自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療與開(kāi)放手術(shù)治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎療效的對(duì)比研究

李瑞琦，張國(guó)平，李宜炯，李亞麗，任立中，張宇宸，王 偉，呂亞軍

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱彈響指或扳機(jī)指，是骨科常見(jiàn)病，發(fā)病率約為2.6%[1]，好發(fā)于中老年婦女。該病的病因是重復(fù)性勞損或受寒等導(dǎo)致手指屈肌腱滑車A1部增生、肥厚，進(jìn)而使手指屈肌腱腱鞘狹窄，壓迫肌腱而導(dǎo)致肌腱水腫，嚴(yán)重者可使肌腱形成葫蘆狀膨大，阻礙肌腱滑動(dòng)，如用力伸屈手指，葫蘆狀膨大在滑車A1部強(qiáng)行擠過(guò)則產(chǎn)生彈撥動(dòng)作，并伴有彈響[2]，患指常疼痛不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，手指固定于某一位置。Quinnell分級(jí)[3]0～Ⅱ級(jí)患者可采用以激素局部封閉為主的保守治療，療效較好；Ⅲ～Ⅳ級(jí)或保守治療無(wú)效患者需行開(kāi)放手術(shù)切除滑車A1部，有一定的療效[4]，但存在一定的缺點(diǎn)，如切口感染、肌腱粘連、指神經(jīng)損傷、瘢痕疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、影響美觀、患者不樂(lè)于接受等[5-7]。本研究旨在對(duì)比自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療與開(kāi)放手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級(jí)手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年1月—2011年12月收治的手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者268例(306指)，Quinnell分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；根據(jù)患者意愿分為針刀組153例(175指)和手術(shù)組115例(131指)，兩組患者的性別、平均年齡、平均病程、發(fā)病部位、Quinnell分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1),具有可比性。

1.2 針刀制備 自制式“鐮刀狀”小針刀是以直徑2 mm的克氏針折彎成90°，將折彎處先打磨成“鐮刀狀”雛形，淬火后在折彎處應(yīng)力側(cè)面用整形銼制刃，刀刃長(zhǎng)約3 mm、刀背厚1 mm，刀刃前端制成針尖狀；可拆卸刀柄長(zhǎng)10 cm，直徑1 cm，中空，可插入小針刀尾端，刀柄近端裝有可調(diào)式螺絲釘，以固定小針刀和刀柄(見(jiàn)圖1)。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組 采用自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療，手術(shù)均在門診手術(shù)室完成?；颊呷∑脚P位，患肢外展位，手掌向上；首先進(jìn)行定位標(biāo)記，確定手術(shù)范圍及進(jìn)針點(diǎn)：根據(jù)屈肌腱鞘的走行位置于患指掌橫紋處捫到壓痛敏感結(jié)節(jié)，囑患者反復(fù)做患指屈伸活動(dòng)即可觸及該結(jié)節(jié)上下滑動(dòng)，標(biāo)記該結(jié)節(jié)上、下界，即為滑車A1部近、遠(yuǎn)端，手指掌面正中線上滑車A1部近端標(biāo)記點(diǎn)即為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單，術(shù)者戴無(wú)菌手套，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，自患指中軸線滑車A1部近端標(biāo)記點(diǎn)刺入小針刀(見(jiàn)圖2)，沿皮下向遠(yuǎn)端平行推進(jìn)至滑車A1部遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)處，小針刀向下方勾住滑車A1部遠(yuǎn)端，囑患者將患指伸直，沿滑車A1部縱軸向近端平行切割，切割長(zhǎng)度不超過(guò)進(jìn)針點(diǎn)。術(shù)中可聞及腱鞘被切割時(shí)發(fā)出的“嘎吱”聲，操作過(guò)程中囑患者屈伸手指，以針尖部抵抗感消失，患指完全屈伸自如,無(wú)彈響和“扳機(jī)指”即為松解成功。術(shù)畢針刀口敷料包扎，按壓5 min以減少出血，囑患者進(jìn)行屈伸活動(dòng)和功能鍛煉，1周后可以洗手。

圖1 自制式“鐮刀狀”小針刀

圖2 確定進(jìn)針點(diǎn)(箭頭)

1.3.2 手術(shù)組 采用開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)均在門診手術(shù)室完成。患者取平臥位，患肢外展位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋作長(zhǎng)約2 cm的橫切口，切開(kāi)皮膚后將皮下組織及掌腱膜縱形切開(kāi)，直達(dá)腱鞘，注意牽開(kāi)兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管，充分暴露腱鞘。此時(shí)被動(dòng)活動(dòng)患者手指，即可見(jiàn)到膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上下移動(dòng)。確定腱鞘狹窄增厚范圍，用小尖刀從一側(cè)切開(kāi)該處腱鞘，再用小剪刀剪去狹窄腱鞘的兩側(cè)及前壁，以達(dá)到徹底解除狹窄的目的。隨即檢查手指屈伸活動(dòng)情況，見(jiàn)肌腱腫大部分滑動(dòng)無(wú)阻即可。用細(xì)絲線縫合皮膚，切開(kāi)的腱鞘不縫合。術(shù)后抬高患肢，次日開(kāi)始練習(xí)自主活動(dòng)，術(shù)后12～15 d拆線。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為t值

