不同心率指標(biāo)對(duì)原發(fā)性高血壓病患者尿微量清蛋白的影響及相關(guān)性研究

祝 婕，徐新娟

臨床實(shí)踐證明，高血壓的早期和晚期均有交感神經(jīng)的過度激活，釋放大量?jī)翰璺影?，造成血壓增高的同時(shí)也引起心率增快，且心率升高早于血壓升高[1]。心率的增快是造成高血壓靶器官損害的重要危險(xiǎn)因子之一，尤其對(duì)高血壓患者尿微量清蛋白(MAU)有一定的影響[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于高血壓患者靜息心率(RHR)對(duì)尿MAU的影響，但心率的其他指標(biāo)如24 h平均心率(AHR)、日間平均心率(DHR)、夜間平均心率(NHR)、夜間心率下降率(NHD)是否也同樣對(duì)高血壓患者的尿MAU有影響，目前鮮見報(bào)道。本研究通過觀察原發(fā)性高血壓病(EH)患者AHR、DHR、NHR、RHR、NHD的變化及其與尿MAU的相關(guān)性，探討EH患者不同心率指標(biāo)對(duì)尿MAU的影響，為臨床在治療高血壓的同時(shí)，有效預(yù)防心率引起其他靶器官受損提供一定的理論依據(jù)和新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：按照2010年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》診斷為EH的患者，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腦、腎血管等臨床并發(fā)癥，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減低，貧血，繼發(fā)性高血壓，近期使用降壓藥或影響心率的藥物，近期急性感染、突發(fā)家庭變故者及理解或配合有困難者。

1.2 一般資料 選取2011年11月—2013年7月在我院住院的EH患者206例，血壓水平在1、2級(jí)。其中男122例，女84例；年齡48～71歲，平均(62.2±5.7)歲。

1.3 方法 患者均接受了統(tǒng)一的心血管?？漆t(yī)師問卷調(diào)查、體格檢查，并進(jìn)行尿MAU、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。檢查均在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.3.1 問卷調(diào)查 內(nèi)容包括性別、年齡、既往疾病史、血壓、身高、體質(zhì)量等指標(biāo)；按照體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)；采用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)測(cè)量血壓，由專人連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2 min，取3次讀數(shù)的平均值為血壓值。

1.3.2 尿MAU檢測(cè) 留取患者24 h尿液(甲苯防腐)，采用放免法檢測(cè)尿MAU，藥盒由中國(guó)原子能科學(xué)研究所提供，檢測(cè)儀為安徽合肥醫(yī)科大創(chuàng)新股份有限公司GC-1200-γ放射計(jì)數(shù)儀。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 患者均進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)。(1)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)選用日本尼士-250全自動(dòng)無創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)測(cè)儀，記錄時(shí)間為24 h。有效數(shù)據(jù)為測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的80%。(2)Holter儀器選用美國(guó)DM公司生產(chǎn)的HRV軟件分析系統(tǒng)。AHR為Holter測(cè)得全天24 h的心率均值；DHR為Holter測(cè)得6：00-21：59的心率均值；NHR為Holter測(cè)得22：00-5：59的心率均值；RHR為Holter測(cè)得13：00-17：00處于除睡眠及較大體力活動(dòng)外的一般日?；顒?dòng)狀態(tài)下的其中3 h平均心率；NHD=(DHR-NHR)/DHR×100%。

1.3.4 分組方法 根據(jù)AHR、DHR、NHR、RHR的高低，將患者分為3級(jí)：A級(jí)(心率<70次/min)、B級(jí)(70次/min≤心率<80次/min)和C級(jí)(心率≥80次/min)[3]。并根據(jù)NHD，將患者分為兩型：杓型(NHD≥10%，90例)和非杓型(NHD<10%，116例)[4]，分別比較各級(jí)或各分型間24 h尿MAU水平。

2 結(jié)果

2.1 各心率指標(biāo)不同分級(jí)間尿MAU水平比較 AHR、DHR、NHR、RHR不同分級(jí)間尿MAU水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且各心率指標(biāo)A、B、C級(jí)患者尿MAU不同分級(jí)間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

杓型、非杓型患者尿MAU水平分別為(37.4±22.6)、(50.6±24.5)mg/24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.24，P=0.000)。

Table1 Comparison of urinary MAU in patients with different heart rate classification

心率指標(biāo)例數(shù)尿MAU AHR A級(jí)8224.2±11.8 B級(jí)4541.5±17.3* C級(jí)7967.9±27.4*△ F值 268.45 P值 0.00DHR A級(jí)5521.6±12.3 B級(jí)5137.3±15.4* C級(jí)10063.6±26.2*△ F值 231.01 P值 0.01NHR A級(jí)9928.1±10.0 B級(jí)4348.9±18.1* C級(jí)6467.8±24.4*△ F值 349.43 P值 0.00RHR A級(jí)7226.6±10.3 B級(jí)5238.8±11.0* C級(jí)8264.6±24.2*△ F值 330.10 P值 0.00

