原發(fā)性高血壓病中醫(yī)診療方案臨床驗(yàn)證及分析

劉宏祥，趙永辰，楊光福，史 曼，劉 涓，王 穎，王 珍，羅金華

原發(fā)性高血壓病 (essential hypertension，EH)是危害人類健康的常見病和多發(fā)病，可以引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。目前我國已有高血壓患者2億，每年還有相當(dāng)數(shù)量的新發(fā)病例，因此EH的人群防治意義重大。研究顯示，中醫(yī)藥治療1、2級高血壓具有明顯的療效優(yōu)勢，可以使部分患者減停西藥，并且穩(wěn)定血壓，減輕癥狀，可以長期服用，遠(yuǎn)期療效好。本研究是國家中醫(yī)藥管理局制定的“眩暈”中醫(yī)診療方案驗(yàn)證的一部分，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為2009—2011年河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診及病房部分EH患者。所有EH患者均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)平均舒張壓 (DBP)≥90 mm Hg;(2)既往有高血壓史，近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療［1］。本臨床診療方案適用于18歲以上EH人群，不包括兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病的高血壓以及成人高血壓中約5%～10%可查出具體病因的繼發(fā)性高血壓人群。250例患者按4∶1比例隨機(jī)分為中藥組200例，西藥組50例，中藥組200例患者中男109例，女91例，年齡最大者78歲，最小者32歲，平均年齡為(54.24±11.69)歲，病程最長者20年，最短者2個(gè)月;西藥組50例患者中男28例，女22例，年齡最大者75歲，最小者33歲，平均年齡為 (53.56±12.13)歲，病程最長者25年，最短者1個(gè)月。

1.2 治療方法 治療前兩組患者均停用原降壓藥，經(jīng)3 d洗脫期。西藥組給予卡托普利 (常州制藥廠有限公司，批號:國藥準(zhǔn)字H32023731)25 mg口服，3次/d;中藥組辨證后予以中藥湯劑口服2次/d。兩組療程均為4周。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病名和證候名稱參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 (國家標(biāo)準(zhǔn) GB/16751.2－1997)》［2］確定。中醫(yī)疾病辨證標(biāo)準(zhǔn)遵循中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)制訂的中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)(1986年修訂版)，同時(shí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。確定腎虛證 (腎氣虛證、腎陰虛證和腎陽虛證)、肝腎陰虛證、肝陽上亢證和痰濁壅盛證。

1.3.1 腎虛證 (1)腎氣虛證:主證:①腰脊痠痛 (外傷性除外);②脛痠膝軟或足跟痛。次證:①耳鳴或耳聾;②心悸或氣短;③發(fā)脫或齒搖;④夜尿頻、尿后有余瀝或失禁;⑤舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。具備主證1項(xiàng)+次證至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。(2)腎陰虛證:主證:①腰膝酸軟;②五心煩熱。次證:①眩暈耳鳴，或耳聾;②口燥咽干;③潮熱盜汗或骨蒸發(fā)熱;④形體消瘦;⑤失眠健忘;⑥齒松發(fā)脫;⑦遺精或早泄;⑧經(jīng)少或經(jīng)閉;⑨舌紅少津或無苔，脈細(xì)數(shù)。具備主證2項(xiàng) (腰膝酸軟必備)+次證至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。(3)腎陽虛證:主證:①腰膝酸軟;②性欲減退;③畏寒肢冷。次證:①精神萎靡;②夜尿頻多;③下肢浮腫;④動(dòng)則氣促;⑤發(fā)槁齒搖;⑥舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲或無力。具備主證2項(xiàng)+次證至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

1.3.2 肝腎陰虛證 辨證條件:(1)腰膝酸軟;(2)五心煩熱;(3)耳鳴;(4)肢麻;(5)失眠多夢;(6)舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。6項(xiàng)中具備4項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

1.3.3 肝陽上亢證 辨證條件:(1)眩暈;(2)頭痛;(3)面紅目赤或面部烘熱;(4)煩躁易怒;(5)口苦而渴;(6)脈弦。6項(xiàng)中具備4項(xiàng)，無或僅兼有1～2項(xiàng)肝腎陰虛癥狀者，結(jié)合舌脈診斷成立。

1.3.4 痰濁壅盛證 主證:(1)頭如裹;(2)胸悶;(3)嘔吐痰涎。次證:(1)心悸;(2)失眠;(3)口淡，食少;(4)舌胖苔膩，脈滑。具備主證3項(xiàng)或主證任意2項(xiàng)+次證任意1項(xiàng)，或主證任意1項(xiàng)+次證任意2項(xiàng)，診斷成立。

