一名家庭醫(yī)生的行醫(yī)哲學

William B．Ventres(著)，邵 鈞 (譯)

在過去幾年中，有兩本題為《醫(yī)生如何思考》的圖書出版。其中一本的作者是哈佛血液和腫瘤學家Jerome Groopman，這本書描述醫(yī)學?？漆t(yī)生如何看待和履行其職業(yè)責任;另一本由醫(yī)學人文學者Kathryn Montgomery撰寫，總結學術型普通內科醫(yī)師以醫(yī)院為基礎的臨床決策過程。這兩本書啟發(fā)了我:作為一名全科醫(yī)生，我是如何思考的。

我此刻的思考方式清晰地反映了我過去的經歷。20世紀80年代中期，我參加的住院醫(yī)師培訓項目很注重住院和非住院患者疾病的管理，但很少關注臨床照顧的過程。學習過程就是輪轉，完全局限于患者的年齡和性別、照顧的地點以及器官系統(tǒng)分科。然而，必備的持續(xù)臨床經驗及在行為和社區(qū)醫(yī)學的輪轉則是作為臨床醫(yī)學“真正”工作的附加培訓。

住院醫(yī)師培訓過后，我又用了大約5年的時間才弄清楚家庭醫(yī)生的含義。我讀過的兩本書，McWhinney的《家庭醫(yī)學概論》及Gayle Stephens的《家庭醫(yī)學概念基礎》使我對自身工作有了初步的認識。1992年，我和同事John Frey從很多家庭醫(yī)學運動發(fā)起者那里搜集了一系列家庭醫(yī)學口述歷史。正是這些人，對我的行醫(yī)方式產生了巨大影響，我對他們由衷地感謝。同時，我也要感謝父母對我職業(yè)素養(yǎng)形成給予的幫助和耐心。

從后來的閱讀中，我又有了更深的體會。John Saultz在《家庭醫(yī)學教科書》一書中指出，在進行患者照顧時需要考慮多種因素，包括可及性、持續(xù)性、綜合性、協(xié)調性和醫(yī)療背景。也有一些學者探究家庭醫(yī)生究竟如何開展工作——所謂的“黑匣子”——從門診疾病分布到疾病治療的認知策略。最近，對于復雜系統(tǒng)的研究——系統(tǒng)各部分的關系如何影響整體行為及系統(tǒng)如何與環(huán)境相互作用——被用于解釋家庭醫(yī)生在進行患者治療時需要考慮的多種因素。英國醫(yī)生Iona Heath和John Launer在各自的書中，分別將家庭醫(yī)生比做人類經歷的見證者和自傳的共同作者并做了巧妙的分析。我還發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生David Loxterkamp描寫他在緬因州農村開展醫(yī)療服務的文章很有價值。

盡管這些書在我對家庭醫(yī)生工作的認識上有所啟發(fā)，但是它們都缺少了一些東西，也就是作為家庭醫(yī)生該如何看待患者和他們的擔憂。我想在本文中彌補這一欠缺。

我的個人行醫(yī)哲學圍繞三個問題——過程、人、政治——基于我作為一名家庭醫(yī)生所面對的最基本問題，即當患者帶著問題找到我的時候，我該如何做。

1 關于過程

我認為每一次診療都有如下需求:認識、評估、理解、記錄和溝通。每位患者的陳述都是基于他/她的疾病體驗和醫(yī)療背景 (包括但不局限于醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療的歷史和關系維度、醫(yī)療政策和經濟學)而形成的。一開始，我傾聽他們的陳述并進行檢查。同時，我利用醫(yī)學知識、經驗和外部資源將收集到的信息重新整合到一個臨床病例當中，以進行評估和制定診療計劃。我會將診療計劃記錄下來并和患者說明——這是每個常規(guī)診療不可或缺的部分。