注：AHR=24 h平均心率，DHR=日間平均心率，NHR=夜間平均心率，RHR=靜息心率，MAU=微量清蛋白；與A級(jí)比較，*P<0.01；與B級(jí)比較，△P<0.01

2.2 各心率指標(biāo)與尿MAU的相關(guān)性 AHR、DHR、NHR、RHR均與尿MAU呈正相關(guān)(r值分別為0.754、0.729、0.795和0.786，P<0.05；見圖1～圖4)，而NHD與尿MAU呈負(fù)相關(guān)(r=-0.398，P<0.05，見圖5)。

圖1 AHR與尿MAU的相關(guān)性(r=0.754)

圖2 DHR與尿MAU的相關(guān)性(r=0.729)

圖3 NHR與尿MAU的相關(guān)性(r=0.795)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道,心率的增快與高血壓患者靶器官損害有著內(nèi)在的聯(lián)系，并且加速高血壓的發(fā)展[5]。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者AHR、DHR、NHR、RHR均隨著心率分級(jí)的增加，尿MAU增加。心率增快是交感神經(jīng)過度激活的一個(gè)可靠標(biāo)志，使外周血管阻力和心輸出量增加，還間接地增加水鈉潴留，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血流重新分布損傷腎功能，繼而增加腎臟血壓負(fù)荷，引起腎小球滲透壓增加、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、電荷選擇性功能減退，再加上激素內(nèi)分泌因素，導(dǎo)致腎小球通透性增加，尿MAU增加[6]。尿MAU是反映高血壓早期腎臟損害較敏感的指標(biāo)。在高血壓早期和晚期均能看到交感神經(jīng)的過度激活直接參與和促進(jìn)高血壓和腎臟損害的發(fā)生發(fā)展，并且心率的增高程度與高血壓腎臟靶器官損害發(fā)展的程度呈正比[7]。

圖4 RHR與尿MAU的相關(guān)性(r=0.786)

圖5 NHD與尿MAU的相關(guān)性(r=-0.398)

本研究選擇AHR、DHR、NHD、RHR、NHR這些心率指標(biāo)與尿MAU進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)與尿MAU相關(guān)性的密切程度由強(qiáng)到弱依次為：NHR(r=0.795)、RHR(r=0.786)、AHR(r=0.754)、DHR(r=0.729)、NHD(r=-0.398)。NHR增快，可能是副交感神經(jīng)受損，導(dǎo)致交感、副交感神經(jīng)晝夜節(jié)律消失，引起夜間交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)[8]，心率增快，心輸出量增加，血壓增高，傳至腎小球入球小動(dòng)脈，使其壓力增大，在腎小球收縮功能受損的情況下，引起腎小球血流量增加與高濾過反應(yīng)，從而使尿MAU增加。故NHR與尿MAU相關(guān)性較好。Kristal-Boneh等[9]研究證實(shí)，RHR增高的直接原因是兒茶酚胺的增高，能較好地反映交感神經(jīng)過度激活情況以及交感神經(jīng)功能受損所致的腎臟血流重新分布對(duì)腎小球電荷屏障的損傷，引起尿MAU的增加，RHR增加也同樣與尿MAU增高相關(guān)性較好。AHR能客觀全面地反映基礎(chǔ)心率水平[10]，基礎(chǔ)心率增快是造成高血壓靶器官損害的重要危險(xiǎn)因子，較能可靠地反映交感神經(jīng)功能受損以及所致腎臟微循環(huán)自我保護(hù)機(jī)制受損，引起尿MAU的增加。因此，在交感神經(jīng)過度激活的作用下，AHR增高與尿MAU增加有較好的正相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，非杓型患者尿MAU水平顯著高于杓型患者，NHD非杓型改變提示夜間心率的增快，反映交感神經(jīng)持續(xù)激活，迷走神經(jīng)張力減低，同樣引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的持續(xù)激活，造成夜間對(duì)腎臟微循環(huán)的持續(xù)損害，誘發(fā)并加重24 h尿MAU。這表明高血壓患者心率晝夜節(jié)律與早期腎損害有一定的相關(guān)性，夜間心率下降與交感活性下降有關(guān)。提示早期腎損害不僅與EH患者的心率增快密切相關(guān)，還與心率晝夜節(jié)律變化異常相關(guān)，即夜間心率增快，心率晝夜節(jié)律異常者常有持續(xù)交感活性增高，可以造成腎小球入球小動(dòng)脈壓力增大，引起腎小球高血流及高濾過。

總之，EH患者不僅心率的快慢能夠反映交感神經(jīng)的活性，交感神經(jīng)的過度激活能夠造成高血壓早期腎損害，而且心率晝夜節(jié)律異常也反映了交感活性異常，也可造成高血壓早期腎損害。因此，在治療高血壓患者合并靶器官損害時(shí)，不僅要控制血壓，還要注重心率及心率晝夜節(jié)律的控制。

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