老年腹股溝斜疝手術成功的相關因素分析

唐長斌

【摘要】 目的 探討老年腹股溝斜疝手術成功的相關因素。方法 對67例老年腹股溝斜疝按其解剖生理病理特點選用傳統(tǒng)術式Halsted法、McVay法、Shouldice法輔以Halsted法修補腹股溝管后壁，對其臨床資料進行分析。結(jié)果 67例患者術程順利，其中62例均一次治愈出院，一次治愈率達92.5%。5例術后復發(fā)，經(jīng)二次手術后治愈，二次治愈率為100%。結(jié)論 充分顯露的疝囊精準高位結(jié)扎、內(nèi)環(huán)口標準縫縮和腹股溝管后壁修補術式的恰當選擇及合理的手術用藥是老年腹股溝斜疝手術成功的三大關鍵環(huán)節(jié)和重要因素。在當今廣大基層農(nóng)村用傳統(tǒng)術式修補老年腹股溝斜疝，仍然是主要的選擇。

【關鍵詞】 老年；腹股溝斜疝；修補術；手術方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.145 文章編號：1004-7484（2013）-08-4236-02

老年腹股溝斜疝在臨床上并不少見，其診斷不難，主要應與腹股溝直疝鑒別。由于老年的生理機能較低，腹壁肌肉及筋膜明顯變薄，韌帶張力降低，腹股溝管后壁存在不同程度缺損，在長期腹壓增高的情況下易發(fā)本病，其手術治療明顯區(qū)別于兒童及青壯年斜疝，術后復發(fā)亦常有報道。在臨床上老年腹股溝斜疝手術治療成功的相關因素己成為醫(yī)務人員越加重視和關心的問題。為提高本病的手術成功率，進一步降低術后復發(fā)率，筆者對2002年5月——2012年5月我院收治67例老年腹股溝斜疝的臨床資料進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年腹股溝斜疝67例，年齡60-76歲，中位年齡64歲，男性61例，女性6例；右側(cè)44例，左側(cè)17例，雙側(cè)6例。嵌頓22例，占32.8%，絞窄12例，占18%；嵌頓時間1-84小時，絞窄時間12-48小時。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡均在48歲以上，病程長短不一，有腹股溝區(qū)反復出現(xiàn)包塊病史63例，突發(fā)包塊4例。腹股溝區(qū)包塊無痛11例，腹股溝區(qū)包塊伴疼痛56例，其中絞痛34例，并腹膜刺激征3例，經(jīng)X光、B超檢查證實為腸穿孔。

有并存疾病49例，其中慢性支氣管炎22例，習慣性便秘18例，原發(fā)性高血壓6例，Ⅱ型糖尿病3例。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 所有病例在明確診斷后根據(jù)各自身體素質(zhì)及功能狀態(tài)給予充分的術前準備和必要的用藥處理。重點調(diào)整病人的機能狀態(tài)，對營養(yǎng)不良特別是蛋白質(zhì)缺乏的患者給予熱量、蛋白質(zhì)和維生素的補充，術前一小時給予預防性抗生素靜脈應用，如手術時間較長時可在術中追加一次劑量，一般術后24小時內(nèi)停藥。按“經(jīng)驗性用藥”選用三代頭孢菌素。如有明顯感染時行聯(lián)合用藥，較好的組合是三代頭孢菌素、氨基糖苷抗生素加甲硝唑，一直用到感染完全控制。對49例并存疾病進行治療性用藥。如慢性支氣管炎患者重點選用青霉素、紅霉素、頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛鈉加甲硝唑靜脈應用。習慣性便秘患者給予高維生素、高能量、消化酶類，結(jié)合理氣、潤腸通便的中成藥或中藥聯(lián)合應用。術前必須解除便秘，保持大便通暢。原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)輕、中、重度單獨選用或聯(lián)合用藥降壓，使術前血壓降至160/100mmHg以下。Ⅱ型糖尿病患者選用短效胰島素治療，根據(jù)血糖高低來決定胰島素用量，分次皮下注射或靜滴，使術前血糖控制在5.6-11.2mmol/L范圍。

非急診病例擇期手術，嵌頓、絞窄等急診病例經(jīng)緊急而安全的術前準備后立即手術。

1.3.2 手術治療 本組67例老年腹股溝斜疝除全部行疝囊高位結(jié)扎后，用Halsted法修補44例，用McVay法修補17例，用Shouldice法輔以Halsted法修補6例。其中行嵌頓斜疝手法復位7例，行松解修補術15例，行腸部分切除腸吻合術12例（當即修補7例，延期修補5例）。

術中所有病例在修補術結(jié)束后，均用含抗生素的生理鹽水反復沖洗術口3-5次，仔細清除細小凝血塊后再用甲硝唑液沖洗術口2次，最后用含抗生素的生理鹽水沖洗二次，用含抗生素的生理鹽水紗布保護創(chuàng)面，依次縫合皮下組織及皮膚，對污染術口置橡膠皮片引流。術后用紗袋壓迫術口12-24小時，男性用陰囊托或“T”形繃帶抬高陰囊。

