急性和慢性二尖瓣反流患者B型利鈉肽與超聲心動圖指標(biāo)的關(guān)系研究

劉 丹，劉曉陽

二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是一個(gè)很常見的臨床征象，與心臟疾病的患病率和死亡率相關(guān)[1-2]。二尖瓣裝置由瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌組成，其中任何部分的功能異常均可導(dǎo)致MR。二尖瓣腱索可由于黏液變性、自發(fā)斷裂、風(fēng)濕性病變、感染性疾病等導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損壞[3]。MR是一個(gè)進(jìn)展的疾病過程，進(jìn)展的過程可能是緩慢的和隱匿的，也可能由于腱索斷裂導(dǎo)致連枷瓣葉的結(jié)果[4]。急性重度MR病例由于機(jī)體代償機(jī)制尚未建立，耐受性差，常需緊急外科手術(shù)治療；而慢性MR由于左心室病理變化出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才需要外科手術(shù)治療[5]。B型利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心肌受到牽拉和左心室舒張末期壓力升高導(dǎo)致心肌細(xì)胞釋放的激素[6]。MR患者血漿BNP水平隨著臨床癥狀和MR程度的加重而升高[7]。因此，BNP可作為評價(jià)MR患者左心室功能不全和臨床癥狀的生物標(biāo)記物[7-8]。臨床研究表明，引起左心室重塑的條件會導(dǎo)致BNP激活[9]，而且一系列臨床研究表明BNP激活反映了左心室重塑的程度[10-11]。臨床上BNP水平對MR患者臨床評估可能有重要作用[12]，但目前血漿BNP水平對急性和慢性MR的臨床意義沒有充分被闡明。本研究探討了急性和慢性MR患者血漿BNP水平及其與超聲心動圖指標(biāo)的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2012年10月在大連市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的中至重度孤立性器質(zhì)性MR患者56例，年齡48～67歲，平均(59±14)歲；其中男34例，女22例。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會MR診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]將研究對象分為兩組：急性MR組25例和慢性MR組31例。急性MR組是由各種病因?qū)е露獍觌焖鲾嗔?二尖瓣腱索斷裂定義為隨連枷瓣葉快速自由運(yùn)動的線性回聲[14])，急性MR診斷是根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級和由于二尖瓣腱索斷裂導(dǎo)致新的臨床癥狀的出現(xiàn)。慢性MR是從隨訪的風(fēng)濕性心臟病或退行性瓣膜病患者中挑選。所有研究對象的臨床癥狀由兩名心內(nèi)科醫(yī)師在不知道BNP和超聲心動圖檢測結(jié)果的情況下進(jìn)行評估，同時(shí)測定心率、血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣狹窄(二尖瓣口面積≤1.5 cm2)，主動脈瓣病變(主動脈瓣峰值血流速度≥2.5 m/s合并輕度以上的主動脈瓣反流)，原發(fā)的右心疾病病史，既往有心臟瓣膜修復(fù)或置換病史，未控制的高血壓〔血壓>160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，腎功能不全病史(血清肌酐>1.5 mg/dl)，中重度呼吸系統(tǒng)疾病，甲狀腺疾病，惡性腫瘤病史，擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心臟病、缺血性MR和先天性心臟病。

1.2BNP的測定方法所有患者采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，注入EDTA抗凝試管，30 min內(nèi)測定血漿BNP水平。所用儀器為美國BIOSITE Triage BNP床旁快速檢測儀，采用免疫熒光法測定BNP值。檢測范圍為5～5 000 ng/L，參考值為<100 ng/L。

1.3超聲心動圖指標(biāo)的檢測方法所有研究對象均連接心電圖，行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用美國HP SONOS 5500型超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～4.0 MHz。按照美國超聲心動圖協(xié)會推薦標(biāo)準(zhǔn)[15]應(yīng)用M型超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVS)及左心室后壁厚度(LVPW)。應(yīng)用改良Simpson法測定左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。左心房容積(LAV)的測定通過左心房容量計(jì)算公式得到[16]。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦方法[13]測量二尖瓣反流流率(RF)、反流狹徑的寬度、反流容積(RV)和有效反流面積(ERO)。通過測定跨三尖瓣血流速度，應(yīng)用簡化Bernoulli方程計(jì)算肺動脈收縮壓(SPAP)。應(yīng)用脈沖多普勒測定舒張?jiān)缙诳缍獍暄魉俣?E)，應(yīng)用組織多普勒將取樣容積置于左心室側(cè)壁二尖瓣環(huán)測定舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動速度(Ea)，計(jì)算E/Ea比值。以上每個(gè)測量指標(biāo)均取3～5個(gè)心動周期的平均值。超聲心動圖與血標(biāo)本采集同時(shí)進(jìn)行，數(shù)據(jù)分別處理。

