前評估，優(yōu)先選擇保護肛門括約肌功能的微創(chuàng)手術方法，并有完善的肛門功能評估體系及隨訪機制，這些都值得我們學習和借鑒。

盡管，中醫(yī)掛線療法治療高位復雜性肛瘺具有悠久的歷史，但同時也存在很多問題。目前臨床上用于治療高位復雜性肛瘺有很多種掛線的方法，在治療程序上顯得較為混亂，各種掛線方法都有其自身的優(yōu)缺點和治療適應癥，如何根據(jù)不同的適應癥選擇相應的掛線方法，縮短病程，減輕疼痛并能達到根治目的，是目前臨床上最迫切需要解決的難題。所以，我們需要在繼承傳統(tǒng)掛線療法的基礎上加以創(chuàng)新，制定出一套以掛線療法為基礎的特色肛瘺臨床診治新方法，以便更好地指導高位復雜性肛瘺的掛線治療服務于臨床，更好地為廣大患者服務。

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