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      整形外科技術在面部腫瘤切除修復中的應用

      2013-04-29 00:44:03朱昕李志杰楊誠等
      中國美容醫(yī)學 2013年7期
      關鍵詞:修復腫瘤

      朱昕 李志杰 楊誠等

      [摘要]目的:探討應用整形外科的原則和技術切除修復面部腫瘤的方法和效果。方法:對337例面部腫瘤患者應用整形外科微創(chuàng)技術徹底切除病變組織后,采用直接縫合、皮片或皮瓣移植等方法修復面部缺損。結果:修復皮片皮瓣全部成活,術后隨訪3個月~5年,所有患者面部功能及外形恢復良好,無明顯瘢痕和器官移位。結論:整形外科的原則和技術治療面部腫瘤是一種有效的方法。

      [關鍵詞]面部;腫瘤;整形外科技術;修復

      [中圖分類號]R622 R641 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2013)07-0721-03

      面部是人體腫瘤高發(fā)部位之一,又是構成人體美學外形的重要組成部分,如對面部腫瘤的治療不當,將導致患者明顯的局部功能障礙和外形毀損,造成長期巨大的心理壓力。因此,面部腫瘤的治療在功能和形態(tài)上都有很高的要求。常用的治療方法有放療、激光、手術或光動力學等[1],但外科手術切除無疑是治療的重要手段。自1989年3月~1996年6月,我們應用整形外科原則和技術治療面部腫瘤337例,獲得了較理想的效果。

      1 臨床資料

      本組共337例患者,男性131例,女性206例;年齡3~74歲。其中色素痣和黑色素瘤110例,表皮囊腫和皮脂腺囊腫合并感染33例,皮脂腺痣6例,毛細血管瘤34例,靜脈畸形39例,動靜脈畸形5例,脂肪瘤13例,皮脂溢性角化病17例,神經(jīng)纖維瘤8例,粘膜白斑5例,淋巴組織增生6例,博溫氏?。˙owen's disease)2例,基底細胞癌26例,瞼板腺癌12例,鱗狀細胞癌21例。病變部位:面部各個分區(qū)。缺損面積:2mm×2mm~16cm×22cm。

      2 手術方法

      2.1術前處理:仔細檢查全身和局部病情,必要的血液、影像學和病理學等檢查,做出明確診斷。合并重要臟器疾病者先治療臟器疾病和必要支持治療,合并創(chuàng)面者進行全身抗感染和局部有效創(chuàng)面治療,待病情允許后再進行面部腫瘤手術。一般情況良好者根據(jù)病情盡早手術。對病變面積較小者采用局部浸潤麻醉;對兒童或不配合的成年患者采用基礎麻醉+局部浸潤麻醉;對多部位或病變面積較大者采用全身麻醉。

      2.2 病變切除:按病變組織的形狀,將其徹底切除。切口距病變邊緣:色素痣、血管瘤、表皮囊腫等良性腫瘤為1~2mm,基底細胞癌、鱗狀細胞癌1~3cm,惡性黑色素瘤2~5cm。切除標本常規(guī)術后或術中快速冰凍病理切片檢查,明確腫瘤性質后決定是否行擴大切除,確保切緣無腫瘤組織殘留。

      2.3 缺損修復:對小色素痣等切除后缺損面積較小者,應用整形外科原則和技術嚴密對合切口,使各層組織平整,由深到淺分層直接縫合切口,盡可能選用較細的縫線縫合,皮下組織采用可吸收線、絲線或尼龍線減張縫合,消滅死腔,用5-0~7-0的絲線或尼龍線間斷縫合皮膚。對與皮紋或體表自然皺折線垂直的切口,以及眼內外眥、口角等部位的線狀切口,切除后行“Z”成形術。對缺損面積較大,無法直接縫合,或伴有器官缺損者,應用游離皮片、局部推進、旋轉、易位皮瓣和遠位、軸型等皮瓣皮管修復。對同時伴有骨骼肌肉、血管神經(jīng)和粘膜等深層組織缺損者,如病情允許,應爭取同期修復或進行Ⅱ期的預備手術。

      2.4 術后處理:對不同病情采用相應的術后治療,局部適當加壓包扎,必要時局部制動,常規(guī)換藥,預防和控制感染,術后5~7天拆線,早日進行必要化療、放療、功能鍛煉、物理治療和抑制瘢痕增生治療等。

      3 結果

      本組337例患者,全部切口Ⅰ期愈合。所有移植皮片、皮瓣和皮管均成活。其中64例于Ⅰ期術后6~10個月行Ⅱ期修復。隨訪其中的221例3個月~5年,面部功能恢復良好,局部無畸形,瘢痕不明顯,外觀效果滿意。

