51例拔牙后出血的原因和處理

孫曉晨　李小東　孫磊

【摘要】目的：探討拔牙后出血的原因及急診處理的方法。方法：回顧性分析51例拔牙后出血急診患者的出血原因及處理方法。結果：本組病例拔牙后出血主要由局部因素引起，其中牙齦撕裂傷8例，下頜阻生牙11例，全身因素所致出血較少，其中高血壓4例，婦女月經(jīng)期4例，血液系統(tǒng)疾病6例。經(jīng)口腔科急診處理治愈45例，血小板減少癥3例，白血病及血友病患者給予牙槽窩壓迫處理后轉入轉入內科及血液科繼續(xù)行原發(fā)病治療，后出血停止。結論：拔牙后出血為口腔科常見的并發(fā)癥，應嚴格把握拔牙適應癥，術中小心操作，術后常規(guī)拔牙后醫(yī)囑。急診處理時應兼顧局部與全身，必要時會同內科醫(yī)生進一步檢查，明確病因，進行治療。

【關鍵詞】拔牙；術后出血

【中圖分類號】R782.11【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-204-02

牙拔除后0.5h，吐出壓迫的紗卷，即不再出血，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血。拔牙后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性出血為拔牙后當時出血即未停止，繼發(fā)性出血為拔牙當時已經(jīng)止血，以后因其他原因而發(fā)生的出血^[1]。拔牙后出血是拔牙術后的一個常見并發(fā)癥，其原因很多，出血常造成病人的煩躁不安，出血不止還會進一步導致傷口感染，愈合不良。因此找明其原因，給予真確預防和處理是十分重要的。本文總結42例拔牙后出血的原因及其相應的處理措施，提出了自己的處理體會，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組51例，其中男28例，女23例。年齡分布：5—20歲，11例；21—40歲，18例；41—60歲，13例；60歲以上9例。其中5例，4例，13例，5例，15例。其中炎癥期拔牙3例，女性患者月經(jīng)期拔牙4例。本院拔牙21例，非本院院拔牙30例（包括外院，私人癥所）

1.2拔牙后出血的原因確診的原因有①高血壓4例；②血小板減少3例；③白血病1例；④血友病2例；⑤婦女月經(jīng)期拔牙4例⑥炎癥期拔牙3例；⑦牙齦撕裂傷8例；⑧拔牙創(chuàng)少過大5例⑨下頜阻生11例⑩拔牙后刷牙漱口6例。在14例因全身性因素拔牙后出血的患者中，已知已有全身性疾病如高血壓、血液系統(tǒng)疾病的7例，另有7例在拔牙術后發(fā)生出血時經(jīng)進一步詢問病史及化驗檢查才獲知病因者（附表）

1.3拔牙后出血的處理拔牙后出血的病人一般在術后2—24小時內來院，述口內出血。首先應安慰患者，使其克服恐懼心理，然后詳細詢問病史及檢查?？趦葯z查可見牙槽窩內血凝快消失，有活躍出血，或者有大塊血凝塊在拔牙創(chuàng)內，血凝塊周圍有滲血。此時可清除血凝塊，查找出血點，然后認真分析出血原因。對牙齦撕裂者進行縫合創(chuàng)口，局部有殘根及碎牙片者應予以清除，創(chuàng)口內小血管破裂出血者可填塞明膠海綿，可溶性止血紗布或碘仿紗條壓迫，再將兩側牙齦縫合觀察，1小時后若無活躍出血可讓病人返回。對于全身性因素引起的出血，在對局部拔牙創(chuàng)口作止血處理的同時，對原發(fā)疾病也應作相應處理，如全身應用止血藥、控制高血壓癥狀、輸新鮮血液等。必要時請內科及血液科醫(yī)生會診。

1.4預后因局部因素及不明原因出血的37例患者經(jīng)處理后痊愈，高血壓患者4例給予壓迫處理后出血停止，月經(jīng)期患者4例均經(jīng)一次處理痊愈，血小板減少癥、白血病及血友病出血者經(jīng)我科處理后，尚有滲血，囑其血液內科就診，后口內出血停止。

2 討論

拔牙后出血是口腔頜面外科醫(yī)師在拔牙術后常見的并發(fā)癥，出血量較多時，輕則病人頭暈、乏力，重則休克，危及生命。其中局部因素往往是拔牙術后出血的主要原因，而局部因素中因牙齦分離不當造成牙齦撕裂而發(fā)生出血的最為多見。^[2]對此，作為一個口腔頜面外科醫(yī)務工作者在拔牙前拔牙中及拔牙后都要予以足夠重視，作者根據(jù)自己的經(jīng)驗，體會如下：

2.1拔牙前要詳細詢問患者的全身情況：在確定該拔除的牙之后，醫(yī)生在詢問患者有無高血壓、冠心病、心臟病以及其他對拔牙有禁忌的全身性疾病的同時，因注意有無出血性疾病如白血病血小板減少癥等，根據(jù)情況進行必要的化驗檢查。作者遇到一例患兒要求拔除乳牙，口內檢查見到牙齦腫脹，用探針檢查易出血，進一步詢問病史，家屬述患兒常有鼻出血及牙齦出血，皮膚黏膜?？梢娪傺霭?，因此懷疑為血液病，后經(jīng)進一步檢查確診為血友病。對于凝血狀況較差的患者，在術前可局部注射凝血酶，預防術后出血。據(jù)報道，在拔牙前進行抗凝治療的168例患者拔牙前于患牙處局部軟組織注射血凝酶，術后無一例出現(xiàn)拔牙創(chuàng)出血現(xiàn)象^[3]

