北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物“零差率”政策對(duì)農(nóng)村高血壓患者治療費(fèi)用的影響

杜 娟，鄭淑美，徐俊杰，趙亞利，王慧麗，郭愛民，路孝琴，劉紹杰

2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》中明確提出政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。所謂藥品“零差率”是指在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)于《國家基本藥物目錄》或各省市新增的基本藥物目錄中的藥物實(shí)行政府集中采購、統(tǒng)一配送，居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買《基本藥物目錄》范圍內(nèi)的藥品，藥品進(jìn)價(jià)多少錢，患者就支付多少錢，政府將這部分差價(jià)損失補(bǔ)貼給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物“零差率”政策，降低基本藥物價(jià)格，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)居民常見病、慢性病到基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，緩解綜合醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難、看病貴”問題。北京市是最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”的城市之一，于2006年12月25日，在18個(gè)區(qū)(縣)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策，2008年12月15日，該政策在北京市的實(shí)施力度進(jìn)一步加強(qiáng)，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的零差率藥品擴(kuò)大到328品種(1 024個(gè)品規(guī))。

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策以來，其間，厲李等[1]對(duì)北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“零差率”政策進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，藥品“零差率”政策在其他影響因素不變的情況下能使單次處方的藥品費(fèi)用下降25.70%。據(jù)北京市2011年衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)告，北京市城區(qū)居民高血壓患病率為28.1%，而郊區(qū)居民為34.8%[2]，因此在北京農(nóng)村地區(qū)，慢性病患者尤其是高血壓患者已經(jīng)成為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的主要就診人群，且大多數(shù)患者的醫(yī)藥費(fèi)用支付方式為新農(nóng)合，門診藥費(fèi)報(bào)銷比例較低，因此北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的診治應(yīng)產(chǎn)生較大影響。本研究以北京市大興區(qū)和房山區(qū)為研究現(xiàn)場，對(duì)北京市藥品“零差率”政策實(shí)施以來對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓患者治療費(fèi)用的影響進(jìn)行了研究。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象本研究在北京市平原地區(qū)和半山區(qū)農(nóng)村分別選擇大興區(qū)和房山作為樣本區(qū)，在每個(gè)區(qū)抽取一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2011年3—4月由藥房工作人員與課題組調(diào)查人員共同查閱北京市基本藥物“零差率”政策實(shí)施前(2006年5—6月)與“零差率”政策實(shí)施后(2010年5—6月)的高血壓患者的處方，房山區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”政策前后高血壓患者處方各200份，大興區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”政策后高血壓患者處方200份。排除標(biāo)準(zhǔn)為雖為高血壓患者，但本次因其他原因就診開藥且沒有開治療高血壓(包括高血壓的合并癥)藥物的處方。

1.2調(diào)查內(nèi)容包括就診疾病種類、就診時(shí)間、就診地點(diǎn)、所開藥品名稱及劑量、藥品數(shù)量、“零差率”藥品數(shù)量、處方費(fèi)用金額等。

1.3建立計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型基于文獻(xiàn)研究以及專家咨詢，建立了本研究的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型為：

lg(cost)=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

上式中β0為截距，β1至β5為各自變量的系數(shù)，μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，各變量含義見表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時(shí)的邏輯檢錯(cuò)，數(shù)據(jù)錄入完成后，使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)處方調(diào)查中藥品數(shù)量、藥品金額等數(shù)值變量資料的描述用均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等；分類變量資料的描述用構(gòu)成比。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析然后采用多元線性回歸分析，定量估計(jì)出藥品零差率政策對(duì)于降低農(nóng)村慢性病患者藥品費(fèi)用影響的多少。

2　結(jié)果

2.1次均處方藥品個(gè)數(shù)和“零差率”藥品個(gè)數(shù)藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者處方中藥品數(shù)量平均為2.12個(gè)，藥品“零差率”政策后，高血壓患者處方中藥品數(shù)量平均為2.00個(gè)，“零差率”藥品個(gè)數(shù)平均為1.97個(gè)。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者處方中藥品數(shù)量平均為4.05個(gè)，“零差率”藥品個(gè)數(shù)平均為2.67個(gè)。

表1本研究建立的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型中各變量含義

Table1The meaning of each variable in the econometric model of the research

變量名稱含義取值備注因變量　lg(cost)患者次均處方費(fèi)用的對(duì)數(shù)患者次均處方費(fèi)用為偏態(tài)分布，因此取對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布自變量　year處方的年份政策實(shí)施前為0，政策實(shí)施后為1藥品“零差率”實(shí)施前后　district所在區(qū)縣大興區(qū)處方為0，房山區(qū)處方為1藥品“零差率”配套政策不同即收支兩條線實(shí)施的狀況　numdrug次均處方藥品數(shù)量　zerodrug處方中“零差率”藥品數(shù)量　othdis本次就診中除研究病種外是否因患有其他疾病而開藥沒有因患有其他疾病而開藥為0，如因一種疾病開藥為1，因兩種疾病開藥為2，以此類推

