經(jīng)臍腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎的手術(shù)配合

杜建芳

【摘要】目的：介紹單純經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)（TULA）治療兒童急性闌尾炎的手術(shù)方法、手術(shù)配合及優(yōu)點(diǎn)。方法：我院對(duì)43例兒童急性闌尾炎行經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹或增加Trocar轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：手術(shù)切口小，美容效果極其滿意。并對(duì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，因患兒年齡小、皮膚嬌嫩、病情變化迅速等因素，針對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合的嫻熟度及責(zé)任心提出更高要求，是保證手術(shù)順利完成及縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵因素之一。

【關(guān)鍵詞】小兒闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；手術(shù)配合

【中圖分類號(hào)】R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-170-02

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥，其發(fā)病率較成人低，但病勢(shì)卻較成人重，而且彌漫性腹膜炎的并發(fā)癥及闌尾穿孔率高，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，因此必須重視。腹腔鏡手術(shù)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小、傷口感染少等優(yōu)點(diǎn)在治療小兒急性闌尾炎中廣泛應(yīng)用，但對(duì)于更小損傷、及希望得到更佳美容效果的追求，使經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)（TULA）也得以開展。我院從2009年9月至2011年4月對(duì)43例小兒急性闌尾炎患兒行此類手術(shù)，均取得滿意效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組患兒43例，男25例、女18例，年齡3～14歲，平均（7.6±3.14）歲，患兒均有闌尾炎癥狀，術(shù)前B超檢查部分患兒可見盆、腹腔積液，腫大闌尾影及闌尾區(qū)包塊形成，部分患兒CT檢查提示闌尾周圍膿腫或糞石等現(xiàn)象。所有患兒診斷均經(jīng)TULA及術(shù)后病理檢查證實(shí)病理類型，單純性和化膿性：13例、壞疽穿孔性：22例、闌尾周圍膿腫：8例。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全麻下進(jìn)行，臍下做弧形切口，長(zhǎng)約1.5CM，直視下小切口進(jìn)入腹腔，放入第一枚5mm Trocar，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?～8mmHg，分別在切口左側(cè)及臍上方做5mm小切口，各放入一枚改良5mm Trocar（無氣體輸入裝置），腹腔鏡檢查有無腸管損傷后，吸除盆、腹腔膿液，分離回盲部粘連，顯露闌尾，并切除闌尾，用標(biāo)本袋取出闌尾，盆、腹腔用生理鹽水和5﹪稀釋活力碘溶液沖洗，直至液體變清。注入幾丁糖防粘連。根據(jù)術(shù)中具體情況放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹或增加Trocar轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾術(shù)（兩孔或三孔法）。手術(shù)時(shí)間（28～150）min，平均時(shí)間（70～80）min，術(shù)后排氣時(shí)間12～48h。42例患兒術(shù)后4～6d出院，1例再發(fā)腸梗阻，第5d探查發(fā)現(xiàn)為大網(wǎng)膜環(huán)狀包裹結(jié)腸脾曲引發(fā)梗阻，將之松解后，康復(fù)出院。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患兒及家屬的準(zhǔn)備

在接到急診通知單后，病房也做好術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)將患兒及家屬一起接到手術(shù)等待間。因患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，且環(huán)境適應(yīng)能力差，那么良好的心理護(hù)理能有助于手術(shù)順利完成，這就要求護(hù)士態(tài)度和藹可親，多用暗示性和鼓勵(lì)性語言在短時(shí)間內(nèi)取得患兒及家屬的信任，幫助其消除恐懼性心理，盡快適應(yīng)環(huán)境，并能與巡回護(hù)士熟識(shí)，為手術(shù)創(chuàng)造良好的心理狀態(tài)。同時(shí)向患兒家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的知識(shí)和術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其協(xié)助患兒配合手術(shù)進(jìn)行，消除手術(shù)前的不良因素，更有利于患兒早日康復(fù)出院。

2.1.2手術(shù)間與用物準(zhǔn)備

選擇適合兒童做全麻的層流潔凈一體化手術(shù)間^[1]。調(diào)節(jié)室溫至23～25℃為宜。并根據(jù)患兒實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。如患兒有發(fā)熱史，室溫不必過高。準(zhǔn)備腹腔鏡設(shè)備、儀器一套，及消毒好腔鏡器械和光纜線、氣腹管、電凝線、超聲刀、沖洗泵等。備常規(guī)器械及敷料包。特殊用物Hemolock若干、套扎線若干、幾丁糖和貝朗膠各一、細(xì)引流管等。

