中心靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用

程亞宇

【摘要】 目的 探討中心靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用和護(hù)理對策。方法 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管留置過程中的護(hù)理，預(yù)防穿刺點(diǎn)感染和皮下血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)果 留置時間3d-1個月，132例中發(fā)生穿刺點(diǎn)感染2例，其中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)1例，靜脈血栓5例，機(jī)械性靜脈炎3例，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 中心靜脈置管是血液透析最常用、安全和有效的通路，加強(qiáng)中心靜脈留置管護(hù)理，嚴(yán)格透析操作，按時換藥，可延長留置時間，減少感染等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；中心靜脈置管；并發(fā)癥；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.021 文章編號：1004-7484（2013）-08-4127-02

中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是臨床血液透析最常用、安全和有效的通路，血流量充足，穩(wěn)定，操作簡單易行，可反復(fù)試用，不易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2008年6月至2010年8月我們留置PICC行血液透析132例，現(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例，男79例，女53例，年齡21-79歲，平均53.4歲，均采用ABLE單針雙腔導(dǎo)管留置行血液透析，經(jīng)頸內(nèi)靜脈51例，鎖骨下靜脈47例，股靜脈34例。留置時間頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈為3-9個月，平均5.5個月，股靜脈置管3d-1個月，平均6.5d，血流量達(dá)200-300ml/min，滿足臨床血液透析要求。

1.2 穿刺方法 股靜脈穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下2-4cm股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處；頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣，頸總動脈外緣的0.5cm處；鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨上緣相交角的平分線上，距交角約1.0-1.5cm處。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈插管需在胸部估算合適的深度，一般體格成年人導(dǎo)管插入合適深度約16.5cm。局麻后按預(yù)定角度和深度進(jìn)針，注射器緩慢回抽，刺入靜脈有迅速的靜脈回血，表示穿刺進(jìn)入血管，中途調(diào)整進(jìn)針方向可導(dǎo)致組織撕裂，應(yīng)嚴(yán)格杜絕。

1.3 使用方法 嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)，血液透析時常規(guī)先抽出管內(nèi)的肝素鹽水及殘余血液，注入首劑肝素后進(jìn)行透析，結(jié)束后注入0.5%肝素生理鹽水2ml，肝素帽封管，常規(guī)無菌敷料包扎固定。

2 結(jié) 果

132例中發(fā)生穿刺點(diǎn)感染2例，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)1例，靜脈血栓5例，機(jī)械性靜脈炎3例。靜脈血栓5例置管時間均≥60d。穿刺點(diǎn)感染患者經(jīng)換藥、百多邦軟膏外涂后好轉(zhuǎn)。靜脈血栓形成者拔管后經(jīng)溶栓治療好轉(zhuǎn)。機(jī)械性靜脈炎經(jīng)局部熱敷或用多磺酸粘多糖乳膏外涂后好轉(zhuǎn)，無一例發(fā)生導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管斷裂情況。

3 討 論

中心靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生率超過15%，最常見的是導(dǎo)管感染，股靜脈留置感染幾率較頸靜脈或鎖骨下留置管為多，多數(shù)與缺乏護(hù)理有關(guān)，重者可危及生命；多腔靜脈導(dǎo)管比單、雙腔靜脈導(dǎo)管更易引起感染，除非病情需要，應(yīng)盡量使用單腔或雙腔導(dǎo)管。機(jī)械性并發(fā)癥多見血腫和氣胸，靜脈血栓也較常見，置管后的護(hù)理和患者教育作用非常重要，置管時間長短決定與預(yù)防和護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作可明顯減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

嚴(yán)格無菌操作，插管手術(shù)間、血液凈化廳空氣須每日用臭氧及紫外線循環(huán)空氣消毒機(jī)消毒，細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≤100cfu/m3，治療前后地面濕式拖洗清潔，含氯消毒液擦拭血透機(jī)2d/次。吉爾碘殺菌強(qiáng)效、速效，有6h以上的持續(xù)抗菌作用，消毒效果優(yōu)于碘酊法及聚維酮碘溶液，常規(guī)消毒以穿刺點(diǎn)為中心直徑15-20cm的范圍，使用導(dǎo)管插孔應(yīng)嚴(yán)格無菌操作并盡可能減少使用次數(shù)，涂消毒劑可降低導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險。若穿刺針到達(dá)預(yù)定深度讓仍沒進(jìn)入靜脈，應(yīng)沿原路緩慢退出同時注射器回抽，退針過程中出現(xiàn)回血表明穿刺針穿透了血管前后壁；針尖退至皮下調(diào)整方向后再次穿刺，中途調(diào)整進(jìn)針方向可能導(dǎo)致組織撕裂，應(yīng)嚴(yán)格杜絕，置管成功后縫合固定，消毒穿刺點(diǎn)皮膚周圍，拭凈滲液及殘留血跡。有報道洗必泰、磺胺嘧啶銀和米諾環(huán)素浸泡的導(dǎo)管比未浸泡導(dǎo)管所致血行感染率低，穿刺點(diǎn)更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72h換藥1次，或采用3M型消毒薄膜固定留置導(dǎo)管，換藥1次/周。