我利用五種策略來幫助我進行整合。首先，我利用一個假設模型來評估現(xiàn)有問題。結合量化信息和知識經驗產生的臨床直覺，我設定一個臨床假設，然后進一步確定診斷。掌握常見的嚴重疾病和罕見疾病，牢記過去錯誤診斷的教訓，然后分析眼前的狀況 (例如疾病的社區(qū)模型及每個患者的特點)，這樣，我把診斷的正確幾率提到最高，同時也不排除錯誤診斷的可能性。當假設需要修訂時，我拓寬思考范疇，重新審視診療和假設形成的每一步。這種模型對于家庭醫(yī)生處理難以鑒別的疾病時十分有效。

當我無法確診時，我利用在醫(yī)學院學到的鑒別模型來評估問題 (見表1)。分析診斷分類的同時，我會搜索Up-to-Date(循證臨床決策支持數(shù)據(jù)庫)并和同事探討，盡量不錯過本身思維范疇之外的可能性。誠然，發(fā)現(xiàn)臨床異常病例 (回想醫(yī)學教育中對異常病例的高度關注)會給職業(yè)發(fā)展帶來好處，但對于把發(fā)現(xiàn)異常病例作為最高目標的診斷思維學派我卻不敢茍同。我的專業(yè)能力不在于此。

表1 鑒別診斷模型疾病分類

第二，我利用“吃水線”模型來確定診斷和治療策略(見圖1)。我深知，在臨床實踐過程中，時間一直與我為友——很多疾病是自限的，也有很多疾病隨著時間的推移而顯現(xiàn)，因此我只在必要的時候進行診斷試驗。一百萬美元的檢查創(chuàng)收并不是我的首要目標。我的責任是對患者的持續(xù)照顧:我深入吃水線以下 (如擴大診斷測試和治療干預的范疇)，每深入一步都以必要性為前提。

圖1 診斷和治療干預吃水線模型

第三，我在大腦中保留一塊特殊的位置，用于識別和處理緊急狀況。我在這個位置儲存著如睪丸扭轉和闌尾炎這類時有出現(xiàn)的急癥的相關信息。掌握這類疾病的特點和治療是我工作的重要組成部分。處理這些問題時，我也能夠保持冷靜的頭腦。

第四，我注重與每位患者接觸時對時間的利用。我們總是關注與患者接觸的時間本身:如何在這么短的時間內既幫助患者解決問題又不至于耽誤下面的計劃，如何利用新的信息技術使工作更加有效。這些問題十分重要:如何在保證效率的同時又不損害對患者的照顧，一些作者提出了有價值的建議。

然而我最為關注的，卻是兩次就診之間的那段時間。它開始于我離開診室時手觸到門把手的瞬間。很多醫(yī)生最怕的就是這個瞬間，因為患者很有可能這時提出他們最大的擔憂。然而，正是此時，一腳在門內一腳在門外，我試著加深與患者的溝通:回憶本次問診獲取的重要信息，提醒他們重要的診療計劃，或者很簡單地，讓他們知道我剛剛有認真地聽他們講話并樂意繼續(xù)傾聽。對于大多數(shù)健康問題，尤其是慢性健康問題，問診結束時真正的工作才開始 (例如，我們可以想一想，對于每天需要多次服用多種藥物的患者來說，依從性是多么重要)。正是這個瞬間，我的職責發(fā)生了變化，我的診斷作用弱化，建議和指導作用增強。

第五，作為一名家庭醫(yī)生，我會針對在醫(yī)院或診所遇到的不同患者及其問題選擇合適的思維和應對方法。在某些情況下，具有反饋回路和廣泛考量的系統(tǒng)理論是最適宜的方法;另外一些情況下，意義明確的分步方法——先做A、再做B、然后做C——更符合當前任務。而且，我越來越感覺到，在辦公室成員之間布置任務 (給醫(yī)療團隊的其他成員分配工作任務)也是臨床決策的重要組成部分。在新的通訊技術快速應用和制度化的今天，制定任務分配的常規(guī)標準是一項令人興奮的新職責。

