顱骨鉆孔外引流治療硬膜外血腫

郭樊鎖

【摘要】 目的 報(bào)告并總結(jié)45例采用顱骨鉆孔外引流的手術(shù)方法治療亞急性硬膜外血腫的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 亞急性硬膜外血腫45例，在局麻下經(jīng)皮鉆孔，顱骨鉆孔4.0mm，吸除部分血腫，內(nèi)置直徑4.0mm的硅膠管并用尿激酶3萬U血腫腔注入，保留2-3小時(shí)后，開放引流。結(jié)果 額部血腫18例，額顳部11例，頂部7例，頂枕部9例，經(jīng)引流血腫全部消失。結(jié)論 顱骨鉆孔外引流治療硬膜外血腫的手術(shù)方法，操作簡單、創(chuàng)傷小、適用于血腫較小的亞急性硬膜外血腫。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)手術(shù)；亞急性硬膜外血腫；尿激酶

硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見的繼發(fā)性腦損傷，位于顱骨和硬腦膜之間，出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見，其主干和前支出血速度快，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀，少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)的癥狀可較遲，表現(xiàn)為亞急性或慢性硬膜外血腫。^[4]我科自2009年以來采用并總結(jié)了45例亞急性硬膜外血腫采用顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶血治療方法，對照以往38例同診斷病例應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)，進(jìn)行系統(tǒng)的分析，并對此治療方法進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 資料 ①治療組：男33例，女12例，年齡18-65歲，平均41歲，傷后至手術(shù)時(shí)間1-7天。致傷原因：車禍傷27例，墜落傷9例，打擊傷9例。術(shù)前頭痛伴嘔吐34例，嗜睡18例，神志清楚27例，合并顱骨骨折39例，腦挫裂傷8例，無肢體癱瘓32例，有肢體癱瘓13例，Babinski征（±），術(shù)前GCS評(píng)分達(dá)12-15分。②對照組：男28例，女10例，年齡19-58歲，平均39歲，傷后至手術(shù)時(shí)間1-5天。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷8例，打擊傷9例，術(shù)前頭痛伴嘔吐29例，淺昏迷14例，嗜睡18例，神志清楚6例，合并顱骨骨折34例，腦挫例傷29例，合并肢體癱瘓20例，無肢體癱瘓18例，Babinski征（±），術(shù)前GCS評(píng)分達(dá)10-14分。

1.2 出血部位及出血量 兩組病例全部行頭顱CT掃描，出血量按多田氏公式計(jì)算（л/6×LS×層數(shù)）。①治療組：血腫量在25-40ml之間，血腫部位：額部18例，額顳部11例，頂部7例，頂枕部9例，顱骨線形骨折39例，局部腦挫傷8例，中線結(jié)構(gòu)移位11例，無移位34例。②對照組：血腫量在35-50ml之間，血腫部位：額部9例，額顳部18例，頂枕部11例，顱骨線形骨折34例，局部腦挫裂傷29例，中線結(jié)構(gòu)移位29例，無移位5例。

1.3 手術(shù)方法 ①對照組：骨瓣開顱血腫清除術(shù)，在距血腫中心最近處開顱，馬蹄形切口，開骨窗，盡量清除血腫，徹底止血，懸吊硬腦膜，切口縫合包扎。②治療組：顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)加尿激酶（uk）注入溶解引流術(shù)，對照CT掃描圖像進(jìn)行測量，測出血腫的中心位置，在相當(dāng)于血腫中心對應(yīng)頭皮經(jīng)皮穿刺鉆孔，4.0mm鉆頭鉆開顱骨，吸除部分硬膜外血腫，放置3-4mm硅膠管一根，固定引流管，外接引流袋，頭部包扎回病房。向引流管內(nèi)注入尿激酶（uk）3萬U，加入5ml生理鹽水，閉管2小時(shí)后放開引流。每隔10小時(shí)注入尿激酶（uk）3萬U加生理鹽水5ml，48小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，如血腫基本消失，即可拔除引流管。如果引流不理想，可以重復(fù)應(yīng)用尿激酶，適當(dāng)延長拔管時(shí)間。治療組應(yīng)用此方法有31例在72小時(shí)內(nèi)拔管，14例在72小時(shí)-5天內(nèi)血腫基本消失，方將引流管拔除。

