竇性心率震蕩在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的作用研究

林曉明

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管內(nèi)科的危重疾病，包括Q波型心肌梗死、無Q波型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，是發(fā)生心源性猝死的高危人群，因此對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷，從而采取相應(yīng)的治療措施具有重要的意義。竇性心率震蕩(HRT)是最近發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)預(yù)測心血管疾病高?；颊叩男轮笜?biāo)，而目前HRT對(duì)ACS危險(xiǎn)分層的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究對(duì)ACS患者進(jìn)行HRT檢測，旨在探討其在ACS危險(xiǎn)分層中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年7月—2012年7月在我院心內(nèi)科住院的ACS患者213例，其中男145例(占68.1%)，女68例(占31.9%)；年齡47～77歲，平均年齡為(62±15)歲；其中急性心肌梗死(AMI)86例(占40.4%)，UAP 127例(占59.6%)，以上診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[1]及《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)臨床心電圖證實(shí)，所有患者均呈竇性心律，24 h室性早搏(室早) >2次，排除安裝臨時(shí)及永久起搏器、心房纖顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、長期服用抗心律失常藥物和惡性腫瘤等患者。另選取健康對(duì)照人群100例，其中男67例(占67.0%)，女33例(占33.0%)；年齡48～74歲，平均年齡為(61±13)歲，經(jīng)體檢、常規(guī)心電圖、胸部X線、心臟彩超、血液生化檢查排除有器質(zhì)性心臟病者。對(duì)照組與ACS組在年齡、性別上均衡，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1HRT的檢測采用美國GE Medical Systems MARS PC工作站動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進(jìn)行HRT檢測，選擇符合條件的室早(室早前的2個(gè)和室早后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性心律)后進(jìn)行震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)計(jì)算，室性早搏代償間期后的前2個(gè)竇性心律間期的均值，減去聯(lián)律間期前的2個(gè)竇性心律間期的均值，兩者之差再除以后者為TO；選擇室早后的前20個(gè)竇性心律間期的均值，以間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，以間期值為縱坐標(biāo)，繪制間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的值計(jì)算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS。

1.2.2按照TO及TS結(jié)果進(jìn)行HRT分類[3]HRT0：TO<0且TS>2.5 ms/RR；HRT1：TO≥0或TS≤2.5 ms/RR；HRT2：TO≥0且TS≤2.5 ms/RR；HRT0為HRT正常組；HRT1和HRT2為異常組。

1.2.3AMI和UAP低危、中危、高危的分法根據(jù)年齡、靜息心率、收縮壓水平、胸痛特點(diǎn)、心電圖有無異常Q波和ST段改變、心肌酶和肌鈣蛋白水平，就診時(shí)心功能分級(jí)，以往有無心肌梗死病史，是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)等，依據(jù)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分[4]系統(tǒng)將ACS患者分為低危(<113分)、中危(113～159分)和高危(≥160分)。

2　結(jié)果

2.1AMI、UAP及對(duì)照組HRT比較3組TO、TS間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。AMI組TO、TS與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.021、0.011)；UAP組TO、TS與對(duì)照組比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.034、0.026)；而AMI組TO、TS與UAP組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.078、0.062)。

表1　3組HRT比較

注：AMI=急性心肌梗死；UAP=不穩(wěn)定型心絞痛；HRT=竇性心率震蕩；TO=震蕩初始；TS=震蕩斜率

2.2AMI與UAP組不同危險(xiǎn)分層的HRT比較AMI組和UAP組患者不同危險(xiǎn)分層的TO、TS間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。在AMI組中，中危組TO、TS與低危組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.068、0.061)；而高危組TO、TS與低危組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.018、0.012)；高危組TO、TS與中危組比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.035、0.027)。在UAP組中，中危組TO、TS與低危組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.071、0.065)，而高危組TO、TS與低危組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.023、0.014)；高危組TO、TS與中危組比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.039、0.030)。

Table2Comparison of HRT in difference risk stratification between two groups

組別例數(shù)TO(%)TS(ms/RR)AMI組86　低危2309±1822±07　中危2711±1420±06　高危3620±1014±05　P值00110006UAP組127　低危3208±1823±08　中危5210±1321±07　高危4319±0916±05　P值00140007