2 關于人

我應該牢記，以良好初衷和持續(xù)隨訪為特點、為患者承擔職業(yè)責任和道德責任的“足夠好的照顧”在大多數(shù)情況下比“最好的照顧”效果好，尤其當“最好的照顧”是一個完美卻不現(xiàn)實的目標時。一名骨科醫(yī)生為一位82歲患有關節(jié)炎的老人進行髖關節(jié)置換，醫(yī)生想要追求手術的完美無缺。而一名家庭醫(yī)生會意識到，其他的因素也會影響患者的結局，不得不考慮。例如，患者的認知能力可能會有欠缺而無法完成術后康復訓練;這種情況下，或許止痛藥是一個更好的選擇，雖然止痛藥有副作用且沒有明確的治療效果，但它能夠緩解疼痛、改善功能。全方位的患者照顧方法使我接受并探究每位患者生命的細微差別并從中學習。通過實踐觀察，我得出這樣一個結論:不良結局有時不全是由于診療錯誤，也歸因于人類個體差異。這個信念支撐我克服長期醫(yī)療執(zhí)業(yè)過程中遇到的情感和智力困境。

重新審視我對于我所服務的人的作用同時強化了我的職業(yè)人生。在任何醫(yī)療實踐中，患者管理和患者指導總是存在辯證關系，如果我認為我能夠“管理”患者，那這種想法就很不明智。或許在醫(yī)院我還有些掌控能力——醫(yī)院的環(huán)境有助于我對患者身體機能進行最大程度的監(jiān)督和控制，降低患者對干預措施的背離機會。然而，對于門診患者，他們一旦離開診室，我就必須放下掌管一切的架子。

正因如此，當與患者面對面時，我會采用一個引導者或指導者的姿態(tài)。當我對患者進行引導時，我把他們當作合作伙伴。我參與規(guī)劃他們的未來，但不只是簡單地告訴他們該如何做。我肯定他們的優(yōu)點和智慧，以此鼓勵他們。我內心堅信他們的潛力，以此激發(fā)他們。這樣一來，我邀請患者和我共同創(chuàng)造一種信任、尊重、情感聯(lián)系的體驗，這種體驗本身就具有一定的治療作用。雖然在此過程中我會用到動機訪談的相關技巧，但我的引導遠在這些技巧之上。

提供引導很大一部分在于重視患者在痛苦面前的潛在適應能力。奧地利精神病專家及大屠殺幸存者Viktor Frankl提出，醫(yī)生要培養(yǎng)預見性，從患者目前的狀態(tài)看到他將來的狀態(tài)。他舉了一個游泳過河的例子 (見圖2)。由于河水本身的流向，如果想要從A點游到河對岸，就必須逆流而上 (向C點)才能到達B點?；颊咭彩且粯印Ｈ绻抑豢吹交颊吣壳暗臓顟B(tài)，最終他們有可能順流而下 (到D點)。如果我認為他們雖然有一定局限性，但是值得尊重并有潛力通過努力改善自身健康狀況，他們就更有可能堅強地與疾病抗爭并且改善健康結局。正如Henry David Thoreau說的那樣，“人們擊中的必是他們瞄準的。因此，……最好把目標設得較高?！蔽业墓ぷ骶褪且龑麄冊O定目標。

圖 2 Viktor Frankl′s的比喻

3 關于政治

這里的政治，并不是指共和黨人還是民主黨人，或者醫(yī)療政策，又或者美國的家庭醫(yī)生是否在一個醫(yī)療“體系”里工作的問題。而是指在現(xiàn)有的生活和工作文化下，我如何在患者、家人及其他醫(yī)生的關系網內協(xié)調各種力量。

用心理學家Donald Ransom的話說，患者并不是我們借以找到醫(yī)療實踐“真正”對象 (疾病)的“骯臟的窗戶”?！吧罘绞健焙汀敖】档纳鐣Q定因素”只是影響患者對現(xiàn)有疾病看法并形成疾病處理的基本框架的兩種因素。通常，患者并不了解這些因素，并且心理和結構限制往往使他們無法做出并堅持自己的決定。因此，我必須在工作中牢記這些因素和限制。

