肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的二次換瓣術(shù)后護(hù)理體會

潘英慧

二次換瓣手術(shù)因胸部切口下、縱膈間及心包腔等處粘連廣泛而又致密堅實，因此切割或斷離粘連后的粗糙面滲血多，且不易徹底止血。肝硬化患者均存在不同程度的肝功能損害，并有不同程度的凝血機(jī)制障礙和低蛋白血癥，而脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，均可引起出血傾向。因此合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者二次換瓣手術(shù)難度大，而護(hù)理質(zhì)量的高低對于降低患者死亡率，改善預(yù)后起到重要的作用。

1 臨床資料

患者，女，56歲，二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后23年，以“發(fā)作性胸悶，氣短，心悸4月余”為主訴入院，患者合并肝硬化，脾功能亢進(jìn)。心臟彩超顯示主動脈瓣中量返流，二、三尖瓣大量返流，肺動脈高壓。完善相關(guān)檢查后，在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣成形術(shù)。手術(shù)歷時6小時14分，術(shù)中出血經(jīng)自體血回收機(jī)回收后靜脈輸入。返ICU后嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察滲血量，應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油，米力農(nóng)、鹽酸腎上腺素等多種血管活性藥物支持心功能。根據(jù)動脈壓、左房壓、中心靜脈壓和心包縱隔引流量監(jiān)測結(jié)果補(bǔ)充血容量，靜脈輸入血漿1000ml，紅細(xì)胞8u，血小板1u治療量，定時復(fù)查動脈血氣分析，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。做好心包縱膈引流管護(hù)理，有創(chuàng)通氣及氣道管理，基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理。機(jī)械通氣5天后順利脫機(jī)拔管，術(shù)后第8天轉(zhuǎn)出ICU。現(xiàn)患者已治愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1心包縱膈引流管護(hù)理

患者心包縱膈引流管連接負(fù)壓引流瓶，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、打折、受壓、牽拉脫出?；颊甙肱P位， 床頭抬高30°，定時擠壓胸管，保持足夠負(fù)壓以利于引流，預(yù)防心包填塞或胸腔積液。必要時接-10～-20cmH2O負(fù)壓吸引。同時注意防止負(fù)壓過大，引起出血或肺泡破裂?；颊咝g(shù)后胸液較多，返回ICU第一小時，胸液量約300ml。給予左右徹底翻身，觀察引流液無明顯變化。每15～30分鐘計量并階段性計算累積量。如果連續(xù)3小時每小時引流量大于5ml/kg，及時報告醫(yī)生，做好開胸探查準(zhǔn)備。若引流量突然減少或停止，要考慮心包填塞的可能性。護(hù)理過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時進(jìn)行必要的實驗室檢查，根據(jù)檢查結(jié)果給予輸血、止血等措施。

2.2呼吸道管理

返回ICU后及時拍床旁胸片，確定氣管插管位置，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1～2cm處。明確插管型號及深度，聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱，記錄于護(hù)理記錄單，嚴(yán)格交接班。妥善固定氣管插管并給予四肢約束，防止非計劃性拔管。加強(qiáng)氣道濕化及胸部物理治療，按需吸痰，選擇合適型號的吸痰管。吸痰前后充分給氧，嚴(yán)格無菌操作，兩次吸痰中間利用簡易呼吸器手動加壓給氧。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化。床頭抬高30°，保持呼吸機(jī)管道集水杯低于患者水平，及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

2.3飲食管理

及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，控制腸內(nèi)營養(yǎng)速度及濃度。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，并觀察患者胃排空情況?；颊唛_始進(jìn)食后，應(yīng)向患者詳細(xì)介紹飲食常識，指導(dǎo)其正確選擇食物，合理搭配。宜低脂、高糖、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，避免進(jìn)食粗糙、堅硬、油炸、帶刺、辛辣的刺激性食物，戒煙酒，吃飯時注意細(xì)嚼慢咽，不要暴飲暴食，加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食不宜過熱，口服藥片應(yīng)研成粉末沖服，以免損傷食管粘膜，誘發(fā)上消化道出血。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理

觀察皮膚黏膜有無出血點，瘀斑等出血傾向。定時翻身，拍背，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡?？谇蛔o(hù)理動作輕柔，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，預(yù)防口腔黏膜及牙齦出血。術(shù)前加強(qiáng)宣教，告知ICU環(huán)境、制度，以及術(shù)后注意事項。患者入ICU后實施人性化護(hù)理，及時給予心理社會支持，無論是否處于清醒狀態(tài)，均應(yīng)尊重與關(guān)心病人，與其交談，給予精神鼓勵；清醒后要讓病人學(xué)會應(yīng)用手勢、寫字等非語言溝通方式表達(dá)其需求，以緩解焦慮、，恐懼等心理反應(yīng)。與患者建立良好的關(guān)系， 盡力消除不良刺激，增強(qiáng)患者的信心，積極配合治療。

2.5預(yù)防感染

醫(yī)務(wù)人員能自覺履行洗手依從性，接觸病人前后、無菌操作前注意手衛(wèi)生，采用流動水洗手或者快速手消毒劑消毒雙手，預(yù)防相關(guān)交叉感染。嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿管相關(guān)尿路感染。

3 討論

病程較長的風(fēng)心病患者，心功能不全較重，特別是再次換瓣手術(shù)不易徹底止血和肝硬化可引起出血傾向。因此合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行二次換瓣手術(shù)，術(shù)后出血較難控制，需要護(hù)士嚴(yán)密觀察各項生命體征，明確實驗室檢查指標(biāo)及意義，動態(tài)觀察及監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。總之有效護(hù)理及病情觀察對患者早日康復(fù)至關(guān)重要，有利于疾病早診斷，早治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高救治成功率。