2.3AMI與UAP組不同危險(xiǎn)分層HRT異常發(fā)生率的比較AMI組和UAP組患者不同危險(xiǎn)分層的HRT0、HRT1異常發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而HRT2異常發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。在AMI組中，中危組HRT2異常發(fā)生率與低危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.943)；而高危組HRT2異常發(fā)生率與中、低危組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.001、0.000)。在UAP組中，中危組HRT2異常發(fā)生率與低危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506)，而高危組HRT2異常發(fā)生率與中、低危組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000)。

表3兩組不同危險(xiǎn)分層HRT異常發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3Comparison of occurrence rates of abnormal HRT in difference risk stratification between two groups

組別例數(shù)HRT0HRT1HRT2AMI組86低危238(348)11(478)　4(174)　中危279(333)12(445)　6(222)　高危365(139)　8(222)　23(639)P值019400850000UAP組127低危3211(343)15(469)　6(188)　中危5214(269)25(481)13(250)高危436(140)11(256)26(604)P值010800560000

2.4AMI與UAP患者多變量Cox回歸分析將年齡、性別、TO、TS、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為變量進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，TO、TS進(jìn)入Cox回歸模型，對(duì)AMI和UAP的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4、5)。

表4　AMI患者多變量Cox回歸分析

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

表5　UAP患者多變量Cox回歸分析

3　討論

HRT是單個(gè)室早后竇性心律短暫的初期加速和緊隨其后的減慢現(xiàn)象，HRT作為新近發(fā)現(xiàn)的代表自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，被認(rèn)為與壓力反射作用及房室結(jié)與竇房結(jié)震蕩耦聯(lián)作用有關(guān)[5]，ACS患者由于急性心肌缺血，心肌出現(xiàn)壞死、凋亡纖維化，感受器末端變形、受損、交感和迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動(dòng)異常，造成壓力反射遲鈍，使HRT減弱或消失[6]。其次，ACS患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，即交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，系統(tǒng)的抗心律失常的保護(hù)機(jī)制受到破壞，HRT異常導(dǎo)致心臟電活動(dòng)的不穩(wěn)定而發(fā)生一系列惡性心律失常，使猝死的危險(xiǎn)度增加。

本研究結(jié)果顯示，AMI組和UAP組較對(duì)照組HRT現(xiàn)象減弱，即TO值增加而TS值減小，說明ACS患者存在壓力感受器敏感性降低，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙；而AMI組與UAP組比較TO和TS無差異，提示AMI患者和UAP患者的病理改變和自主神經(jīng)系統(tǒng)損害相同。在AMI組和UAP組中，高危組TO值增高和TS值減小更加明顯，與中、低危組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示ACS患者迷走神經(jīng)壓力反射功能受損和自主神經(jīng)功能障礙與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，危險(xiǎn)分層越高危，迷走神經(jīng)功能下降越嚴(yán)重，HRT異常越明顯，而中、低危組TO和TS比較無差異，說明中低危患者病情較輕，壓力反射功能受損和自主神經(jīng)功能障礙較輕，使HRT差異不明顯。其次，在AMI組和UAP組中各級(jí)危險(xiǎn)分層HRT異常發(fā)生率比較顯示，高、中、低危3組HRT0、HRT1異常發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而高危組HRT2異常發(fā)生率較中、低危組顯著升高，提示HRT2級(jí)是ACS高?；颊咦顝?qiáng)的預(yù)測因子。多變量Cox回歸分析顯示：TS是AMI和UAP患者發(fā)生心源性死亡最強(qiáng)的預(yù)測因子,TO和TS預(yù)測心源性死亡強(qiáng)度顯著高于LEVF，提示HRT可作為ACS患者心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，HRT是ACS患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ACS患者不僅HRT異常，而且HRT受損程度與病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性有關(guān)，病情越重，危險(xiǎn)性越高，HRT異常越明顯，HRT異常發(fā)生率也越高，HRT異常程度與ACS危險(xiǎn)分層的指標(biāo)密切相關(guān)，是反映ACS患者危險(xiǎn)性的新指標(biāo)。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29(12)：710-725.

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