宮腹腔鏡聯(lián)合導絲治療雙側輸卵管近端梗阻臨床體會

程艷

【摘 要】目的：探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲治療輸卵管近端梗阻的療效。方法：首先對碘油造影診斷為輸卵管近端梗阻的患者，進行必要的腹腔鏡手術治療，然后行美藍通液，進一步了解輸卵管梗阻情況，再在腹腔鏡監(jiān)視下對近端梗阻的輸卵管行宮腔鏡下導絲治療。結果：150例雙側近端輸卵管梗阻患者中，136例雙側輸卵管通暢，術后再通率90.67%。95例堅持治療，3月后85例輸卵管通暢，再通率89.47%。妊娠66例，妊娠率44%。結論：宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲治療輸卵管近端梗阻具有可視、微創(chuàng)、輸卵管再通率高、可提高妊娠率的優(yōu)點。

【關鍵詞】 宮腔鏡；腹腔鏡；導絲；輸卵管梗阻

輸卵管梗阻是女性不孕因素中最常見的一種。目前治療輸卵管梗阻的方法較多，但都有一定局限性。我院自2005年開始對子宮輸卵管碘油造影確診為輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009年10月至2013年10月間，腹腔鏡下確認為兩側輸卵管近端梗阻的150例不孕癥患者，行腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合導絲治療?；颊吣挲g22～43歲，平均31.2歲。

1.2 方法 手術時間選擇在月經(jīng)干凈5天內，經(jīng)期長者，在月經(jīng)第10天以內。無外生殖器急性炎癥，腹腔鏡下見輸卵管柔軟者。

1.2.1 腹腔鏡探查與處理 對經(jīng)子宮輸卵管碘油造影診斷為雙側輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，首先行腹腔鏡探查，了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況。對有盆腔粘連的患者，根據(jù)粘連部位不同，作粘連松解術，使子宮、輸卵管、卵巢處于充分游離狀態(tài)；對有輸卵管傘部梗阻，而輸卵管外型正常，輸卵管傘部粘膜皺襞依然可見的患者，行輸卵管傘端成形術；對有輸卵管遠端積水的患者，行輸卵管造口術；對有卵巢囊腫的患者，行卵巢囊腫剝除術；對有盆腔子宮內膜異位癥的患者，行盆腔子宮內膜異位病灶燒灼術。對經(jīng)過上述處理后的患者行輸卵管美藍通液，如見子宮角部張力增高，而遠端未見有美藍流出，則進一步確診為輸卵管近端梗阻。對輸卵管柔軟者，再行宮腔鏡下導絲插管疏通術。

1.2.2 宮腔鏡下導絲插管疏通術 用擴宮棒擴宮頸到7.5號，經(jīng)宮頸插入宮腔鏡，用5%葡萄糖液膨宮，觀察宮腔是否同時存在病變，找到輸卵管開口，經(jīng)宮腔鏡下插入微導管，從導管里插入配套的導絲，在腹腔鏡下觀察導絲進入輸卵管壺腹部，作輕柔往返推移，然后撤出導絲，從導管里注入20ml美藍稀釋液，腹腔鏡下若見美藍液從傘端流出，表明輸卵管已通。最后經(jīng)導管向輸卵管腔內注入慶大霉素8萬單位加地塞米松5mg和α-糜蛋白酶2000單位與20ml生理鹽水的混合液。最后取出導管。

1.2.3 術后處理 術后預防性使用抗生素7天。手術后第3天、第5天、第7天再用慶大霉素8萬單位加地塞米松5mg和α-糜蛋白酶2000單位與20ml生理鹽水的混合液，再行輸卵管通液1次，以后每月月經(jīng)干凈3～7天同法輸卵管通液1次，連續(xù)3月，以防輸卵管再粘連。

2 結果

2.1 治療結果 腹腔鏡下美藍通液，確診雙側近端梗阻的有150例。腹腔鏡監(jiān)視下，宮腔鏡導絲插管疏通術治療近端梗阻輸卵管。136例雙側近端輸卵管梗阻者獲再通，手術再通率90.67%。其中95例每月接受輸卵管通液治療，3個月后用輸卵管通液儀診斷為輸卵管通暢的85例，再通率為89.47%。操作中8例發(fā)生副損傷，其中有4例導絲從子宮角部穿出，4例從輸卵管峽部穿出，立刻退回導絲，穿出部位滲血不明顯，無需特殊處理。

2.2 妊娠情況 150例雙側近端輸卵管梗阻者治療后，隨訪6～9月，妊娠66例，占44%。

3 討論

3.1 本組資料顯示，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲治療輸卵管的近端梗阻療效好。我們的體會：（1）腹腔鏡下輸卵管外觀柔軟、形態(tài)正常者適合此手術治療；（2）腹腔鏡下見輸卵管僵直、變硬、宮角膨大為手術禁忌；（3）手術時機應選擇在月經(jīng)干凈5天之內，經(jīng)期長者，在月經(jīng)第10天以內。因為此時子宮內膜處于增生早期，內膜較薄，出血少，輸卵管開口容易尋找；（4）如宮內膜遮蓋輸卵管開口，可行診刮，充分暴露輸卵管開口，以便插管；（5）微導管應緊貼輸卵管開口，導絲進入開口時應輕柔，以免損傷宮角，有落空感時，表示導絲已進入管腔，應立即腹腔鏡下牽拉輸卵管，導絲順勢進入管腔，以免穿破輸卵管。推美藍液時導管應緊貼輸卵管開口，以免美藍液流入宮內，影響對輸卵管通暢度的判定。

3.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲治療輸卵管近端梗阻具有顯著優(yōu)點[1]輸卵管梗阻主要由于炎癥經(jīng)子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎性改變，輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，導致輸卵管粘膜肌層粘連，繼而輸卵管、輸卵管傘、宮腔閉塞。[2]輸卵管梗阻是導致女性不孕的主要原因之一，輸卵管近端梗阻，傳統(tǒng)的治療方法是采用開腹手術切除病變梗阻的輸卵管后，進行輸卵管重建吻合手術，但該方法創(chuàng)傷大，術后不可避免地再次形成粘連。近年采用X光下導絲介入治療取得了較好效果，[3]雖然有報道妊娠率達到40%，但有不能直視下操作和損傷等缺點 。我們采用采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲插管疏通術治療輸卵管近端梗阻，克服了以上缺點，可直視下看清輸卵管開口，再行導絲再通術。同時腹腔鏡下監(jiān)測，不易損傷子宮輸卵管，偶有損傷，出血也不多，無需治療；萬一出血多，可在腹腔鏡下立即電凝止血，還可對不孕癥患者的內生殖器官行全面的了解，為不孕治療提供依據(jù)，同時行必要的手術。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導絲插管疏通術治療輸卵管近端梗阻，具有微創(chuàng)、輸卵管再通率高、妊娠率高的特點。

參考文獻

[1]董建春、夏恩蘭. 臨床婦產科內窺鏡技術[J]. 濟南：山東科學技術出版社，2005，120-126.

[2] 王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學[J].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1998，151.

[3]王毅堂，孫笑波等.介入療法行輸卵管再通術580例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2005，21（4）：242.