纖維支氣管鏡在小兒支原體肺炎合并肺不張治療中的應(yīng)用

楊 晉，劉 峰，田 曼，趙德育

(1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院 普兒科,江蘇 淮安 223002；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 呼吸科，南京 210008)

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，占10%～30%以上[1]。近幾年難治性肺炎支原體肺炎病例有逐年增加的傾向[2]，容易并發(fā)肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥[3]。對于支原體肺炎合并肺不張者，早期應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)治療,可取得較好的療效，能促進(jìn)肺復(fù)張，減少抗感染藥物使用時間，縮短病程，改善預(yù)后?，F(xiàn)將南京兒童醫(yī)院呼吸科收治的36例支原體肺炎合并肺不張患兒，經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科確診為支原體肺炎并肺不張的患兒共71例，均有纖支鏡術(shù)及其灌洗術(shù)適應(yīng)證，其中36例征得家長同意接受此項檢查與治療，簽署知情同意書者為灌洗組；不同意者35例為對照組。灌洗組36例中，男19例，女17例；年齡≤1歲2例，～3歲9例，～6歲19例，～10歲4例，>10歲2例。對照組35例中，男18例，女17例;年齡≤1歲2例，～3歲7例，～6歲21例，～10歲3例，>10歲2例。2組性別、年齡、病情之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 灌洗組:在對照組的常規(guī)治療前提下，采用經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)治療。對照組:只采用常規(guī)抗感染霧化等治療。2組治療7 d后復(fù)查胸片或胸部CT，以評估患兒的治療情況。

1.2.2 經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù) 采用Olympus BFXP60(外徑2.8 mm)、PENTAXFB-10V(外徑3.6 mm)型纖支鏡，BF-P260F1(外徑4.2 mm)型電子支氣管鏡。術(shù)前禁食4～6 h,完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，采用靜脈復(fù)合全麻[4]，由麻醉師靜脈推注咪唑安定0.05～0.075 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、1%異丙酚1 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)成功后，用1%利多卡因噴涂于鼻腔、咽喉進(jìn)行表面麻醉。根據(jù)年齡、病情選擇不同型號內(nèi)鏡。術(shù)中異丙酚6～8 mg/(kg·h)泵注維持。將纖支鏡伸至支氣管開口處，用37 ℃溫生理鹽水進(jìn)行灌洗，每次注入生理鹽水0.5～1 mL/kg，再用負(fù)壓回吸,獲取的灌洗液標(biāo)本可行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等。若鏡下見較多分泌物，可反復(fù)灌洗。局部炎癥嚴(yán)重或由痰栓引起的肺不張者除反復(fù)灌洗外，還給予刷檢鉗刷洗、α-糜蛋白酶4 000 U局部灌洗或灌注后保留。手術(shù)即將結(jié)束時靜注地塞米松3～5 mg。術(shù)中吸氧并監(jiān)測心率、呼吸、血壓及氧飽和度。當(dāng)氧飽和度(SpO2)低于85%時停止操作。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，胸片或胸部CT示肺部炎癥大部分或基本吸收，肺不張復(fù)張；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，體溫下降或正常，胸片或胸部CT示肺部炎癥、肺不張有吸收；無效：癥狀和體征無變化或惡化，體溫變化不明顯，復(fù)查胸片或胸部CT示肺部炎癥、肺不張無吸收或加重。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組臨床療效結(jié)果比較，見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較 例(%)

3 討論

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一種微生物，含有DNA和RNA，無細(xì)胞壁。支原體感染全年均可發(fā)生,以秋、冬季多見，可散發(fā)或小流行，每隔3～8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行。任何原因引起的肺無氣或肺內(nèi)氣量減少，伴有肺組織萎陷、肺體積縮小稱為肺不張。肺不張不是一種疾病名稱而是由多種病因引起的病理形態(tài)學(xué)改變[6]。支原體感染通過P1蛋白緊密黏附于氣道上皮細(xì)胞的受體上，增殖并釋放有毒代謝產(chǎn)物而直接損害宿主細(xì)胞。引起細(xì)支氣管壁上皮細(xì)胞壞死，支氣管黏膜充血腫脹，平滑肌痙攣，呼吸道管腔可被黏液、纖維素及破碎細(xì)胞堵塞，發(fā)生肺不張。支原體肺炎在中醫(yī)學(xué)中屬“肺炎喘嗽”范疇[7]，當(dāng)支原體肺炎合并肺不張的時候，僅依靠常規(guī)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以及糖皮質(zhì)激素、丙球等治療，從中醫(yī)角度按咳嗽或肺炎喘嗽辨證論治[8]，在臨床上仍然難以在短時間內(nèi)取得明顯效果，全身用藥往往不能達(dá)到局部的有效藥物濃度，很難清除引流出肺內(nèi)部的黏液和聚集的膿性物質(zhì)，病程較長，容易有后遺癥。

自1974年Reynolds等創(chuàng)立了支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)以來,為研究肺部疾病開辟了一個新的研究手段和診治方法。經(jīng)纖支鏡行肺泡灌洗術(shù)優(yōu)點是能到達(dá)葉、段及段以下的支氣管，通過鏡頭可以很直觀方便的評估病變情況，經(jīng)過纖支鏡1次或多次局部37 ℃溫生理鹽水反復(fù)灌洗、刷檢鉗刷洗，能充分清除氣道內(nèi)炎性分泌物；部分黏稠的痰液還可以局部直接應(yīng)用糜蛋白酶盥洗、溶解，最終吸出氣道。肺泡灌洗液的培養(yǎng)和藥敏試驗則有助于及早發(fā)現(xiàn)是否合并其他病原感染，及時調(diào)整抗生素應(yīng)用。纖支鏡還可以直接到達(dá)炎性肉芽阻塞部位，清理膿苔、肉芽、痰栓、及有害病原微生物等，迅速減輕臨床癥狀，解除阻塞，促進(jìn)肺復(fù)張[9]，縮短病程，減少抗感染藥物使用時間，減少長期使用抗生素帶來的不良反應(yīng)。目前主張對于肺不張患兒宜盡早行支氣管肺泡灌洗，可取得較好的治療效果[10-11]。有資料報道，病程在3周以內(nèi)的患兒1次灌洗復(fù)張率明顯高于病程在3周或3周以上的患兒[12]。

在本研究中，對于支原體肺炎合并肺不張的患兒,采用纖支鏡進(jìn)行BAL治療的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)的治療，且其安全性較好，減少抗感染藥物使用時間，縮短病程，改善預(yù)后。在今后的臨床診治中，在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上，盡早使用纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)，是小兒支原體肺炎合并肺不張的一種理想治療方法。

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