中心靜脈插管午絕對禁忌證，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是插管成功的關(guān)鍵。凝血障礙會增加出血風(fēng)險，應(yīng)熟練掌握技術(shù)，仔細(xì)選擇穿刺部位，講出血并發(fā)癥控制在最小范圍。有出血傾向者不適合行鎖骨下靜脈穿刺；解剖學(xué)限制如病態(tài)肥胖癥、慢性阻塞性肺疾患及肺通氣過度等增加穿刺風(fēng)險。鎖骨下靜脈插管比頸內(nèi)靜脈插管更易發(fā)生氣胸和血胸，插管后查胸片排除氣胸；股靜脈機(jī)械性并發(fā)癥包括血腫和動靜脈瘺等，也有損傷神經(jīng)的報道，臨床應(yīng)選擇組織相容性好、對血管壁無刺激的高彈性軟硅膠導(dǎo)管。穿刺成功后，局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵，如穿刺處仍有出血應(yīng)再次壓迫，長時間置管處應(yīng)壓迫30min。緊急透析時應(yīng)在超聲和透視下行中心靜脈插管術(shù)，超聲引導(dǎo)下PICC可使用靜脈穿刺易于操作，并發(fā)癥減少，但僅適于頸內(nèi)靜脈插管時使用。

血液透析應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，鹽水沖洗導(dǎo)管口及周圍后0.2%安爾碘嚴(yán)格消毒動脈、靜脈導(dǎo)口及周圍皮膚，戴無菌手套，鋪巾，無菌注射器抽出保留管內(nèi)的肝素鹽水和部分殘余血液，確定無血栓后注入首劑肝素量，連接透析管路開始治療，治療期間消毒劑浸泡肝素帽或使用一次性肝素帽，可減少感染發(fā)生。透析結(jié)束后再次消毒雙腔管口及周圍，生理鹽水把動靜脈端血液沖洗干凈，注入0.5%肝素生理鹽水2ml，以防管腔內(nèi)血栓形成，肝素帽封閉管口，無菌紗布包扎，固定。透析期間應(yīng)盡量避免從頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)輸液、輸血、靜脈推注藥物等，減少操作，減少感染幾率。

患者體重過低和插管時間過長（>12d）是導(dǎo)致感染的主要原因。接觸患者靜脈留置導(dǎo)管前必須洗手，透析前打開敷料，觀察插管處有無出血、紅腫、滲出和滑脫，消毒導(dǎo)管及插管處皮膚后用透氣的敷料或無菌紗布固定包扎，潮濕或污染時立即更換；百多幫對需氧革蘭陽性球菌具有很強(qiáng)的殺菌活性，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效，消毒完畢后百多幫藥膏涂在導(dǎo)管入皮處，有助于控制穿刺點(diǎn)感染，置管1個月后無明顯感染征象者做針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，有細(xì)菌產(chǎn)生立即拔除導(dǎo)管。疑有感染應(yīng)拔除導(dǎo)管，在其他部位重新置管，局部定時換藥，口服抗生素，一般炎癥可消退。臨床常見血透開始1h左右，患者出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能，臨時導(dǎo)管一般予以拔出，并將留置導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。研究不支持按預(yù)定時間拔除和更換常規(guī)導(dǎo)管，一旦不再需要就應(yīng)當(dāng)立即拔除，亦不推薦通過導(dǎo)絲來進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管的更換。本組1例出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，改用硫酸慶大霉素注射液稀釋封管，癥狀消失。穿刺點(diǎn)感染2例，靜脈血栓5例，機(jī)械性靜脈炎3例均經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。

中心靜脈置管是血液透析最常用、安全和有效的通路，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥的關(guān)鍵，嚴(yán)格透析操作，按時換藥，可延長留置時間，減少感染等并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王繼紅，馬春曦，吳淑彩.鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)臨床探討[J].中原醫(yī)刊，2003，30（4）：54-55.

[2] 黃新武.深靜脈留置導(dǎo)管的運(yùn)用及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（9）：74-75.

[3] Sabbaj JA，Hedges JR. Ultrasonographic guidance for internal jugular vein cannulation：an educational imperative， a desirable practice alternative[J].Ann Emerg Med，2006，48（5）：548-550.

[4] 王素萍，袁為群.中心靜脈導(dǎo)管置入的護(hù)理問題探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（8）：763-764.

[5] Gareia MA， Casado FJ， Delgado MA， et al. Infectious complications of pereutaneous central venous catheterization in pediatric patients： a Spanish multicenter study [J].Intensive Care Med， 2007， 33（3）：466-476.