膀胱損傷的臨床診斷與治療

郭建勇

【中圖分類號】R256.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-89-02

膀胱損傷并不少見，其診斷與治療也有一些新的進(jìn)展。本文就膀胱損傷的臨床診斷與治療作一綜述。

1病因

膀胱空虛時位于骨盆深處，受到骨盆、筋膜、肌肉及其他軟組織的保護(hù)，不易受到損傷。膀胱損傷多發(fā)生于膀胱充盈時，此時膀胱高出于恥骨聯(lián)合以上，與前腹壁相貼，體積增大，壁薄，張力增加，又失去了骨盆的保護(hù)，容易受到損傷。

2病理

膀胱損傷根據(jù)病理類型可分為膀胱挫傷和膀胱破裂。

3臨床表現(xiàn)

3.1膀胱挫傷僅有下腹部疼痛和輕微血尿?？蔁o明顯癥狀，或因有臨近器官損傷、復(fù)合傷而未引起注意，短期內(nèi)可自愈。

3.2膀胱破裂的癥狀明顯，可產(chǎn)生：

3.2.1休克：由創(chuàng)傷、疼痛和失血引起。當(dāng)大量尿液流入腹腔時，由于尿液刺激引起劇烈腹痛，可引起休克；如發(fā)生骨盆骨折、合并其他臟器損傷，可發(fā)生失血性休克。約半數(shù)膀胱破裂者發(fā)生休克。

3.2.2下腹部疼痛：發(fā)生骨盆骨折時，疼痛更為劇烈。腹膜外膀胱破裂者下腹部、恥骨后疼痛，可向會陰部放射。下腹部壓痛、肌緊張。直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感。腹膜內(nèi)膀胱破裂者，尿液流入腹腔引起急性腹膜炎癥狀，全腹脹痛、肌緊張，腸鳴音減弱、消失。滲尿多時，有移動性濁音。

3.2.3排尿困難和血尿：雖有尿急，但不能排尿或僅排出少量血尿。

3.2.4尿瘺：開放性損傷者可有體表傷口、直腸、陰道漏尿。閉合性損傷者在尿外滲繼發(fā)感染、破潰后，可形成尿瘺。

4診斷

4.1 病史與體檢：有下腹部外傷史、外傷性骨盆骨折史、膀胱尿道內(nèi)器械操作史、難產(chǎn)或放療后出現(xiàn)腹痛、排尿困難或血尿。 體檢發(fā)現(xiàn)下腹部恥骨上區(qū)壓痛，直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂；如全腹脹痛，有壓痛、反跳痛、肌緊張，并有移動性濁音，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。

4.2 導(dǎo)尿檢查：懷疑有膀胱破裂時應(yīng)行導(dǎo)尿檢查。如果導(dǎo)尿管可順利插入膀胱，但不能導(dǎo)出尿液或僅導(dǎo)出少量血尿，再經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水300ml，5分鐘后放出，如果導(dǎo)出量明顯少于注入量，提示可能存在膀胱破裂。

4.3X線檢查：骨盆平片可以發(fā)現(xiàn)骨盆骨折。膀胱造影對診斷膀胱破裂很有價值：自導(dǎo)尿管注入15～30%造影劑300ml，行前后位、左斜位、右斜位攝片，放出造影劑，用生理鹽水沖洗膀胱，再次攝片，如果顯示造影劑外溢，則為膀胱破裂。還有學(xué)者應(yīng)用膀胱注氣造影法：經(jīng)導(dǎo)尿管注入大量空氣，如果有腹膜內(nèi)膀胱破裂，可發(fā)生氣腹，膈下可見游離氣體。對懷疑同時存在上尿路損傷者，可行排泄性尿路造影檢查。

4.4腹腔穿刺：發(fā)生腹膜內(nèi)膀胱破裂，當(dāng)大量尿液流入腹腔后，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液。

4.5膀胱鏡檢查：可觀察膀胱破裂口的位置和大小。對治療提供幫助。

4.6超聲檢查：可以明確膀胱破裂的部位、范圍以及尿外滲的程度。操作簡便，無創(chuàng)傷，正確診斷率高，可在床旁進(jìn)行，不影響搶救時機(jī)，可重復(fù)檢查，動態(tài)觀察病情變化，能同時檢查有無腹部其它臟器損傷，為及時手術(shù)提供有價值的依據(jù)。

