兩種藥物在絕經(jīng)后婦女經(jīng)宮腔鏡困難宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中臨床應(yīng)用研究

廖紅霞，陳紅娟，郭淑梅，朱麗萍，孫友俊，李 苗

絕經(jīng)期婦女用常規(guī)的勾取或鉗夾方法首次取出宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)失敗后，如何才能在第二次手術(shù)中成功取出IUD，而且又最大限度減少婦女在生理和心理上的創(chuàng)傷，降低因取器困難而導(dǎo)致的子宮穿孔、腸道損傷等風(fēng)險(xiǎn)，這成為每個(gè)婦科醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。我院于2009年12月—2012年12月針對(duì)135例首次取IUD失敗婦女，再次應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)取器，術(shù)前給予間苯三酚40 mg靜脈注射或2%利多卡因?qū)m頸旁神經(jīng)阻滯，并設(shè)置對(duì)照組，以期望尋求到一種更微創(chuàng)、安全、有效的取器方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例絕經(jīng)期患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為3組，每組45例。間苯三酚組：年齡42～65歲，平均(52±10)歲；絕經(jīng)年限0.5～14.0年，平均(3.6±2.7)年；IUD放置年限5～18年，平均(9.8±4.4)年。利多卡因組：年齡43～66歲，平均(51±7)歲；絕經(jīng)年限1～15年，平均(3.7±2.4)年；IUD放置年限4～16年，平均(9.1±5.0)年。對(duì)照組：年齡41～67歲，平均(49±7)歲；絕經(jīng)年限1～16年，平均(3.7±2.7)年；IUD放置年限5～17年，平均(9.0±5.1)年。3組年齡、絕經(jīng)年限及IUD放置年限間有均衡性。各組術(shù)者相對(duì)固定，并設(shè)計(jì)統(tǒng)一觀察表。排除以下情況：(1)有宮頸機(jī)能不全或?qū)m頸管占位性疾?。?2)有宮頸環(huán)形切除術(shù)或?qū)m頸電灼術(shù)史；(3)1個(gè)月內(nèi)有宮頸擴(kuò)張術(shù)史；(4)術(shù)前診斷IUD嵌頓、IUD異位至腹腔、宮頸管粘連、合并黏膜下肌瘤者；(5)有利多卡因過敏史。

1.2 研究方法 常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸，間苯三酚組術(shù)前10 min給予間苯三酚40 mg靜脈注射；利多卡因組術(shù)前在宮頸旁4、8點(diǎn)分別給予2%利多卡因2.5 ml局部注射；兩用藥組分別用擴(kuò)宮器測(cè)量用藥前、后宮頸管無阻力通過的擴(kuò)宮器的號(hào)數(shù)，之后分別用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸管至6.5號(hào)；對(duì)照組不用任何藥物，直接用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸管至6.5號(hào)。置入宮腔鏡(鏡鞘4.5 mm)檢查宮腔內(nèi)情況和IUD位置后，用取環(huán)鉤勾取或血管鉗鉗夾取IUD。

1.3 觀察指標(biāo) 兩用藥組分別記錄用藥前、后無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)、宮頸管擴(kuò)張至6.5號(hào)的擴(kuò)宮時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分、手術(shù)成功率、藥物不良反應(yīng)(頭暈、心慌、血壓、心率變化等臨床表現(xiàn))。術(shù)中疼痛評(píng)分采用靜息狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分尺法(VAS評(píng)分)[1]：用一個(gè)特制10 cm的尺子，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕痛，4～7分為中痛，8～10分為劇痛。手術(shù)時(shí)間：自置入宮腔鏡至IUD取出。

2 結(jié)果

2.1 用藥前測(cè)得的宮頸無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù) 間苯三酚組用藥前測(cè)得的宮頸無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)為2.5～4.5號(hào)，平均為(3.1±0.6)號(hào)；利多卡因組則為2.5～4.5號(hào)，平均為(3.1±0.5)號(hào)；對(duì)照組為2.5～5.0號(hào)，平均為(3.2±0.6)號(hào)。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.39，P>0.05)。

2.2 3組宮頸擴(kuò)張效果比較 間苯三酚組用藥后宮頸無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)及宮口開大號(hào)數(shù)與利多卡因組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組擴(kuò)宮時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中組間兩兩比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組宮頸擴(kuò)張效果比較

注：*為F值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；-為無；與對(duì)照組比較，▲P<0.05；與利多卡因組比較，△P<0.05

