絕經(jīng)前后女性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血壓影響因素分析

許華俊，李慶云，藍(lán)孝斐，周麗娜

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)已成為目前重要的公共衛(wèi)生問題，越來越受到人們的重視。OSAHS人群患病率為3.6%[1]，且心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率及病死率均遠(yuǎn)高于一般人群[2]。流行病學(xué)資料顯示OSAHS與高血壓密切相關(guān)，有研究報(bào)道50%～60%的OSAHS患者患有高血壓[3]，在高血壓就診人群中OSAHS的患病率為50%[4]。目前普遍認(rèn)為OSAHS夜間反復(fù)發(fā)生缺氧/再氧合，進(jìn)而引起的氧化應(yīng)激和炎癥是造成患者心血管系統(tǒng)損害的主要原因。研究表明80%的女性高血壓患者患有OSAHS，在調(diào)整了年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙及酗酒等影響因素后，OSAHS是女性高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。女性因其特有的生理變化，在絕經(jīng)后雌激素水平會明顯下降。雌激素水平降低可使OSAHS的發(fā)生率增加[6-7]，且目前普遍認(rèn)為絕經(jīng)后女性雌激素水平降低是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因。因此絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者的血壓影響因素也可能存在一定的差異。因此本研究初步探討影響絕經(jīng)前后女性O(shè)SAHS人群血壓的可能因素，并初步推斷影響女性O(shè)SAHS患者血壓的可能機(jī)制。

1　對象與方法

1.1研究對象2009—2011年就診于上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院睡眠中心的女性打鼾患者153例，其中絕經(jīng)前患者37例，絕經(jīng)后116例。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有典型的夜眠打鼾伴/不伴呼吸不規(guī)則，不同程度的日間嗜睡癥狀等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重頜面部畸形患者；(2)經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療的患者；(3)行雌激素替代治療或既往行子宮、卵巢切除術(shù)的患者。所有患者在多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查前3 d開始停止服用影響血壓的藥物。

1.2研究方法(1)患者在入院當(dāng)晚由睡眠技師詳細(xì)地采集病史，包括打鼾史、絕經(jīng)史等。測量身高、體質(zhì)量、頸圍等；并在醫(yī)師的協(xié)助下完成Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)的填寫。在患者靜息及晨起10 min后分別測量血壓三次，包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，并取其平均值。(2)在當(dāng)晚10點(diǎn)至次日6點(diǎn)采用美國偉康公司生產(chǎn)的A1ice Ⅴ型多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行PSG。PSG的監(jiān)測指標(biāo)包括呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、微覺醒指數(shù)(arousal index,Arl)、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index，ODI)、最低氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)等。(3)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 次/h≤AHI<15次/h為輕度OSAHS，15次/h≤AHI<30次/h為中度OSAHS，AHI≥30次/h為重度OSAHS[8]。(4)高血壓分類：SBP和DBP均升高的高血壓〔HSDBP，SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 DBP≥90 mm Hg〕；單純SBP升高的高血壓(IHSBP，SBP≥140 mm Hg和 DBP<90 mm Hg)；單純DBP升高的高血壓(IHDBP，SBP<140 mm Hg和DBP≥90 mm Hg)[9]。

2　結(jié)果

2.1基本資料本研究共納入153例女性O(shè)SAHS患者，其中絕經(jīng)前女性37例，絕經(jīng)后女性116例。絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者的年齡及睡眠監(jiān)測指標(biāo)(AHI、ODI、Arl)與絕經(jīng)前女性相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓的發(fā)生率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　絕經(jīng)前/絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者基本資料

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；OSAHS=睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，BMI=體質(zhì)指數(shù)，ESS=Epworth嗜睡量表，AHI=呼吸紊亂指數(shù)，ODI=氧減指數(shù)，Arl=微覺醒指數(shù)，MSO2=平均血氧飽和度，LSaO2=最低氧飽和度，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HSDBP=SBP和DBP均升高的高血壓，IHSBP=單純SBP升高的高血壓，IHDBP=單純DBP升高的高血壓