4.7CT檢查：可見膀胱壁連續(xù)性中斷，破裂處膀胱壁結(jié)構(gòu)不清。膀胱周圍可見液體陰影，提示尿外滲。少數(shù)患者由于血塊堵塞膀胱破裂口，影響檢查結(jié)果，或合并鄰近臟器損傷者，應(yīng)提倡CT檢查。

5治療

5.1抗休克： 輸液、輸血、止痛、鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。

5.2保守治療：膀胱挫傷或膀胱造影僅有少量造影劑外滲，癥狀輕的膀胱破裂，可留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液7～10天，并使用抗生素預(yù)防感染，小的膀胱裂口可以愈合。但需嚴(yán)密觀察病情變化。

5.3手術(shù)治療：膀胱破裂伴有明顯的尿外滲和出血，需盡早手術(shù)治療。要求：閉合膀胱裂口，膀胱及尿外滲部位充分引流。

5.3.1腹膜內(nèi)膀胱破裂：多數(shù)情況下腹膜內(nèi)膀胱破裂都有較大的裂口，需要手術(shù)修補(bǔ)。作下腹部正中切口，切開腹膜探查腹腔。切開腹膜后，很容易發(fā)現(xiàn)裂口。修補(bǔ)時，需將裂口處腹膜與膀胱游離后，剪除膀胱裂口周圍挫傷組織，用2～0可吸收線做全層間斷或連續(xù)縫合，再將漿肌層做間斷褥式內(nèi)翻縫合。如果顯露膀胱裂口困難或不能發(fā)現(xiàn)膀胱裂口時，可切開膀胱，不難發(fā)現(xiàn)裂口。如有腹腔臟器合并傷，同時處理。

近年來，有的學(xué)者采用腹腔鏡修補(bǔ)較小的腹膜內(nèi)膀胱破裂，療效滿意。但需要有腹腔鏡才能開展。

5.3.2腹膜外膀胱破裂：作下腹部正中切口，清除膀胱周圍血塊和外滲尿液，切開膀胱，清除膀胱內(nèi)血塊、骨片等，修剪膀胱破口，修補(bǔ)裂口。如果腹膜外膀胱破裂未合并腹腔臟器損傷，可不探查腹腔。

對有下列情況者，應(yīng)探查腹腔：1）有腹膜炎體征，腹膜穿刺抽出尿液或血性液體者；2）受傷前患者有尿意者，膀胱呈充盈狀態(tài)，易發(fā)生腹膜內(nèi)膀胱破裂；3）膀胱造影有造影劑溢至腹腔者；4）X線檢查腹腔內(nèi)有游離氣體者；5）手術(shù)中未見腹膜外膀胱周圍有尿外滲者。

對上述兩型膀胱破裂，如膀胱裂口較小，修補(bǔ)后可不做膀胱造瘺，自尿道留置氣囊導(dǎo)尿管引流尿液。如果膀胱裂口較大，需做膀胱造瘺，選用F26～F28蕈狀導(dǎo)尿管，造瘺管自腹膜外膀胱前壁引出，其上下各用2-0可吸收線縫合一針以固定，向膀胱內(nèi)注入生理鹽水200ml觀察膀胱有無漏液。如有，予縫合修補(bǔ)。

膀胱破裂嚴(yán)重，修補(bǔ)困難或估計術(shù)后膀胱容量太小者，可采用帶蒂大網(wǎng)膜片修補(bǔ)以擴(kuò)大膀胱或再生膀胱。

6術(shù)后處理

恥骨上膀胱造瘺管或尿道留置導(dǎo)尿管于術(shù)后7～10天拔除。如果無膀胱頸、尿道損傷，可先拔除膀胱造瘺管，待造瘺口愈合后再拔除尿道留置導(dǎo)尿管，以防出現(xiàn)尿瘺。

參考文獻(xiàn)

[1]那彥群， 郭震華主編.實用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：321-322.

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