2　結(jié)果

2.1急性和慢性MR患者臨床資料和超聲心動圖指標(biāo)比較急性MR組、慢性MR組的性別、年齡、心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI、糖尿病史、心房纖顫史及NYHA分級等臨床情況間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急性MR組與慢性MR組的LVEF、LVESV、LVEDD、LVESD、LAV、ERO、lnBNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余超聲心動圖指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2血漿BNP水平與超聲心動圖指標(biāo)的相關(guān)性分析相關(guān)分析顯示，急性MR組lnBNP水平與E/Ea、LAV、LVEDV、LVEDD及LVESV呈正相關(guān)；慢性MR組lnBNP水平與SPAP、LVEDV、LVEDD及LVESV呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。多元線性回歸分析顯示，急性MR組lnBNP水平與E/Ea、LAV呈正相關(guān)；慢性MR組lnBNP水平與SPAP呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表2)。

表1急性和慢性MR患者的臨床資料和超聲心動圖指標(biāo)比較

Table1Comparison of clinical and echocardiographic characteristics of patients with acute and chronic MR

急性MR組(n=25)慢性MR組(n=31)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值P值男/女16/9　18/13　0031?0912年齡(歲)60±1558±140736　0486心率(次/min)87±2293±210702　0495SBP(mmHg)119±24128±280679　0500DBP(mmHg)73±1280±170755　0463BMI(kg/m2)26±425±30702　0500糖尿病〔n(%)〕1(40)6(194)1745?0213心房纖顫〔n(%)〕7(280)15(484)1633?0236NYHA心功能分級〔n(%)〕0231?0872?、蚣?(320)10(323)　Ⅲ級12(480)15(483)?、艏?(200)6(194)LVEF(%)705±58593±523498　0001LVEDV(ml)1583±4011845±4161052　0324LVESV(ml)408±243654±3052393　0027LVEDD(mm)506±62593±672572　0016LVESD(mm)348±72391±872671　0011LVPW(mm)103±04110±120679　0500IVS(mm)105±08110±110679　0500LAV(ml)904±3211141±3823136　0003反流狹徑(mm)59±1556±130679　0500ERO(cm2)51±1344±122261　0038RV(ml)712±192645±1720752　0478RF(%)596±82595±940679　0500SPAP(mmHg)526±113548±1430692　0497E/Ea172±51187±750963　0375lnBNP(ng/L)49±0455±052673　0012

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；MR=二尖瓣反流，SBP=收縮壓，DBP=收縮壓，BMI=體質(zhì)指數(shù)，NYHA=紐約心臟病協(xié)會，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVPW=左心室后壁厚度，IVS=室間隔厚度，LAV=左心房容積，ERO=有效反流面積，RV=反流容積，RF=反流流率，SPAP=肺動脈收縮壓，E=二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担珽a=二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度，BNP=B型利鈉肽

3　討論

本研究結(jié)果表明，急性MR患者血漿BNP水平較慢性MR患者低，而左心室重構(gòu)較慢性MR患者輕。多因素分析表明，急性MR患者血漿BNP水平與E/Ea、LAV相關(guān)，而慢性MR患者血漿BNP水平與SPAP、LVEF相關(guān)。