1.3.3 術后處理 術后所有病例除常規(guī)處理外，根據(jù)患者術后各自的機能狀態(tài)繼續(xù)進行不同程度的營養(yǎng)支持，特別注意熱量、蛋白質(zhì)和維生素的補充，調(diào)整酸堿平衡。如術后感染必須用抗生素治療，重點選用三代頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素加甲硝唑，一直用到炎癥控制。術口做好臨時對癥及換藥處理，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。

術后必須繼續(xù)控制好并存疾病如咳嗽、便秘、高血壓、高血糖對術口愈合帶來的影響。

2 結(jié) 果

術程順利，無術中術后死亡病例。手術時間45-160min，中位時間85min。46例患者術后7-10d拆線治愈出院。12例患者行腸部分切除腸吻合術后疝囊高位結(jié)扎，其中7例患者即行修補術后12-14d拆線治愈出院，5例患者行擇期修補術后治愈出院。2例患者術后滲血感染延期至術后16d治愈出院。2例并存Ⅱ型糖尿病術后延期至15-17d治愈出院。行修補術后一次治愈62例，一次治愈率占92.5%。

本組復發(fā)5例，均在修補術10d后復發(fā)，在二次手術中發(fā)現(xiàn)其中2例內(nèi)環(huán)口超過2.5cm，突出小腹膜囊袋，疝囊高位結(jié)扎未到疝囊頸根部，內(nèi)環(huán)口周緣縫線撕脫；其中2例內(nèi)環(huán)口緣超過1.5cm，未見腹橫筋膜縫縮線，腹外斜肌筋膜未重疊縫合。其中1例疝囊頸荷包縫線斷裂松脫，腹股溝韌帶縫線撕脫，并可見小凝血塊。在二次修補術中，均行充分顯露的疝囊頸根部精準高位結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口標準縫縮至小指尖大小后行McVay法修補術后治愈出院，二次治愈率100%。

術后隨訪12-36個月，所有病例情況良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無再次復發(fā)。

3 討 論

由于老年的生理機能較差，腹壁肌肉及筋膜薄弱，腹股溝管后壁存在不同程度的缺損，同時老年并存慢性疾病增多，致使老年腹股溝斜疝在手術治療上明顯區(qū)別于兒童及青壯年腹股溝斜疝。術后復發(fā)率亦比兒童及青壯年高，在手術治療上如何提高手術成功率是臨床醫(yī)務人員最關心和重視的問題。有的醫(yī)者認為手術成功的主要因素取決于術式的選擇，有的醫(yī)者則把術后復發(fā)過分歸結(jié)于患者體質(zhì)的因素，而忽視了醫(yī)者自身的因素，缺乏綜合考慮。據(jù)許多臨床資料顯示術后復發(fā)與醫(yī)者不規(guī)范的手術操作和術前、術后不恰當處理密切相關。本組67例老年腹股溝斜疝手術治療中，其中復發(fā)5例，均由術者手術操作不當或錯誤造成。代價沉重，教訓深刻。筆者認為一例手術是否成功，決定于多方面因素，必須加以全面分析，做好與手術相關的每一個環(huán)節(jié)至關重要。

3.1 疝囊精準高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)口標準縫縮是手術成功的前提 本組5例術后復發(fā)說明術者在術中存在以下幾個方面的問題：①手術操作不熟練、解剖層次不清、術野顯露不充分；②只知“疝囊高位結(jié)扎”和“內(nèi)環(huán)口縫縮”的模糊概念，不知其手術操作要領；③未熟練掌握關鍵位置的縫合技術如荷包縫合術、腹外斜肌腱膜重疊縫合術、腹股溝韌帶縫合術；④手術粗糙、止血不徹底。

本文重點提出疝囊“精準高位結(jié)扎”和內(nèi)環(huán)口“標準縫縮”是為了強調(diào)概念，不要一知半解，不要用“差不多”或“基本上”可以的觀點來指導手術操作。要做到“精準高位結(jié)扎”和“標準縫縮”就必須達到以下技術操作要求：①充分顯露各解剖層次，在內(nèi)環(huán)口處完全分離出疝囊，見到腹膜外脂肪時，即己達囊頸根部[1]，達到真正的疝囊“精準高位結(jié)扎”，扎緊荷包縫線后再加固縫扎，在縫線遠端1cm處切除疝囊，消滅腹膜囊袋外突，防止疝的復發(fā)[2]；②必須縫牢內(nèi)環(huán)口處的腹橫筋膜，達到“標準縫縮”，縫合后內(nèi)環(huán)不能壓迫精索，約能通過一止血鉗尖為準；③縫合時必須注意避免損傷精索和內(nèi)側(cè)的腹壁下動脈、精索外血管及腹腔內(nèi)臟器?？梢哉f，沒有疝囊的“精準高位結(jié)扎”和內(nèi)環(huán)口的“標準縫縮”，手術的成功就無從談起。