1.4 辨證治療方法 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”老年病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組老年高血壓協(xié)作分組的主攻病種評價(jià)分析報(bào)告，達(dá)成辨證分型和治法方藥的共識，我協(xié)助組重點(diǎn)驗(yàn)證內(nèi)治法，即辨證應(yīng)用口服中藥湯劑，辨證論治方案如下:

1.4.1 腎虛證 腎氣虛證宜平補(bǔ)腎氣，方選補(bǔ)腎和脈方1號(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院處方);腎陰虛證宜育陰涵陽，方選補(bǔ)腎和脈方2號;腎陽虛證宜扶陽配陰，方選補(bǔ)腎和脈方3號。

基本方:生黃芪30 g，黃精15 g，桑寄生15 g，仙靈脾30 g，炒杜仲15 g，女貞子15 g，懷牛膝15 g，澤瀉30 g。腎氣虛證:加川芎12 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g(1號方);腎陰虛證:加熟地15 g、枸杞子15 g(2號方);腎陽虛證:加炮附子9 g(3號方)。

1.4.2 痰濁壅盛證 祛痰化濁，處方 (遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院處方):石菖蒲20 g，半夏20 g，陳皮15 g，枳實(shí)10 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，天麻15 g，蔓荊子15 g。

1.4.3 肝陽上亢證 (陽亢偏重) 平肝潛陽，方選加味天麻鉤藤合劑 (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院處方):明天麻12 g，雙鉤藤30 g后下，石決明30 g先煎，山梔子12 g，黃芩9 g，川牛膝30 g，炒杜仲15 g，益母草30 g，桑寄生12 g，夜交藤30 g，茯神12 g，牡丹皮15 g。

1.4.4 肝腎陰虛證 (陰虛偏重) 方選滋腎潛陽湯 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院處方):太子參15 g、熟地12 g、山茱萸15 g，山藥15 g，鹿角膠9 g烊化，枸杞子15 g，菟絲子15 g，龜板15 g先煎，牛膝15 g，雞血藤30 g，川芎15 g。

以上中藥組方均每日1劑，水煎取汁300 ml，每次150 ml，分早晚兩次服用。

1.5 療效觀察

1.5.1 降壓目標(biāo) 年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟?。?30/80 mm Hg;60～69歲＜140/90 mm Hg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;70～79歲＜150/90 mm Hg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;腎功能受損蛋白尿＜1 g/d者＜130/85 mm Hg;腎功能受損蛋白尿＞1 g/d者＜125/75 mm Hg。

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則》療效標(biāo)準(zhǔn)。(1)降壓標(biāo)準(zhǔn):顯效:舒張壓下降10 mm Hg以上，并達(dá)到正常范圍;或舒張壓雖未降到正常，但已下降20 mm Hg或以上。有效:舒張壓下降不到10 mm Hg，但已降到正常范圍;舒張壓較治療前下降10～19 mm Hg，但未達(dá)到正常范圍;收縮壓較治療前下降30 mm Hg以上;須具備其中一項(xiàng)。無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。(2)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:原有癥狀完全消失或顯著減輕;有效:主要癥狀大部分消失或減輕;無效:治療前后癥狀無減輕。總有效率=(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.5.3 不同用藥組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血壓差值比較 將患者治療2周時(shí)收縮壓差、舒張壓差 (治療前血壓值－治療后2周血壓值)以及治療4周后收縮壓差、舒張壓差 (治療前血壓值－治療后4周值)進(jìn)行組間比較以顯示不同時(shí)間治療前后血壓變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料采用 (±s)表示。等級資料采用秩和檢驗(yàn)，多樣本比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同組別高血壓患者降壓療效比較 腎虛證組總有效率為91.7%，痰濁壅盛證組總有效率為89.8%，肝陽上亢證組總有效率為95.7%，肝腎陰虛證組總有效率為85.1%，西藥組總有效率為79.2%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)治療4周后不同組別間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.39，P＞0.05，見表1)。

2.2 不同用藥組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血壓差值比較 治療2周后，腎虛證組、痰濁壅盛證組、肝陽上亢證組與西藥組比較，舒張壓、收縮壓差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，肝腎陰虛證組與西藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療4周后，腎虛證組、痰濁壅盛證組、肝陽上亢證組、肝腎陰虛證組與西藥組比較，舒張壓、收縮壓差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 不同組別患者降壓療效〔n(%)〕Table 1 The antihypertensive effect of different groups

