乳腺癌術(shù)后出血臨床分析

劉海蓉

【摘要】 目的 通過乳腺癌術(shù)后出血原因分析，加強手術(shù)前后患者管理及術(shù)后出血應對措施。方法 通過觀察178例患者病情變化及傷口負壓引流液的性質(zhì)、顏色、量來判斷有無活動性出血。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后患者病情變化及負壓引流液觀察可以判斷有無活動性出血，對術(shù)后治療護理提供參考依據(jù)，針對術(shù)后出血積極及時準確處理，降低術(shù)后風險。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌術(shù)后；出血；分析

乳腺癌已經(jīng)成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤，成為我國防治重點。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以取得非常好的遠期效果，根據(jù)腫物大小、病理分型開展個體治療，術(shù)前、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療、手術(shù)、放療等不同方法，多數(shù)離不開手術(shù)治療環(huán)節(jié)，乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥：出血、感染、皮下積液、皮瓣壞死、患肢淋巴水腫，深靜脈血栓等。最早容易出現(xiàn)的出血甚至危及患者生命。

1 臨床資料

我科乳腺癌全麻術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧24小時，晶膠體補液共計1500ml，次日清晨坐臥逐漸過渡到床邊活動。2011.1——2012.7乳腺癌手術(shù)178例，其中5例術(shù)后出血患者，年齡30-72歲，臨床觀察癥狀為：

1.1 全身癥狀

1.1.1 術(shù)后24小時內(nèi)生命體征維持正常范圍，血氧飽和度能夠達到90%以上。

1.1.2 手術(shù)后稍有煩躁，入眠困難。

1.1.3 逐漸改變臥位或體位，由平臥變更為半臥、坐臥后頭暈、惡心，胸悶等不適感加重。

1.1.4 食欲欠佳，入量較少。

1.1.5 活動耐力差，不可配合進行術(shù)后肢體練習。

1.1.6 術(shù)后20小時后面色、口唇、眼瞼漸蒼白，血紅蛋白下降。

1.2 局部癥狀

1.2.1 患者感覺胸帶加壓包扎過緊，觀察患肢血運正常

1.2.2 腋窩凹陷是術(shù)后正常狀態(tài)，出血后背闊肌前緣和胸大肌外緣間凹陷消失，包扎外圍皮膚可見青紫瘀斑、局部平緩隆起，觸感沙硬。

1.2.3 置入引流管持續(xù)引流出暗紅色血性粘稠液體，術(shù)后8小時出血達到120ml以上，24小時出血達到200ml以上，引流性質(zhì)為全血。手術(shù)后更換負壓引流器，擠壓引流管后管腔內(nèi)流速不改變，使用20ml注射器抽吸引流器內(nèi)血性液體時抽吸阻力加大，可見細小凝集塊。

1.2.4 加壓包扎胸帶，觸摸患側(cè)胸壁，可感到皮膚硬度、韌度增加。打開胸帶后胸部突然減壓，血容量不足，患者容易出現(xiàn)暈厥。

1.3 出血原因

1.3.1 術(shù)中止血不徹底遺留有活動性出血點

1.3.2 術(shù)后應用持續(xù)負壓吸引，體位改變或劇烈咳嗽等原因，使電凝的凝血塊脫落、結(jié)扎絲線滑脫，導致引流出血。

1.3.3 術(shù)前使用化療或激素類藥物使傷口易于滲血（化療藥物損傷微血管和抑制凝血因子合成，增強纖維素溶解活性，血小板減少）?；颊呒韧膊∈褂每鼓齽?，凝血功能降低、手術(shù)創(chuàng)面大，容易造成術(shù)后出血^[1]

1.4 處理原則 血紅蛋白下降或懷疑有大量凝血塊潴留情況，應打開切口進行止血，判斷不清時可以拆除1-2針縫線來確認有無凝血。對再次打開的傷口必須特別保護好皮瓣，清除凝血塊，進行止血，沖洗傷口，重置入引流管后縫合，加壓包扎。

2 討 論

乳腺癌術(shù)后出血在于手術(shù)前預處理，手術(shù)中嚴謹操作，有手術(shù)醫(yī)師在腋下U形減張縫合減小死腔，取得較好效果。^[2]手術(shù)后密切觀察，認真聽取患者主訴，積極尋找引起患者煩躁、疼痛原因，定時巡視患者，擠壓引流管，查看引流液及傷口周圍情況，腋下引流管出現(xiàn)鮮血，尤其引流液由淡紅色、淡黃色轉(zhuǎn)為鮮紅色，警惕有活動性出血，出血量大，可以形成血凝塊。阻塞引流管，引流量增加不明顯。^[3]適時指導患者臥位、活動，手術(shù)前預告知患者可能出現(xiàn)問題，取得患者配合，護理觀察病情及時告知主管醫(yī)師，最短時間判斷，第一時間處理。

3 急救流程

根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)等主管醫(yī)師判斷患者為術(shù)后出血后立即進行急救：①平地平臥、保暖、吸氧、監(jiān)護。②快速建立2條靜脈通路，根據(jù)患者癥狀采取加壓輸液1000ml，遵醫(yī)囑給予止血藥物，采集血標本（檢測血紅蛋白、血生化、備血樣）聯(lián)系化驗室、血庫。③通知手術(shù)室，緊急情況空氣消毒換藥室。④平車移動患者至手術(shù)室或換藥室，準備用物，監(jiān)測患者生命體征打開胸帶，評估出血，拆除縫線清除傷口內(nèi)積血。⑤及時記錄術(shù)中用藥，口頭醫(yī)囑重復保留安瓿，術(shù)后清點物品，接負壓引流器，繼續(xù)加壓包扎。⑥術(shù)后評估出血量，血結(jié)果回報后對癥補液、輸血，原則血紅蛋白濃度100g/L以上不考慮輸血，低于70g/L可輸濃縮紅細胞，70-100g/L根據(jù)患者一般情況決定是否輸血。^[4]⑦密切觀察患者病情變化，保持負壓引流通暢，妥善固定，有負壓腋下引流積液發(fā)生率明顯低于無負壓吸引腋下引流，利于減少積液。^[5]記錄引流液性質(zhì)、顏色、數(shù)量，有異常及時更換引流器，引流器上標注前個引流器內(nèi)流量，利于醫(yī)護人員動態(tài)觀察、交接、計算數(shù)量。⑧抬高患肢，促進淋巴血液回流，積極活動雙下肢，降低血栓發(fā)生風險。⑨約束帶固定患肢，防止患肢外展牽拉皮瓣，患肢功能恢復性訓練漸進開始。⑩盡量避免半臥位，采取坐臥、平臥位，減少半臥位對胸帶、傷口的挫傷力，不利于皮瓣貼敷?！?1肥胖患者（體重70Kg以上）鎖骨下放置沙袋壓迫24-48小時。

參考文獻

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[5] 張銀增，于建利，唐魯兵，等.負壓引流器在手術(shù)中的應用.中國實用外科雜志，1998，18（7）：408.