2.2術(shù)中配合

2.2.1器械護(hù)士配合

提前20min洗手上臺(tái)，檢查腹腔鏡器械完整性，正確安裝并保持功能狀態(tài)。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針的數(shù)量。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后，將光纜線、電凝線、氣腹管、超聲刀、吸引管等妥善固定在合適位置。并將線尾遞于臺(tái)下護(hù)士，連接在主機(jī)上，調(diào)節(jié)好工作模式及功率，讓其處于安全、備用狀態(tài)。手術(shù)過程中，隨時(shí)保持高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確迅速的將所需器械及用物遞于術(shù)者手中，盡量縮短等待和銜接時(shí)間，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。注意留存標(biāo)本。

2.2.2巡回護(hù)士配合

①與麻醉師一起到等待間，根據(jù)病歷、患兒家屬、手腕帶、CT片等核對(duì)清楚后，將患兒接到手術(shù)間。②因患兒皮膚嬌嫩，且手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，在擺放平臥位時(shí)，要脫去患兒衣褲，并墊以凝膠墊，固定各關(guān)節(jié)時(shí)要用棉墊包裹好防止皮膚損傷。在小腿適宜部位貼上合適的負(fù)極板（30斤以下用兒童負(fù)極板、30斤以上用成人負(fù)極板）。③為方便手術(shù)者操作，在患兒右上肢用24G靜脈留置針穿刺建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察輸液情況或用輸液泵控制輸液速度。④與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等數(shù)量并記錄在手術(shù)清點(diǎn)單上，連接好各種管道、導(dǎo)線等讓其處于功能狀態(tài)。⑤調(diào)節(jié)氣腹壓力，以6～8mmHg為宜。過低影響手術(shù)野，過高容易導(dǎo)致高碳酸血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。⑥術(shù)中注意調(diào)節(jié)體位，切闌尾時(shí)先將體位調(diào)整為頭低足高約15°，向左傾斜15～30°，有利于闌尾暴露。沖洗盆、腹腔時(shí)，可分別向左、向右傾斜15～30°，必要時(shí)也可調(diào)整為頭高足低位，有利于徹底清除膿液，減少并發(fā)癥。⑦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫，如發(fā)現(xiàn)患兒體溫過高要采取相應(yīng)處理措施，用毛巾或軟布包冰袋冰敷四肢適宜處，也可用冷生理鹽水沖洗盆、腹腔等。但如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫不升時(shí)，要注意保暖，必要時(shí)使用暖風(fēng)機(jī)，沖洗盆、腹腔時(shí)液體溫度以35～37℃為宜。⑧患兒病情發(fā)展十分迅速，因此要求巡回護(hù)士要有高度責(zé)任心，密切觀察患兒一般情況和手術(shù)進(jìn)展，隨時(shí)提供手術(shù)所需，確保手術(shù)順利完成。⑨手術(shù)結(jié)束前、后，再次與器械護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針等數(shù)目，確保無誤后方可關(guān)閉體腔。協(xié)助醫(yī)生裝好標(biāo)本送檢。

2.3術(shù)后器械處理

腹腔鏡器械是高度精密器械，術(shù)后應(yīng)將所有能拆卸的部分全部取下，分開放置，各套管芯拔出，放入含酶清潔劑里面浸泡30min.然后用流動(dòng)水認(rèn)真清洗每一部件，帶有管腔的器械應(yīng)用專用高壓水槍進(jìn)行沖洗，再用柔軟的毛刷反復(fù)刷洗，徹底清除所有組織碎片和其他有機(jī)物。最后用軟布擦干并用管腔專用吹風(fēng)機(jī)吹干，涂上潤(rùn)滑劑，放入專用腔鏡器械盒內(nèi)高壓蒸汽滅菌備用。而內(nèi)鏡鏡頭、氣腹管、光纜線及連接導(dǎo)線等用濕軟布擦凈后，盤旋擺放在專用器械盒內(nèi)，環(huán)氧乙烷滅菌后備用。

3小結(jié)

腹腔鏡闌尾切除以其安全有效、損傷小、恢復(fù)快、瘢痕小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用^[2-4]。但是對(duì)于更小損傷和美觀的追求，使得自然腔道手術(shù)得以開展，經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)得以嘗試。經(jīng)過術(shù)后3～42個(gè)月的隨訪，臍部切口幾乎不能辨別，美容效果極其滿意。術(shù)前熟悉患兒病情（有無發(fā)熱史），掌握患兒年齡、體重對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。術(shù)中根據(jù)盆、腹腔化膿情況提前準(zhǔn)備溫度適宜的沖洗液，及手術(shù)護(hù)士熟練掌握腔鏡器械的安裝和使用，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)是保障手術(shù)成功、縮短手術(shù)時(shí)間的重要措施。

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