2.2絕經(jīng)前/絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者一般特征及睡眠監(jiān)測指標(biāo)與血壓的關(guān)系絕經(jīng)前SBP和年齡、BMI及ODI相關(guān)；絕經(jīng)后SBP和BMI、頸圍、AHI及ODI相關(guān)；絕經(jīng)前DBP和年齡、BMI及ODI相關(guān)；絕經(jīng)后SBP和BMI、頸圍、AHI及ODI相關(guān)；絕經(jīng)后DBP與BMI、頸圍、AHI、ODI相關(guān)(見表2)。逐步回歸分析顯示年齡和ODI為影響絕經(jīng)前女性O(shè)SAHS患者SBP的因素(β=0.288,P=0.047；β=0.481,P=0.002；見圖1、2)。BMI為影響絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者SBP的主要因素(β=0.287,P=0.002；見圖3)。ODI為影響絕經(jīng)前女性O(shè)SAHS患者DBP的主要因素(β=0.418,P=0.010；見圖4)。BMI和AHI為影響絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者DBP的主要因素(β=0.257,P=0.006；β=0.228,P=0.015；見圖5、6)。

3　討論

目前普遍認(rèn)為OSAHS患者以男性為主，流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS患者男女比例大約為2.4∶1[10]，因此目前關(guān)于OSAHS人群血壓的影響因素研究結(jié)論未必適用于女性人群，需進(jìn)一步對女性O(shè)SAHS人群樣本加以驗(yàn)證。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)(AHI，ODI，Arl)存在差異，絕經(jīng)后女性患者OSAHS嚴(yán)重度較絕經(jīng)前明顯增加。Young等[11]發(fā)現(xiàn)在校正了年齡和BMI后，絕經(jīng)后女性患OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)率高于絕經(jīng)前女性。在接受雌激素替代療法的絕經(jīng)后女性中OSAHS患病率較未使用的女性人群低[7]。AHI>10 次/h和AHI<10 次/h的女性O(shè)SAHS患者相比，體內(nèi)的17-羥孕酮、孕酮和雌激素水平明顯降低[10]。因此絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素水平的下降可加重OSAHS。

表2絕經(jīng)前/絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者一般特征及睡眠監(jiān)測指標(biāo)與血壓的關(guān)系

Table2Relationships between age,BMI,neck circumference,PSG parameter and blood pressure

絕經(jīng)前SBPr值　　P值絕經(jīng)后SBPr值　　P值絕經(jīng)前DBPr值　　P值絕經(jīng)后DBPr值　　P值年齡042800080136014704070013-00380686BMI03970015028700020329004703370000頸圍02460143028400020070068102460004AHI02680109022600150231016903190000LaSO2-02900081-01300163-02750100-01640079ODI05650000023700100418001002820002Arl01970242016500970117049200180564