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間：針刀組以小針刀刺入皮膚開(kāi)始至術(shù)后無(wú)菌敷料包扎為止；手術(shù)組從切皮開(kāi)始至術(shù)后縫合切口，敷料包扎為止。(2)術(shù)后3 h患指毛細(xì)血管充盈及感覺(jué)恢復(fù)情況：毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[8]方法是以手指壓迫患指指甲，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間≤2 s為正常，試驗(yàn)陰性；由白轉(zhuǎn)紅時(shí)間>3 s，或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅，試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明循環(huán)功能障礙，其他肢體部位陽(yáng)性提示該肢體動(dòng)脈血液減少或中斷，可疑術(shù)指血管受損；術(shù)指感覺(jué)不能恢復(fù)正常提示術(shù)指指神經(jīng)有損傷。(3)術(shù)后1周及1、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察切口紅腫、滲液等并發(fā)癥情況以及患指屈伸活動(dòng)情況。(4)術(shù)后6個(gè)月參照Quinnell分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)定，以Quinnell分級(jí)0級(jí)為優(yōu)，Ⅰ級(jí)為良，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 針刀組手術(shù)時(shí)間為(2.0±0.5)min，手術(shù)組為(15.0±3.0)min，針刀組手術(shù)時(shí)間少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=52.667，P=0.000)。

2.2 毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)及感覺(jué)恢復(fù)情況 針刀組術(shù)后3 h毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)皮膚由白轉(zhuǎn)紅平均時(shí)間為(1.5±0.3)s，手術(shù)組為(1.5±0.2)s，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.000，P=1.000)。兩組患者術(shù)后術(shù)指感覺(jué)均正常。

2.3 并發(fā)癥及患指屈伸活動(dòng)情況 268例患者(306指)均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1.0～3.5年，平均1.5 年。兩組患者均未出現(xiàn)切口紅腫、滲液等并發(fā)癥。針刀組術(shù)后1周有4例患者(4指)屈伸活動(dòng)時(shí)仍存在扳機(jī)樣感及頓挫感，經(jīng)針刀再次治療后痊愈，3例患者(3指)癥狀無(wú)明顯改善，行開(kāi)放手術(shù)后治愈；手術(shù)組患者術(shù)指屈伸活動(dòng)均正常。

2.4 療效評(píng)定 針刀組優(yōu)125例(150指)、良21例(18指)、差7例(7指)；手術(shù)組優(yōu)98例(113指)、良17例(18指)、差0例，兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.515,P=0.063)。

3 討論

腱鞘分為纖維層和滑膜層[9]，纖維層位于外層，為深筋膜增厚所形成，對(duì)肌腱起滑車和約束作用；滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)，為雙層圓筒形鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用。整個(gè)滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面，外層貼在腱纖維鞘內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙—滑膜腔。在內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折部，其間的結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴管一起在骨面到肌腱下面即肌腱貼骨面的一側(cè)，相互移行形成滑膜皺襞—腱系膜，其中有供應(yīng)肌腱的血管通過(guò)。有研究表明滑車A1部的平均寬度[10]拇指為5.3 mm，示指為(7.8±2.0)mm，中指為(7.0±1.4)mm，環(huán)指為(7.2±1.9)mm，小指為(6.3±1.6)mm，總體平均寬度為7.1 mm。滑車A1部環(huán)中心線與兩側(cè)的指神經(jīng)、血管距離為(4.0±0.1)mm。自1958年Lorthioir[11]首次行經(jīng)皮微創(chuàng)腱鞘切開(kāi)術(shù)以來(lái)，學(xué)者們開(kāi)始嘗試應(yīng)用刀片或16/18號(hào)空心針頭行滑車A1部切開(kāi)松解術(shù)，成功率達(dá)90%以上[12]。孫彥奇等[13]采用鐮刀形針刀治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者50例，均獲得了一次治愈的良好效果。田忠等[14]運(yùn)用凹刃針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者80例，總有效率為100%。小針刀微創(chuàng)治療是一種高選擇性的點(diǎn)式微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口僅有針眼大小，通過(guò)直接切開(kāi)因慢性炎癥刺激而增生肥厚、狹窄、嵌頓的滑車A1部，解除肌腱的束縛、粘連，使狹窄的腱鞘變得寬敞，從而使手指屈肌腱能屈伸自如，解決了患指屈伸活動(dòng)時(shí)肌腱和腱鞘之間的相互摩擦及腱鞘對(duì)肌腱的卡壓，達(dá)到了消除炎癥和疼痛的治療目的。

不可否認(rèn)，針刀治療手指狹窄性腱鞘炎有其優(yōu)越性，但是，由于針刀在相對(duì)“盲視”下進(jìn)行操作，如果對(duì)相關(guān)解剖知識(shí)不熟悉，特別是操作方法不當(dāng)，都會(huì)造成事故。文獻(xiàn)報(bào)道，針刀治療有可能造成屈指肌腱斷裂、術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)、指神經(jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道顯示，5例針刀治療后出現(xiàn)損傷的患者在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂，3例患者拇指一側(cè)感覺(jué)喪失，探查時(shí)發(fā)現(xiàn)指神經(jīng)損傷[15～17]。本組268例患者(306指)中無(wú)一例出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)、血管損傷，針刀組與手術(shù)組療效相比，無(wú)明顯差異，但手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，血管受損率低，對(duì)循環(huán)功能影響小。

綜上所述，自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療Quinnell分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，是一種創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、療效確切、操作簡(jiǎn)單的方法，可作為臨床治療Quinnell分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的首選方法。

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