2.2次均處方藥品費(fèi)用變化情況藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者次均處方費(fèi)用中位數(shù)為96.5元，政策實(shí)施后次均處方費(fèi)用中位數(shù)為25.9元。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者次均處方費(fèi)用為158.9元。

2.3處方中除高血壓外患有其他疾病開藥情況慢性病患者如果在一次就診過程中除因研究病種就診外，還同時(shí)伴隨有其他疾病，并且因這些疾病而開藥，必然增加次均處方費(fèi)用，因此在本研究中，我們對(duì)患者除因患高血壓及高血壓并發(fā)癥而開藥的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見表2、3。

表2房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者處方中因患有其他疾病開藥情況〔n(%)〕

Table2The prescription status of hypertensive patients suffering from other diseases in a CHS center in Fangshan district

項(xiàng)目政策實(shí)施前政策實(shí)施后僅因高血壓或高血壓并發(fā)癥開藥的處方156(780)170(850)除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴一種其他疾病開藥的處方　41(205)　　27(135)　除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴兩種其他疾病開藥的處方　3　(15)　3　(15)合計(jì)200(1000)200(1000)

表3大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者處方中因患有其他疾病開藥情況

Table3The prescription status of hypertensive patients suffering from other diseases in a CHS center in Daxing district

　　項(xiàng)目頻數(shù)構(gòu)成比(%)僅因高血壓或高血壓并發(fā)癥開藥的處方127　635　除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴一種其他疾病開藥的處方　69　　345　除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴兩種其他疾病開藥的處方　3　15除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴三種其他疾病開藥的處方　1　05合計(jì)2001000

2.4藥品“零差率”政策對(duì)高血壓患者藥品費(fèi)用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析如前所述，建立藥品“零差率”政策對(duì)藥品費(fèi)用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型：

lg(cost)=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

然后進(jìn)行逐步回歸分析(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為概率≤0.05，移出概率為≥0.1)，將各自變量依次帶入模型中進(jìn)行回歸，共有3個(gè)自變量最后進(jìn)入模型，分別是：numdrug(處方中藥品數(shù)量)、district(不同區(qū)縣收支兩條線實(shí)施情況)、year(“零差率”政策實(shí)施前后)，模型擬合情況見表4。從表4可見，包括常數(shù)項(xiàng)、處方中藥品數(shù)量、收支兩條線實(shí)施情況及“零差率”政策實(shí)施的模型3最好，調(diào)整決定系數(shù)為0.404，意味著模型3中的自變量可解釋40.4%的變異。

表4　模型擬合情況

表5　回歸系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

表5為模型3的回歸方程系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果，各系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)這些系數(shù)可以得到回歸方程為：

lg(cost)=2.097-0.419year-0.518district+0.112numdrug+μ

對(duì)于我們得到的回歸方程是否適合，還需進(jìn)行殘差分析。殘差即模型中μ值，在計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型中稱為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，是指將影響被解釋變量的因素集進(jìn)行有效分解，無數(shù)非顯著因素對(duì)被解釋變量的影響，并引入模型。在基于隨機(jī)抽樣的截面數(shù)據(jù)的經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型中，這個(gè)的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)滿足Gauss 假設(shè)和服從正態(tài)分布，是模型成立的重要組成部分[3]。表4給出了殘差的統(tǒng)計(jì)值(Durbin-Watson值)，該統(tǒng)計(jì)量的取值為0～4,如果殘差間相互獨(dú)立，則取值在2附近[4]，本研究中該值為1.882，非常接近2，可見殘差間沒有明顯相關(guān)性，另外從圖1可以看到本次回歸模型中殘差是符合正態(tài)分布的，因此本研究建立的回歸模型較好，藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使高血壓患者單次處方的藥品費(fèi)用下降41.9%，同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)很好地執(zhí)行收支兩條線在其他因素不變的情況下使高血壓患者單次處方的藥品費(fèi)用下降51.8%。

圖1　殘差的正態(tài)PP圖

3　討論

由于慢性病患者需長期服藥，同時(shí)目前農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平相對(duì)低于城市居民水平，因此藥品費(fèi)用是關(guān)系到他們能否長期服藥并規(guī)范管理的重要因素。病種分析是近年在評(píng)價(jià)干預(yù)效果方面經(jīng)常使用的方法，即以一個(gè)或幾個(gè)疾病的作為觀察對(duì)象，分析其干預(yù)前后某些指標(biāo)的變化情況[5-6]。對(duì)于研究中病種的選擇，主要依據(jù)該疾病的患病率以及其是否能夠被醫(yī)生正確診斷，其優(yōu)勢(shì)在于不需要收集太大的樣本量即可有效控制選擇性偏倚。有關(guān)藥品“零差率”政策降低患者的次均處方費(fèi)用的以往研究中，沒有考慮到政策前后疾病種類不同有可能造成的選擇性偏倚，影響了結(jié)果的可靠性。本研究選擇高血壓作為研究病種，主要依據(jù)該疾病在北京市郊區(qū)居民中較高的患病率，其次高血壓有國家級(jí)防治指南，并且有基層版高血壓防治指南，便于社區(qū)醫(yī)生隨訪治療，另外高血壓也是目前北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要求規(guī)范管理的四種慢性病之一，因此通過比較“零差率”政策實(shí)施前后高血壓患者次均處方費(fèi)用，可有效控制選擇性偏倚，能最大限度地反映“零差率”政策對(duì)農(nóng)村高血壓患者藥品費(fèi)用的影響。