      4 討論

      面部腫瘤在臨床上較常見,由于面部特殊的解剖結構和重要的美學地位,輕微的畸形即可對功能和容貌造成明顯的影響。普通的外科手術方法遠不能滿足患者的需求。筆者應用整形外科“精細、微創(chuàng)”的原則和方法對面部腫瘤進行切除修復術,手術過程中動作要輕柔,不鉗夾組織,仔細分離切除病變組織,徹底止血,按解剖結構逐層對位組織仔細縫合,縫合切口時盡可能選用小針細線,但縫線并非越細越好,應根據(jù)切口的張力情況選擇適宜的縫線,張力較大者選擇的縫線略粗,否則切口容易裂開。使用5-0~7-0的可吸收線、絲線或尼龍線縫合皮下組織和真皮深層,分散張力,使切口在無張力的情況下對合。一般選用7-0單絲尼龍線縫合皮膚。

      對面部腫瘤切除后皮膚軟組織缺損合并骨、軟骨、血管、神經(jīng)、韌帶、管道等重要組織結構損傷者,力爭同期修復,避免遺留畸形致使后期修復難度增大。因部分腫瘤切除所致的組織器官缺損需要多次手術者,在Ⅰ期處理切口時,應考慮為日后的再次修復奠定基礎,如在切除手術時置入擴張器,制作皮管等,以減少手術和麻醉次數(shù)。

      在面部腫瘤切除后的修復重建過程中,美學是最重要的考量因素,不僅要考慮皮膚顏色、質地、毛發(fā)區(qū)域、皺紋、功能等因素,還有眼、鼻、耳、唇等特定結構區(qū)域,Gonzalez-ulloa將面部分為12個美學單位,其中眶周有額、眶上、眶、眶下、顳顴和鼻7個美學單位,Menick又細分為若干個亞單位,這些理念在面部腫瘤切除后的美學修復重建中起著重要的指導作用[2-3]。整形外科技術中常用的皮片、皮瓣移植等方法均可應用于面部腫瘤切除后的修復再造,但在選擇時要遵循上述原則,如在手術時盡可能將切口設計在局部亞單位間的交界緣上,能最大限度地掩飾瘢痕和取得最佳的視覺隱蔽效果等。長期的臨床實踐表明皮片移植,尤其是表層和中厚皮片移植盡管可以覆蓋面部創(chuàng)面,但經(jīng)過后期的綜合評價,其美學效果較差。因此,筆者認為在面部修復中應盡可能選用皮瓣移植方法,根據(jù)缺損的部位、范圍、程度、形態(tài)、鄰近的解剖學標記及周圍皮膚松動等情況選擇不同形式的皮瓣,其顏色、質地、毛發(fā)、結構特征等方面與缺損周圍皮膚軟組織要達到最大程度的一致,盡量減輕供區(qū)的繼發(fā)畸形,切口的設計應順應面部分區(qū)的自然輪廓線和皮膚皺紋,盡可能選用最簡單的鄰位皮瓣修復缺損等。

      腫瘤為全身疾病的局部表現(xiàn),其生長特點為無限性和轉移性,目前面部腫瘤的治療為綜合治療,其中以早期手術為首選方法,對于面部惡性腫瘤,還必須擴大切除。以不同的邊界切除,術后局部復發(fā)率不同,單純切除瘤體組織,術后復發(fā)控制率為63%,而擴大邊界的局部切除,術后復發(fā)控制率為92%[4],因此,恰當?shù)氖中g方式可明顯提高手術治愈率。面部腫瘤的切除范圍應根據(jù)腫瘤性質、大小、部位、與周圍組織器官關系等因素決定,必要時通過病理檢查明確腫瘤周緣和基底是否切除干凈。對合并局部淋巴結轉移者,還應做區(qū)域淋巴結清掃,如淋巴結無腫大,則不主張做預防性淋巴結清掃。

      病理檢查在面部腫瘤治療中起著至關重要的作用,它不僅從組織細胞水平明確了腫瘤的性質,極大減少了因肉眼主觀判斷而導致的誤差,而且決定了腫瘤整體治療方案的制定和治療后的效果評價。筆者采用對腫瘤組織標本進行術前、術中、術后單一或聯(lián)合病理檢查方法,可明顯提高腫瘤性質的診斷準確率和治療的正確性,尤其是術中多次冰凍病理檢查方法,類似于現(xiàn)代Mohs顯微外科手術,為確定最佳的手術切除范圍提供了科學依據(jù)。

      面部腫瘤切除修復后的后續(xù)治療十分重要,基底細胞癌行放療,鱗狀細胞癌行放療和化療,惡性黑色素瘤可以采用免疫治療、生物學治療和化療等。同時進行功能鍛煉、物理治療、抑制瘢痕增生治療等。

      總之,對面部腫瘤的治療,要做到病變診斷準確,術中冰凍病理監(jiān)測,徹底切除病變組織,面部美學修復重建,其它綜合治療等,以達到最佳的腫瘤治療和面部美學效果。

      [參考文獻]

      [1]謝立云.應用電離子與小切口微創(chuàng)摘除治療顏面部皮脂腺囊腫[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(3):367-368.

      [2]Gonzalez-Ulloa M.Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units[J].Br J Plast Surg,1956,9:212-221.

      [3]Menick FJ.Artistry in aesthetic surgery.Aesthetic perception and the submit principle[J].Clin Plast Surg,1987,14:723-735.

      [4]王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,1999:471-473.

      [收稿日期]2013-01-22 [修回日期]2013-03-19

      編輯/張惠娟

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