圖1　絕經(jīng)前女性O(shè)SAHS患者年齡和SBP的關(guān)系

Figure1Correlations between age and SBP in premenopausal women with OSAHS

圖2　絕經(jīng)前女性O(shè)SAHS患者ODI和SBP的關(guān)系

Figure2Correlations between ODI and SBP in premenopausal women with OSAHS

圖3　絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者BMI和SBP的關(guān)系

Figure3Correlations between BMI and SBP in postmenopausal women with OSAHS

圖4　絕經(jīng)前女性O(shè)SAHS患者ODI和DBP的關(guān)系

Figure4Correlations between ODI and DBP in premenopausal women with OSAHS

圖5　絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者BMI和DBP的關(guān)系

Figure5Correlations between BMI and DBP in postmenopausal women with OSAHS

圖6　絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者AHI和DBP的關(guān)系

Figure6Correlations between AHI and DBP in postmenopausal women with OSAHS

目前普遍認(rèn)為OSAHS和高血壓密切相關(guān)[3-4]。本研究也發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者血壓值和絕經(jīng)前比較升高，且以DBP升高為主；高血壓患病率也較絕經(jīng)前明顯增加。OSAHS導(dǎo)致血壓升高的具體機(jī)制目前尚未闡明，普遍認(rèn)為涉及間歇缺氧/再氧合、微覺醒和交感神經(jīng)興奮因素等。國內(nèi)的研究表明輕中度OSAHS患者SBP與BMI和Arl相關(guān)；重度患者SBP和BMI相關(guān)，DBP和AHI相關(guān)[12]。145名兒童OSAHS患者的研究發(fā)現(xiàn)，夜間平均SBP和年齡、BMI及ODI相關(guān)，夜間平均DBP和BMI及ODI相關(guān)[13]。不同人群血壓的影響因素各異，本研究發(fā)現(xiàn)ODI和BMI都可以影響SBP和DBP，但ODI 主要影響絕經(jīng)前患者血壓，BMI則主要影響絕經(jīng)后患者血壓。Ilias等[14]研究發(fā)現(xiàn)在校正了Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分后，ODI仍然是引起OSAHS患者主動脈彈性減退及動脈內(nèi)膜厚度增加的重要危險(xiǎn)因素。頻繁的血氧飽和度降低可致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)[15]，這都與ODI導(dǎo)致血壓升高相關(guān)。絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者因缺氧頻率較高，在復(fù)氧過程尚未完成便又出現(xiàn)新的低氧，因此機(jī)體類似處于持續(xù)低氧狀態(tài)。而氧化應(yīng)激及炎性因子更多地出現(xiàn)在復(fù)氧階段[16]，此時(shí)ODI對血壓影響可能比絕經(jīng)前小。目前普遍認(rèn)為BMI為高血壓發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)后女性腎上腺皮質(zhì)功能代謝亢進(jìn)，糖皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)而促進(jìn)脂肪的吸收和儲存，BMI較絕經(jīng)前增加更明顯。因此BMI和絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS患者血壓更具有相關(guān)性。

本研究還發(fā)現(xiàn)年齡也是影響絕經(jīng)前OSAHS患者SBP的因素。血管內(nèi)皮功能和血管壁彈性隨著年齡的增長而下降，小血管出現(xiàn)部分堵塞，這都會引起OSAHS患者血壓上升[17-18]。但有研究發(fā)現(xiàn)年齡和重度OSAHS患者血壓變化關(guān)系不大，而和輕度OSAHS患者血壓明顯相關(guān)[19]。女性絕經(jīng)后OSAHS 嚴(yán)重度增加，平均AHI(34±25)次/h，已屬于重度OSAHS范疇，在AHI值超過60～65 次/h時(shí)，此時(shí)的血壓值已達(dá)到平臺期，和年齡無關(guān)[20]。AHI同樣是影響絕經(jīng)后OSAHS患者DBP的因素。AHI和高血壓的發(fā)生率存在明顯的量效關(guān)系，當(dāng)OSAHS患者發(fā)生每次呼吸暫?；虻屯鈺r(shí)會使患高血壓的危險(xiǎn)性升高1%[21]。反復(fù)呼吸暫停和低通氣可致內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性降低，一氧化氮(NO)合成減少，內(nèi)皮細(xì)胞分泌的內(nèi)皮素(ET)合成增多；白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用增加，血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞增殖[22-23]；還可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，使外周血管阻力升高；繼發(fā)性紅細(xì)胞升高，使血流阻力增高。以上因素都可導(dǎo)致DBP升高。

綜上所述，絕經(jīng)前女性O(shè)SAHS患者血壓與年齡及ODI相關(guān)；絕經(jīng)后患者血壓與BMI及AHI相關(guān)。尚需進(jìn)一步深入探討絕經(jīng)前后女性患者體內(nèi)雌激素水平變化與OSAHS及血管內(nèi)皮功能之間的關(guān)系，為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)OSAHS導(dǎo)致女性血壓升高的原因和相關(guān)診治提供理論基礎(chǔ)。

1孔德磊，王瑋，康健，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點(diǎn)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6)：1804.