本研究以高血壓患者在政策實(shí)施前后門診處方費(fèi)用為研究對(duì)象，建立計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，結(jié)果顯示藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使高血壓患者單次處方的藥品費(fèi)用下降41.9%，由于北京市藥品“零差率”目錄中有關(guān)降壓的藥物涵蓋了五大類常用降壓藥，基本滿足了高血壓患者的日常需求[7]，本課題前期研究成果也顯示出農(nóng)村慢性病患者對(duì)“零差率”藥物中高血壓類藥物比較滿意[8]，因此模型分析顯示藥品“零差率”政策對(duì)降低高血壓患者藥品費(fèi)用影響較大。

但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)在其他因素不變的情況下，收支兩條線線的執(zhí)行情況使高血壓患者單次處方的藥品費(fèi)用下降51.8%，其影響比藥品“零差率”政策更大。究其原因在于，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)、藥品收入。由于政府財(cái)政補(bǔ)助有限，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格偏低，因此藥品收入成為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本藥物“零差率”政策之時(shí)，必須有相應(yīng)的政府財(cái)政補(bǔ)助足額按時(shí)到位，才能保證該政策的順利實(shí)施。北京市在實(shí)施基本藥物“零差率”政策同時(shí)，也在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)收支兩條線管理，為切實(shí)保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的公益性質(zhì)，對(duì)市、區(qū)縣兩級(jí)衛(wèi)生行政部門所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實(shí)行收支兩條線管理，其醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳區(qū)縣政專戶，全部支出納入部門預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證。但是不同區(qū)縣財(cái)政能力存在較大差異，因此在執(zhí)行收支兩條線管理中也存在明顯差異。我們課題前期研究結(jié)果顯示北京市有些郊區(qū)縣收支兩條線政策基本限于上交多少，返還多少，由于藥品“零差率”政策的實(shí)施，實(shí)際上對(duì)于一些農(nóng)村的鄉(xiāng)衛(wèi)生院而言意味著收入降低，因此導(dǎo)致生存難困難，發(fā)展受限，導(dǎo)致使用“零差率”藥品的積極性降低，最終使患者難以受益[8]。劉亞軍等[9]調(diào)查顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均零差率藥品費(fèi)用占次均醫(yī)療費(fèi)用的百分比，城區(qū)為52.95%，郊區(qū)為44.04%，城區(qū)“零差率”藥品使用情況好于郊區(qū)縣，其重要原因應(yīng)在于機(jī)構(gòu)本身的生存壓力。從本次調(diào)查中，我們也發(fā)現(xiàn)，收支兩條線執(zhí)行得好的區(qū)縣，高血壓患者次均處方藥品個(gè)數(shù)、藥品費(fèi)用均明顯低于收支兩條線執(zhí)行得不好的區(qū)縣。

基本藥物“零差率”政策作為建立基本藥物制度的初始階段，主要通過降低基本藥物銷售價(jià)格，引導(dǎo)居民使用基本藥物，減輕居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而在一定程度上緩解“看病難、看病貴”問題。促進(jìn)優(yōu)先使用基本藥物從而降低藥品費(fèi)用是一項(xiàng)政策目標(biāo)，依靠強(qiáng)制性行政命令實(shí)現(xiàn)這樣的政策目標(biāo)，不僅會(huì)顯著增加行政成本，而且實(shí)施的長期效果難以預(yù)料。由于實(shí)行藥物“零差率”，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都沒有執(zhí)行政策的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，如果財(cái)政補(bǔ)助不能長期、足額到位，可能會(huì)導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取與政策目標(biāo)相反的舉措，如利用掌握著社區(qū)居民的健康信息，信息不對(duì)稱，貼近居民等優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)居民利用非基本藥物，從而影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度。因此，北京市目前的基于各區(qū)縣財(cái)政的收支兩條線政策必須真正落實(shí)，尤其是個(gè)別郊區(qū)縣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行全部支出納入部門預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證的財(cái)政管理措施，同時(shí)北京市財(cái)政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)各區(qū)縣收支兩條線落實(shí)情況予以監(jiān)督。

最后由于門診處方保存的時(shí)限性特點(diǎn)，在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的選擇上采用了典型抽樣，因此導(dǎo)致結(jié)論有一定的局限性。

1厲李,劉國恩,陳瑤,等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策的效果評(píng)價(jià)與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(4):41-43.

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