3.2 恰當?shù)男扪a術式及規(guī)范的技術操作是手術成功的關鍵 老年腹股溝斜疝修補術的重點是加強腹股溝管后壁的修補，在臨床手術中術式的選擇應根據(jù)具體病例的年齡、機能狀態(tài)、疝囊的大小、內(nèi)環(huán)口的大小、腹股溝管后壁缺損的嚴重程度來選擇某一術式，而不能術前事先確定某一術式，更不能主觀地選擇單一術式來完成所有病例的手術修補[3]。誠然，不恰當?shù)男g式選擇就不能很好地抵抗腹內(nèi)壓力，無疑會增加術后復發(fā)的機會。

本組67例手術中，共選用了Halsted法、McVay法、Shouldice法輔以Halsted法行腹股溝管后壁修補。如年齡大、疝囊大、手術耐受力差的病例選用Halsted法，此法為本組主要術式，其特點是精索皮下移位，利用腹壁的各層肌肉加強腹股溝管后壁；如疝囊大、內(nèi)環(huán)口大、復發(fā)疝、手術耐受力較強的病例選用McVay法修補，其特點是在精索的后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫在恥骨梳韌帶上，此法修補術中必須做減張縫合，此法技術難度較復雜，易傷股靜脈，縫合時要充分顯露，妥為保護[2]；如疝囊巨大、內(nèi)環(huán)口巨大、腹股溝管后壁嚴重缺損的病例選用Shouldice法輔以Halsted法修補[3]，其特點是修補內(nèi)環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜，采用雙對抗縫合技術，達到腹股溝管后壁修復和內(nèi)環(huán)口的重建，最后按Halsted法將精索皮下移位加強修補。本組病例術后復發(fā)5例并非術式選擇錯誤，而是由術者手術操作不當或錯誤造成，說明正確的術式選擇和熟練無誤的技術操作才是手術成功的關鍵。

用傳統(tǒng)術式修補腹股溝斜疝的主要缺點是縫合張力大，術后在手術部位有牽扯感和疼痛感，但與無張力疝修補術相比有經(jīng)濟、療效確切可靠的優(yōu)點。所謂無張力疝修補是利用人工高分子材料修補缺損，其術后復發(fā)亦時有報道，再者人工高分子修補材料畢竟是異物，存在著潛在的排異和感染風險[1]，遠期效果很難肯定，加之價格昂貴，在當今基層農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療和經(jīng)濟條件下，人工高分子材料修補斜疝和其它疝都還不是主要的選擇。

3.3 合理的手術用藥是手術成功的保證 由于老年的生理機能減退，且并存疾病多，術后感染率明顯高于青壯年，據(jù)報道50歲以上的切口感染率為2.8%，營養(yǎng)不良病人的感染率為17%，住院時間超過2周的感染率為3.4%，手術時間持續(xù)超過2小時的切口感染率為14%，而手術時間在2小時以內(nèi)的切口感染率為3.3%[4]。從這些數(shù)據(jù)可以看出切口感染隨時可以發(fā)生，并且在所有的感染因素中營養(yǎng)不良的術口感染率最高。對老年手術病例，在術前、術中、術后都必須注意患者全身營養(yǎng)狀態(tài)的改善，對營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量、蛋白質(zhì)和維生素的補充顯得格外重要。在臨床上對每一手術病例都要最大限度地調(diào)整生理機能和營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體抗感染能力，促進術口復合，由于術口感染直接影響傷口愈合，甚至造成嚴重后果，所以抗生素在手術中的應用有其不可替代的重要性，值得注意的是如何合理使用抗生素，如術前無感染者，只在術前一小時預防性選用有效抗生素靜脈用藥，一般術后24小時內(nèi)停藥，過長時間用藥意義不大，甚至還會產(chǎn)生毒副作用。如術前、術后有明確感染者，則必須選用有效抗生素治療性用藥，用到直至感染控制。在抗生素的選用中視其感染輕重可單用或聯(lián)合用藥，其抗生素用量對老年病例來說，以最小有效劑量為宜，從而可大大降低藥物對機體重要臟器所帶來的毒性。

繼續(xù)控制好并存疾病，如本組病例并存的慢性支氣管炎、習慣性便秘、原發(fā)性高血壓、Ⅱ型糖尿病等疾病從術前就必須開始積極治療，有效控制癥狀，使各種并存疾病的各類指標達到安全范圍，對促進術口愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生都起到非常重要的作用。所以，沒有合理的手術用藥，即使是再成功的手術操作也不能保證手術的成功。

綜上所述，對老年腹股溝斜疝手術過程及相關因素的綜合分析，說明了斜疝疝囊的“精準高位結(jié)扎”、環(huán)口的“標準縫縮”和腹股溝管后壁恰當?shù)男g式修補及合理的手術用藥是老年腹股溝斜疝手術成功的三大環(huán)節(jié)和重要因素。在當今廣大的基層農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療和經(jīng)濟條件下，用傳統(tǒng)術式修補老年腹股溝斜疝仍然是主要的選擇。

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