一些素質和技能幫助我引導、傾聽和理解患者的故事并幫助他們在我的評估和計劃中建立自信。這些素質和技能包括全神貫注、肢體接觸、詢問、真誠、同情和話語。它們幫助我想象患者是如何感受其疾病經歷的——而這與疾病過程大不相同。它們也使我能夠將患者看做是診室和病房之外的廣袤土地上的一個居住者并和他們建立情感聯(lián)系。

執(zhí)業(yè)之初，我因為不能解決每個人的醫(yī)療和社會心理需求而苦惱不已，現(xiàn)在這種苦惱不復存在。我們還有亞專科醫(yī)生、社工、咨詢師、社區(qū)衛(wèi)生工作者、護士、老師和公共衛(wèi)生倡導者來分擔這些工作。面對患有罕見疾病或者癥狀雖常見但一線治療卻不起作用的患者，如果我記不起他的首次診斷檢查，我不再感到羞愧。這么多年來，多數(shù)情況下，我能夠幫助大多數(shù)患者。即便我不知道他的問題所在而幫他轉診，我也同樣是在提供幫助。這樣一來，除了實際的臨床照顧外，我成為一個值得信任的顧問、一個疾病的闡釋者。

從長遠來看，很難估計疾病會給患者的人生軌跡帶來怎樣的影響。家庭醫(yī)學是以循證為基礎的學科，同時它也尊重個體差異?；颊叩奈磥恚M管某一種可能性很大，也是難以預測并且很難向患者解釋的。

這種不確定性是我工作的一部分。然而，當我把這種不確定性當作是與患者共同探索的一個奧秘而非要躲避的一個威脅時，我能夠更好地接受醫(yī)療實踐中的不確定性。這種看法幫助我理解疾病對于患者的意義——或者是人生路上正常的一段彎路、或者是意料之外的路障，也幫助我更準確地分析和描述我作為一名家庭醫(yī)生的工作。

4 結語

作為一名家庭醫(yī)生，我并不是那種匯集各種亞專科知識的“超級-多功能-迷你-亞?？漆t(yī)生”。我將醫(yī)學、流行病學、心理學、人類學和神學結合起來用于實踐。在實踐中，我將醫(yī)學基本原則 (不受時間、年齡、性別、地點影響)和患者的家庭和社會背景結合應用。對于家庭醫(yī)學里的“家庭”的含義，一直眾說紛紜。我認為這里的“家庭”是指一切非嚴格意義的生物醫(yī)學，所有利用對人類疾病經歷的反思所得出的真知灼見。

作為一名家庭醫(yī)生，我的想法可能與其他家庭醫(yī)生的想法大相徑庭。通過我對同事工作的觀察，他們中有些人對于患者及自身在患者照顧中的作用有著和我完全不同的看法。他們也和我一樣，在診療中有過成功也有過失敗。這些差異存在于醫(yī)療團隊中，也存在于整個學科中，但它并非是我創(chuàng)作本文、表達想法的初衷和重點。

我的初衷是，我們從一個診室出來再進到另一個診室，依賴于生物醫(yī)學思考模式，使我們忘卻了這個學科的核心所在:把患者看做是一個個的人，重視他們，意識到他們所面臨的困難，然后把這些感知與醫(yī)學知識和經驗教訓結合起來，充滿自信和同情地與患者共同制定評估和治療計劃。我相信，持續(xù)地把關注點放在這個核心之上應該是我們工作的重要部分。

為促進這一過程并幫助我反思我作為一名家庭醫(yī)生思考和行為的價值觀，我提出這樣一個問題“我在工作當中如何思考?”，思考這個問題 (及類似問題，“我對我所做的工作感覺怎樣?”)使得我將最完全的自我——一名真正的家庭醫(yī)生和對職業(yè)的熱情——帶到我的患者和他們的家人面前。我相信所有的家庭醫(yī)生都能達到這種狀態(tài)。通過這種自省——提問、反思、領悟，我們都能夠培養(yǎng)自己作為一名家庭醫(yī)生的獨特之處。這使得我們能夠在與患者的接觸中展現(xiàn)最好的自己和獨特的才能。如此我們方能觸摸到這個職業(yè)的靈魂，并進一步去觸摸患者的靈魂、自己的靈魂。