上海市周橋社區(qū)“13533”家庭醫(yī)生工作模式效果評價研究

陳 華，鄒詠瑋，陳婧婧，肖 峰，陳啟濤

家庭醫(yī)生制是未來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的長遠(yuǎn)目標(biāo)，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理的再創(chuàng)新[1-3]。上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革所建立起的全科團(tuán)隊服務(wù)模式為家庭醫(yī)生制的探索奠定了良好的基礎(chǔ)[4-5]。2007年，長寧區(qū)在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊網(wǎng)格化服務(wù)的基礎(chǔ)上，選取了周橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生制的探索試點。全科醫(yī)生的服務(wù)“關(guān)口”也由以往的在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診前移到下社區(qū)站點、進(jìn)居民家庭的三站式服務(wù)，這些舉措受到了社區(qū)居民的熱烈歡迎，試點取得了良好的效果[6-7]。在此基礎(chǔ)上，2009年長寧區(qū)又選取程橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行擴(kuò)大試點，2010年家庭醫(yī)生制則在全區(qū)的十家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。本研究評價了上海市周橋社區(qū)“13533”家庭醫(yī)生工作模式的效果，以期為家庭醫(yī)生制服務(wù)的進(jìn)一步開展和推進(jìn)提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳華管轄的春天花園居委會自愿與家庭醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的社區(qū)常住居民421戶共965人為本研究對象。

1.2“13533”家庭醫(yī)生工作模式實施方法采用陳華工作室“13533”家庭醫(yī)生工作模式對春天花園內(nèi)自愿與家庭醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的社區(qū)常住居民進(jìn)行管理?！?3533”家庭醫(yī)生工作模式即堅持一個中心，在三個協(xié)同的支持下，為居民提供五類服務(wù)，與居民建立三種服務(wù)關(guān)系，從而希望達(dá)到服務(wù)的三個效果。具體內(nèi)容：堅持一個中心：以社區(qū)居民的健康為中心，凡是簽約居民，無論是患病、亞健康及健康人群均建立醫(yī)療檔案，進(jìn)行健康評估，并對就醫(yī)用藥及生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，做好社區(qū)居民的“健康守門人”。在三個協(xié)同的支持下，與全科團(tuán)隊、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同：家庭醫(yī)生依托團(tuán)隊和本中心人員的支持與協(xié)同；與上級醫(yī)院的協(xié)同：家庭醫(yī)生去上級醫(yī)院進(jìn)修或上級醫(yī)院的專家來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)家庭醫(yī)生工作，也包括雙向轉(zhuǎn)診，患者去上級醫(yī)院接受?？坪腿朐褐委煟鲈汉笥掷^續(xù)接受家庭醫(yī)生的治療；與社區(qū)協(xié)同：家庭醫(yī)生利用社區(qū)資源可以得到準(zhǔn)確的居民信息。為居民提供五類服務(wù)：預(yù)約式、互動式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式服務(wù)。家庭醫(yī)生對門診慢性病患者采取預(yù)約式門診；對社區(qū)的高血壓、糖尿病患者組成自我管理小組，采取互動式服務(wù)；對術(shù)后患者和康復(fù)患者采取主動跟蹤觀察；對殘疾人和孤老居民采取上門關(guān)懷式服務(wù)；對高血壓、糖尿病患者采取監(jiān)測式服務(wù)，定期檢測其血壓血糖水平，從而減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。與居民建立三種服務(wù)關(guān)系：即與社區(qū)居民建立長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，與社區(qū)居民建立健康促進(jìn)的“伙伴”關(guān)系，與重點人群建立的重點服務(wù)關(guān)系。最終達(dá)到服務(wù)的三個效果：提高居民的健康素養(yǎng)，從而提高人群健康水平，使醫(yī)患關(guān)系得到改善，老百姓滿意度提高。

1.3效果評價方法應(yīng)用陳華工作室“13533”家庭醫(yī)生工作模式進(jìn)行為期四年的健康干預(yù)。分別于家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前(2008年)及實施后1年(2009年)、2年(2010年)、3年(2011年)和4年(2012年)對全部研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生知曉和家庭醫(yī)生制服務(wù)滿意度情況。另外，采用單純隨機抽樣方法抽取其中100名高血壓患者，分別于家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后進(jìn)行專項問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括高血壓患者的遵醫(yī)行為和高血壓管理及控制情況。問卷全部有效回收。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1居民的一般情況965名社區(qū)居民中，男476人(占49.3%)，女489人(占50.7%)；年齡55～80歲，平均(73±10)歲；文化程度為小學(xué)及以下者70人(占7.2%)，初中185人(占19.2%)，高中及中專307人(占31.8%)，大專及以上403人(占41.8%)。

2.2家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率和滿意度情況家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后，社區(qū)居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生、血壓參考值的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)；社區(qū)居民對家庭醫(yī)生醫(yī)技水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患交流的滿意度比較，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后居民的知曉率比較〔n(%)〕

Table1The comparison of awareness among hypertension pateints before and after the practice of family doctor services

知曉本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉家庭醫(yī)生知曉血壓參考值2008年(實施前)597(619)312(323)423(438)2009年(實施1年)649(673)398(412)482(499)2010年(實施2年)792(821)554(574)629(652)2011年(實施3年)835(865)786(815)713(739)2012年(實施4年)965(1000)854(885)829(859)χ2值879523664P值<005<005<005