1.4 結(jié)果 治療組45例、對照組38例病人均痊愈出院，無感染，無并發(fā)癥，骨瓣開顱組12例顱骨缺損，見表1。

2 討 論

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 硬膜外血腫占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，亞急性硬膜外血腫約占硬膜外血腫的40%^[3]，外科治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元得以恢復(fù)，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性變化.國內(nèi)外科治療主要分為開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)顱骨鉆孔外引流術(shù)，前者多需全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院費(fèi)用高，優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫，且當(dāng)時(shí)止血滿意，后者用局麻，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院費(fèi)用低，但不能直視止血，所以顱骨鉆孔外引流術(shù)，仍不能完全代替開顱血腫清除術(shù)，掌握手術(shù)適應(yīng)征很重要。亞急性硬膜外血腫（量在25-40ml以內(nèi)），呈凝血塊，單純鉆孔引流，無法清除徹底，尤其在血腫早期更是如此^[1-2]。顱骨鉆孔加尿激酶（uk）溶解的方法，可以使血塊在較短的時(shí)間內(nèi)溶解，再給予引流將血腫逐漸清除，在臨床上取得了良好的療效，但需要掌握適應(yīng)證^[2]：①無急性顱內(nèi)壓增高癥候群的亞急性硬膜外血腫，GCS評(píng)分大于11分。②病程在3天以上的亞急性硬膜外血腫有明顯臨床癥狀，如頭痛、頭暈、嘔吐。③CT顯示硬膜外血腫占位效應(yīng)不嚴(yán)重，幕上血腫量在25-40ml左右者。④不合并有廣泛腦挫裂傷，血腫位于額、顳、頂、枕部，術(shù)前估計(jì)無大血管出血者，后顱凹及顱底處血腫不宜采用此方法。

2.2 術(shù)后觀察及注意事項(xiàng) 亞急性硬膜外血腫使用尿激酶（uk）可使凝血塊在較短的時(shí)間內(nèi)溶解，再經(jīng)引流管將血腫逐漸消除。采用鉆孔術(shù)后即向血腫腔內(nèi)注入尿激酶（uk）3萬U加入生理鹽水5ml，閉管約2小時(shí)放開引流，10小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用尿激酶（uk）注入。48小時(shí)后復(fù)查CT，如血腫基本消失可將引流管拔除，如果引流不理想可反復(fù)使用尿激酶，延長置管時(shí)間。本組31例在72h內(nèi)拔除引流管，14例在72h-5天內(nèi)拔除引流管。45例病人全部治愈。用此方法須注意：①嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。②應(yīng)用尿激酶治療期間，密切觀察意識(shí)及生命體征變化，如果癥狀加重，意識(shí)狀態(tài)變差，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果發(fā)現(xiàn)血腫增大應(yīng)放棄引流治療，進(jìn)行開顱血腫清除。③引流期間，不宜過多使用脫水劑治療。④復(fù)查顱腦CT血腫清除，方可拔除引流管。

3 結(jié) 論

顱骨鉆孔外引流加尿激酶溶血治療硬膜外血腫與開顱血腫清除術(shù)相比，麻醉簡單，操作簡潔，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，無開顱血腫清除術(shù)引起的麻醉復(fù)雜，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，住院費(fèi)用高等，但是對于受傷時(shí)間短，有急性顱內(nèi)壓增高，腦疝癥狀以及嚴(yán)重腦挫裂傷，血腫量超過30ml的硬膜外血腫病人應(yīng)果斷采取開顱手術(shù)。

參考文獻(xiàn)[1] 馬廉亭.微侵襲神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：588-589.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：332-333.