表2 不同組別患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓差值比較 ± s，mm Hg)Table 2 Comparison of the blood pressure in different groupswith differenttime point

表2 不同組別患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓差值比較 ± s，mm Hg)Table 2 Comparison of the blood pressure in different groupswith differenttime point

注:與西藥組比較，*P＜0.05，▲P＜0.01

組別 例數(shù) 舒張壓差2周 4周收縮壓差2周 4周西藥組 48 8±12 8±11 16±16 17±14腎虛證組 62 12±14* 18± 9▲ 22±17* 28±13▲痰濁壅盛證組 49 12±10* 15±13▲ 22±15* 25±18▲肝陽上亢證組 46 16±10▲ 25±13▲ 23±12▲ 30±15▲肝腎陰虛證組 33 10±13 14±13▲ 15±13 23± 9*F 值0.04 0.00 0.03 0.00 2.49 14.52 2.65 6.54 P值

2.3 不良反應(yīng)情況 250例患者治療過程中，西藥組出現(xiàn)2例干咳，停藥退出。各中藥組均出現(xiàn)1～3例因不能耐受長時(shí)間服藥而退出，其中腎虛證組3例，痰濁壅盛證組1例，肝陽上亢證組2例，肝腎陰虛證組1例，采用確切概率法統(tǒng)計(jì)，組間缺失病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

3 討論

EH屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，其病因是憂郁惱怒，情志過急，內(nèi)傷損傷，生活失節(jié)等。病位在肝、腎，肝腎的陰陽失調(diào)為本病的基本病機(jī)，肝失條達(dá)，肝陽上亢，正如《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》所示:“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)上冒耳”。久病陽損及陰致陰虛陽亢，后期肝腎陰虛，最后出現(xiàn)腎陰陽兩虛，《景岳全書·眩運(yùn)》記載:“眩運(yùn)一證虛者居其八九”。肝屬木，脾屬土，病變發(fā)展過程中因肝旺克脾，脾失健運(yùn)，聚成痰濕，而致痰濁壅盛證，故本病以肝腎陰虛為本，以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。中醫(yī)治療EH以調(diào)整陰陽為主，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，使之陰平陽秘，因而治療一則平肝潛陽，二則滋養(yǎng)肝腎，兼化痰瘀等實(shí)邪。

中醫(yī)治療高血壓病臨床醫(yī)生多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來辨證分型和治療，沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范。因此，對2008年11月通過的國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？啤把灐眳f(xié)作組中醫(yī)診療方案進(jìn)行臨床療效驗(yàn)證以明確該診療方案的臨床療效，可為進(jìn)一步優(yōu)化診療方案奠定基礎(chǔ)。從我院臨床觀察結(jié)果看，所驗(yàn)證組辨證治療高血壓病療效確切，總有效率達(dá)91.1%，但我院所承擔(dān)驗(yàn)證病例尚少，需結(jié)合其他醫(yī)院驗(yàn)證結(jié)果，同時(shí)擴(kuò)大病例資料以獲得臨床驗(yàn)證。

1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，2006:1525－1544.

2 朱文鋒，王永炎，陳士奎，等.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)－中醫(yī)臨床診療術(shù)語［M］.北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997:47.

3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:73－77.

本文鏈接:

國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于開展“十一五”重點(diǎn)?？?(專病)建設(shè)項(xiàng)目為促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展，以提高中醫(yī)藥臨床療效為核心，以突出中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢為主線，以加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)與能力提高為重點(diǎn)，開展了中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)，主要為達(dá)到以下目的:梳理各重點(diǎn)專科主攻病種臨床診療方案;形成主攻病種中醫(yī)治療現(xiàn)狀評價(jià)分析報(bào)告;驗(yàn)證診療方案的有效性;研究解決中醫(yī)藥治療的難點(diǎn);優(yōu)化診療方案;建立視頻網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，推廣優(yōu)化后的診療方案;向社會(huì)宣傳中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢的病種;完成各重點(diǎn)?？祈?xiàng)目單位建設(shè)任務(wù);形成各?？平ㄔO(shè)工作指南;每個(gè)主攻病種組建錘煉一支隊(duì)伍。本文是高血壓重點(diǎn)專病建設(shè)項(xiàng)目“眩暈”中醫(yī)診療方案驗(yàn)證的相關(guān)研究，對臨床原發(fā)性高血壓病的治療有重要的參考意義。