2.3高血壓患者的遵醫(yī)情況家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后，高血壓患者的遵醫(yī)情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4高血壓管理和控制情況家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后，高血壓規(guī)范管理率、控制率、預(yù)約門診率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后居民的滿意度比較〔n(%)〕

Table2The comparison of satisfaction before and after the practice of family doctor services

醫(yī)技水平服務(wù)態(tài)度醫(yī)患交流2008年(實施前)305(316)480(497)346(359)2009年(實施1年)364(377)500(518)465(482)2010年(實施2年)565(585)558(578)480(497)2011年(實施3年)649(673)721(747)650(674)2012年(實施4年)767(795)828(858)770(798)χ2值626744104247078P值<005<005<005

表3家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后高血壓患者的遵醫(yī)情況比較〔n(%)〕

Table3The comparison of treatment compliance among hypertension patients before and after the practice of family doctor services

戒煙限酒合理膳食適量運動保持情緒穩(wěn)定預(yù)約復(fù)診定期測血壓2008年(實施前)30(300)72(720)69(690)58(580)53(530)52(520)2012年(實施后)41(410)89(890)91(910)72(720)78(780)76(760)χ2值5831839298164512831148P值<005<005<005<005<005<005

表4家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后高血壓管理和控制情況比較〔n(%)〕

Table4The comparison of hypertension management before and after the practice of family doctor services

高血壓規(guī)范管理率高血壓控制率高血壓預(yù)約門診率2008年(實施前)71(710)39(390)02009年(實施1年)79(790)51(510)25(250)2010年(實施2年)86(860)67(670)36(360)2011年(實施3年)94(940)75(750)54(540)2012年(實施4年)99(990)84(840)64(640)χ2值4159567910985P值<005<005<005

3　討論

防治一體化服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展的必然趨勢，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的保證?！?3533” 陳華工作室模式的建立是對家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的一種探索和補充，陳華工作室為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了一個載體，也為社區(qū)居民提供了個防個治的服務(wù)平臺，給予個性化的健康指導(dǎo)和診療。同時，對社區(qū)居民開展群體性的衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)和干預(yù)，指導(dǎo)居民健康自我管理小組活動及健康教育講座，還可以通過健康檔案信息等掌握本社區(qū)人群的整體健康狀況，分析發(fā)現(xiàn)人群的健康問題，從而采取適合本社區(qū)人群的健康干預(yù)措施。陳華工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的載體，打破了傳統(tǒng)診室的工作模式，為社區(qū)居民提供“社會-心理-生理”的綜合健康服務(wù)，不僅要從社會角度、心理角度及生理角度觀察人的適應(yīng)能力，更要從“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”角度落實醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的服務(wù)方法。只有防治結(jié)合，徹底打破過去“醫(yī)”、“防”條線分開的服務(wù)方法，家庭醫(yī)生才能真正實現(xiàn)對社區(qū)居民的健康全程管理，才能真正提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。

采用“13533”家庭醫(yī)生工作模式，陳華所管轄的社區(qū)簽約對象人數(shù)不斷增加，到目前為止已簽約786戶，共1 690人。其中60歲以上人口542人，高血壓患者379人，糖尿病患者146人，腫瘤術(shù)后患者56人，家庭病床患者16人，殘疾人9人，0～6歲兒童128人，這些都是簽約人群的重點服務(wù)對象。本研究結(jié)果顯示，實施家庭醫(yī)生制后，居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的知曉率由2008年的61.9%上升到2012年的100.0%，對家庭醫(yī)生的知曉率由2008年的32.3%上升到2012年的88.5%，對血壓參考值的知曉率由2008年的43.8%上升到2012年的85.9%；對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度也明顯增加，對醫(yī)技水平的滿意度由2008年的31.6%上升到2012年的79.5%，對服務(wù)態(tài)度的滿意度由2008年的49.7%上升到2012年的85.8%，對醫(yī)患交流的滿意度由2008年的35.9%上升到2012年的79.8%。實施家庭醫(yī)生制后，高血壓患者的戒煙限酒、合理膳食、適量運動、保持情緒穩(wěn)定、預(yù)約復(fù)診及定期測量血壓等遵醫(yī)行為明顯改善；高血壓規(guī)范管理率、控制率和預(yù)約門診率也明顯增加，這體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及居民家庭成員共同參與健康管理的效果[8-10]，也體現(xiàn)了家庭醫(yī)生制服務(wù)的優(yōu)勢。

隨著家庭醫(yī)生制模式的推廣，家庭醫(yī)生的工作量逐漸加大，但收入不一定隨之增加；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)提升不如二三級醫(yī)院，對家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)發(fā)展有一定的影響；同時社區(qū)醫(yī)生的社會地位還不被社會普遍認(rèn)可，因此社區(qū)難以吸引和穩(wěn)定人才充實家庭醫(yī)生隊伍，這是目前面臨的問題。

由于本研究采用了目的抽樣調(diào)查，選取對象主要是轄區(qū)內(nèi)與家庭醫(yī)生具有良好醫(yī)患關(guān)系的家庭和社區(qū)居民，研究對象的選擇具有一定偏倚性。家庭醫(yī)生制實施四年，對人群的健康管理效果在本次研究期間未能全部體現(xiàn)出來，需進(jìn)一步研究。

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