高血壓病人由于血管內壓力增高，血管壁彈性減少脆性增加，易于出血，拔牙時應予以注意。據(jù)報道，在拔牙過程中有2次血壓升高過程，第一次在麻醉后1分鐘即開始上升，到3分鐘達到高峰，約6-8分鐘后接近或低于麻醉前水平。第二次出現(xiàn)在拔牙中至拔牙后，且升幅高于第一次，約4-5分鐘恢復^[4]。掌握高血壓患者在拔牙過程中的血壓變化，采取適當?shù)拇胧?，不僅可以減少拔牙后出血的發(fā)生，多預防拔牙過程中發(fā)生心腦血管意外也有重要意義。

口腔頜面外科拔牙患者中以齲病（包括殘根、殘冠）和牙周病為主要拔牙原因^[5]，在遇到牙周炎、急性根尖周炎炎癥期，殘根殘冠要求拔牙的患者應根據(jù)情況給予治療，待炎癥消退后拔牙，這樣，不僅可避免拔牙后感染，也可防止拔牙后出血。如確要拔牙，應根據(jù)患牙拔除的難易程度，給予必要的預防感染及出血措施。在牙拔除后，因用刮匙仔細清理拔牙窩，去除可能殘留的斷根碎骨片及炎性肉芽組織，可預防拔牙后出血。

對于成年女性，要詢問月經(jīng)情況。如在經(jīng)期，應暫緩拔牙，否則可造成出血。因婦女在月經(jīng)期，凝血機制較差，拔牙后常導致出血。本組3例經(jīng)期拔牙后出血患者，可能與此有關。

2.2術中注意正確操作，盡量減少拔牙創(chuàng)傷：拔牙中應正確操作，避免牙齦撕裂及減少牙槽骨損傷是十分重要的，不正確的使用牙挺及骨鑿，牙鉗的用力不當，不僅易損傷鄰牙，而且易損傷牙齦及牙槽骨，導致拔牙術后出血。所以術中應用力輕巧，注意旋轉用力方向，把拔牙創(chuàng)傷減小到最低程度。作者遇到兩例在外院診所內拔牙患者，牙齦撕裂，出血不止，經(jīng)縫合創(chuàng)口并用碘仿紗條填塞后止血。

對待阻生齒，特別是阻生的下頜第三磨牙，在拔牙時更應該高度重視。拔牙前最好有影像學資料，協(xié)助分析拔牙阻力，做到心中有數(shù)，減少不必要的拔牙操作，將周圍組織的損傷降低到最低限度。因有些牙牙根與下牙槽神經(jīng)及血管很近，拔牙時易于損傷，在用骨鑿牙挺敲擊時更應注意。如對牙周組織創(chuàng)傷較大，要給予相應處理，預防拔牙后出血。

2.3要正確指導病人拔牙后的注意事項：在拔牙術后，病人要離開時，醫(yī)生千萬要記住給病人交代拔牙后注意事項：口內拔牙創(chuàng)緊咬棉球30min后吐掉，當日進軟食及流食，24小時內做好不要刷牙漱口，如飯后可輕輕含漱。簡短幾句話就可帶來術后不必要的出血麻煩。一些病人拔牙后自覺口內有異味，不停地漱口，將牙槽窩內新鮮血凝塊漱掉；有些病人覺得口內有血，反復漱口，也可能導致創(chuàng)口出血。本組6例拔牙后及刷牙漱口的出血患者，如能正確遵循醫(yī)囑，是可以避免出血的發(fā)生的。

另外要告訴病人的是，拔牙后24小時內唾液中帶血是正?，F(xiàn)象，不必驚慌，如出現(xiàn)大口或大塊血凝塊，才需來院就診。一些病人把唾液中含少量血誤以為出血，急忙來院就診是不必要的。

因此，如果我們充分了解拔牙后出血的常見原因，嚴格把握拔牙適應癥，在拔牙前確定合理手術方案，在拔牙過程中小心操作，仔細保護周圍組織，拔牙后清理牙槽窩，必要時給予明膠海綿填塞壓迫止血，是可以避免拔牙后出血的。對于因拔牙后出血而來就診的患者，要仔細檢查，詳細詢問病史，查明出血原因，對癥處理，對因全身因素所致的出血，必要時可轉至血液內科治療，把出血所致的不良后果降到最低程度。

參考文獻

[1]邱蔚六. 口腔頜面外科學（第四版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，86.

[2]黃志權，歐陽可雄，梁軍，等.拔牙術后出血135例臨床分析[J].口腔和面外科雜志，2010，20（5）：153-155.

[3]孫林琳，劉建偉.注射用血凝酶在抗凝血治療患者拔牙術中的應用[J].口腔和面外科雜志，2009，19（4）：110-112.

[4]鄭金曙.監(jiān)護術在高血壓心臟病患者拔牙中的應用[J].天津醫(yī)藥，1997，25（12）：756.

[5]馬恒香.臨床常見拔牙原因分析及回顧[J].天津醫(yī)科大學學報，2001，2（4）：53.