BNP是鈉尿肽家族成員之一，1988年最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，因此也叫腦鈉肽，但后來發(fā)現(xiàn)其主要來源是心室。BNP是含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32肽，其生理作用主要有利鈉利尿、舒張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與抗利尿激素的分泌、抑制交感神經(jīng)的傳出沖動等。當(dāng)室壁張力升高、循環(huán)容量增加時(shí)BNP會相應(yīng)升高，且升高程度與NYHA心功能分級相對應(yīng)。Sutton等[7]研究表明，MR患者的血漿BNP水平隨著反流程度加重而升高，有癥狀患者血漿BNP水平比無癥狀患者高。本研究表明，兩組患者臨床癥狀相似，但急性MR組血漿BNP水平較慢性MR組低，與E/Ea、LAV呈正相關(guān)。這可能是由于急性MR左心房、左心室容量負(fù)荷明顯增加，LVEF仍保留，左心室重構(gòu)還未發(fā)生，同樣急性MR者左心室內(nèi)徑較慢性者小，也表明無左心室重構(gòu)發(fā)生。不論急性和慢性MR，伴隨著心肌細(xì)胞重塑，左心室壓力和容量負(fù)荷會明顯升高[3-4，17]。急性MR舒張期從左心房回流入左心室的血流增多導(dǎo)致左心室舒張末期容量急劇增加，在一定范圍內(nèi)，機(jī)體通過Frank-Starling機(jī)制增加心肌細(xì)胞長度來增強(qiáng)心肌收縮力，由于急性MR使左心室收縮末壓和收縮末內(nèi)徑降低，室壁張力下降明顯，使心肌纖維縮短幅度和速率明顯增加，導(dǎo)致左心室收縮末容積減少和左心室排空更完全[3]。而且收縮力增加和前負(fù)荷減低的高動力狀態(tài)使急性MR患者左心室收縮功能相對較好，與本研究發(fā)現(xiàn)相似。Sutton等[7]的研究發(fā)現(xiàn)BNP的合成分泌與左心房內(nèi)徑增加相關(guān)，而不是左心室大小和LVEF。除了心室肌細(xì)胞是產(chǎn)生BNP的主要場所，隨著左心房壓力的逐漸升高，心房肌細(xì)胞也可合成分泌BNP[18-19]。

表2急性和慢性MR患者血漿lnBNP水平與超聲心動圖指標(biāo)的相關(guān)性

Table2Correlation of lnBNP levels and echocardiographic indices of patients with acute and chronic MR

超聲心動圖指標(biāo)單因素分析r值　　P值多因素分析β值　　　P值急性MR組(n=25)E/Ea　0580001　0500002LAV　0480007　0380015LVESV　0370044LVEDV　0430017LVEDD　0410026慢性MR組(n=31)SPAP　0650001　0600002LVEF-0460038-0360039LVEDV　0380041LVEDD　0340029LVESV　0320042

在慢性MR患者中，左心室舒張末容積和質(zhì)量均增加，即發(fā)展為容量超負(fù)荷性(離心性)肥厚，但肥厚程度通常與左心室擴(kuò)張的程度不成比例。隨著室壁肥厚進(jìn)展，室壁張力恢復(fù)正常，左心室功能不同于急性反流情況下的高動力循環(huán)狀態(tài)，但處于正常高限。慢性MR病變進(jìn)展，室壁張力逐漸增加，左心室心腔呈球型擴(kuò)張，這種病理變化會導(dǎo)致左心室射血效能下降，特別是左心室長軸功能下降尤為明顯。結(jié)果引起左心房壓和SPAP升高。本研究結(jié)果表明，左心室重構(gòu)的指標(biāo)在慢性反流者明顯高于急性反流者，這可以解釋血漿BNP水平與SPAP呈正相關(guān)、與LVEF呈負(fù)相關(guān)。有研究表明不論瓣膜反流的程度如何，血漿BNP水平反映了MR對心臟的影響[6，20]。Yusoff等[20]提出MR患者盡管靜息狀態(tài)LVEF正常，血漿BNP的變化反映了亞臨床左心功能的下降。Magne等[21]研究表明，無癥狀MR患者左心室長軸功能和左心房容積是血漿BNP釋放的主要決定因素。BNP是發(fā)生心臟事件的獨(dú)立預(yù)測因子。血漿BNP測定有助于MR患者的危險(xiǎn)分層及臨床處理策略的選擇。

本研究尚有一定的局限性，如樣本分組依據(jù)是無創(chuàng)的超聲心動圖指標(biāo)；其次樣本例數(shù)偏少。本研究兩組心功能分級間無差異，可能與樣本例數(shù)偏少有關(guān)。

總之，盡管急性MR患者反流程度較重，但血漿BNP水平較低，BNP與E/Ea、LAV呈正相關(guān)，這是本研究的重要發(fā)現(xiàn)。

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