2Meek D，Chakravorty I.Obstructive sleep apnea increases risk of CVD[J].Practitioner，2009，253(1723)：17-20.

3馮彩紅，朱慶文，單春光，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓的相關(guān)性探討[J].河北醫(yī)藥，2010，32(24)：3477.

4Baguet JP，Hammer L，Levy P，et al.Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients[J].J Hypertens，2005，23(3)：521-527.

5Franklin KA，Sahlin C，Stenlund H，et al.Sleep apnoea is a common occurrence in females[J].Eur Respir J，2013,41(3):610-615.

6Yong T，F(xiàn)inn L，Austin D，et al.Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，167(9)：1181-1185.

7Shahar E,Redline S,Yong T，et al.Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing[J].Am J Respir Crit Care Med，2003,167(9)：1186-1192.

8American Academy of Sleep Medicine.The international classification of sleep disorders：Diagnostic and coding manual[M].2ed.Westchester：American Academy of Sleep Medicine,2005：165-167.

9Donald C，Gregory LF,Javier Nieto,et al.Age-dependent associations between sleep-disordered breathing and hypertension[J].Circulation，2005,111(5)：614-621.

10過云峰,陳風(fēng).阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和高血壓靶器官損害的相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2253.

11Young T，F(xiàn)inn L.Epidemiological insights into the public health burden of sleep disordered breathing：Sex differences in survival among sleep clinic patients[J].Thorax,1998，53(Suppl3):16-19.

12楊琳，何權(quán)瀛，羅華，等.睡眠呼吸暫停與睡前、醒后血壓變化關(guān)系的初步研究[J].中國呼吸與危重癥雜志，2008，7(2)：110-115.

13Xu Z，Li B，Shen K，et al.Ambulatory blood pressure monitoring in Chinese children with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome[J].Pediatr Pulmonol，2013,48(3):274-279.

14Ilias Kylintireasa，Sonya Craigb，Richard Nethononda，et al.Atherosclerosis and arterial stiffness in obstructive sleep apnea-A cardiovascular magnetic resonance study[J].Atherosclerosis，2012，222(2)：483-489.

15Guilleminault C，Khramsov A，Stoohs RA，et al.Abnormal blood pressure in pre-pubertal children with sleep-disordered breathing[J].Pediatr Res，2004，55(1)：76-84.

16Feng J，Chen BY，Cui LY,et al.Inflammation status of rabbit carotid artery model endothelium during intermittent hypoxia exposure and its relationship with leptin[J].Sleep Breath，2009，13(3)：277-283.

17Stefano T，Agostino V，Lorenzo G，et al.Endothelium，aging and hypertension[J].Curr Hypertens Rep，2006，8(1)：84-89.

18Sun Z，Zheng L，Detrano R，et al.Risk of progression to hypertension in a rural Chinese women population with prehypertension and normal blood pressure[J].Am J Hypertens，2010，23(6)：627-632.

19Chun-Chih Chao，Jiunn-Liang Wu，Yu-Tuan Chang，et al.Combined effect of obstructive sleep apnea and age on daytime blood pressure[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269(5)：1527-1532.

20He QY，F(xiàn)eng J，Zhang XL，et al.Relationship of daytime blood pressure and severity of obstructive sleep apnea among Chinese：A multi-center investigation in China[J].Chin Med J，2010，123(1)：18-22.

21Lavie P，Herer P，Hoffstein V.Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension：Population study[J].BMJ，2000，320(7233)：479-482.

22Altay T，Gonzales ER，Park TS，et al.Cerebrovascular inflammation after brief episodic hypoxia：Modulation by neuronal and endothelial nitric oxide synthase[J].J Appl Physiol，2004，96(3)：1223-1230.

23Kanagy NL，Walker BR，Nelin LD.Role of endothelin in intermittent hypoxia-induced hypertension[J].Hypertension，2001，37(2 Part 2)：511-515.