2.3 3組手術(shù)情況的比較 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分、手術(shù)成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中間苯三酚組與利多卡因組在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)中疼痛評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利多卡因組手術(shù)不成功僅1例，為患者術(shù)中出現(xiàn)頭暈癥狀及心率減慢至45次/min，故停止手術(shù)。對(duì)照組手術(shù)不成功6例，其中4例為宮頸擴(kuò)張困難患者不能耐受疼痛，2例為取環(huán)時(shí)患者不能耐受疼痛所致。對(duì)照組手術(shù)成功率與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 藥物不良反應(yīng) 間苯三酚組患者均未訴任何不適，患者血壓及心率平穩(wěn)。利多卡因組術(shù)中及術(shù)后訴頭暈5例(11.1%)；血壓下降10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及心率減慢至45～61次/min 3例(6.7%),休息20 min后均緩解。

表2 3組手術(shù)情況的比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；與對(duì)照組比較，▲P<0.05；與利多卡因組比較，△P<0.05

3 討論

3.1 絕經(jīng)后婦女困難IUD取出術(shù)中應(yīng)重視宮頸軟化的預(yù)處理 絕經(jīng)后卵巢功能減退，子宮萎縮，子宮腔縮小，宮腔內(nèi)IUD相對(duì)較大，宮頸萎縮變硬，宮口緊，影響手術(shù)操作，給取IUD帶來困難，易發(fā)生子宮及宮頸損傷等并發(fā)癥。隨著絕經(jīng)時(shí)間延長，這種現(xiàn)象更明顯。同時(shí)絕經(jīng)期婦女的高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內(nèi)科合并癥發(fā)生率相對(duì)增加，對(duì)手術(shù)刺激承受能力下降，因此選擇適當(dāng)?shù)娜…h(huán)方法尤為重要。本研究中在術(shù)前探查135例患者宮頸無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)為2.5～5.0，通過這樣狹窄的宮頸管進(jìn)行宮腔鏡檢查及取IUD手術(shù)，如不進(jìn)行宮頸軟化的預(yù)處理，將增大取IUD難度。故筆者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)擴(kuò)張宮頸至6.5號(hào)后行宮腔鏡檢查進(jìn)一步了解宮腔情況、宮頸管腔情況及IUD的具體位置后再次用勾取或鉗夾的方法取IUD，術(shù)中牽拉力適中，能提高絕經(jīng)后婦女困難取IUD手術(shù)的成功率，減少對(duì)子宮及宮頸的損傷。

3.2 利多卡因的作用 利多卡因是酰胺類高效局麻藥，它能有效地阻斷宮頸和宮體的感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，使子宮、宮頸肌肉松弛，易于擴(kuò)張，目前也是在國內(nèi)宮腔鏡(鏡鞘4.5 mm)檢查前應(yīng)用較普遍的一種局麻藥[2-3]。在本研究中，應(yīng)用利多卡因后宮頸開大0.5～1.5號(hào)，繼續(xù)擴(kuò)張宮頸管至6.5號(hào)的時(shí)間為(9.0±3.0)s，手術(shù)時(shí)間為(212±45)s，術(shù)中疼痛評(píng)分為(5.9±1.2)分，手術(shù)成功率為97.8%，以上數(shù)據(jù)與對(duì)照組比較，擴(kuò)宮時(shí)間縮短，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中疼痛評(píng)分降低，手術(shù)成功率提高，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是臨床應(yīng)用效果欠滿意的是：用藥后宮頸無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)為3.0～5.0號(hào)，仍需繼續(xù)用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸管至6.5號(hào)，術(shù)中疼痛評(píng)分與間苯三酚組相比仍存在差異，鎮(zhèn)痛效果不理想；且患者應(yīng)用利多卡因后出現(xiàn)了頭暈、血壓下降及心率減慢等不良反應(yīng)。

3.3 間苯三酚的作用 間苯三酚是非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙類藥物，高選擇性直接松弛部分器官平滑肌細(xì)胞，止痛效果顯著，不良反應(yīng)極小。2009年來間苯三酚的應(yīng)用領(lǐng)域已從外科、產(chǎn)科領(lǐng)域擴(kuò)大到婦科領(lǐng)域[4]。本研究中，利用間苯三酚的藥理學(xué)特點(diǎn)，采用手術(shù)前給藥，使宮頸軟化及擴(kuò)張。間苯三酚組45例患者用藥后宮頸管無阻力通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)為4.0～8.0號(hào)，繼續(xù)擴(kuò)張至6.5號(hào)用時(shí)平均為(5.0±4.6)s,手術(shù)時(shí)間為(194±38)s,術(shù)中疼痛評(píng)分為(3.3±1.2)分，手術(shù)成功率達(dá)到100.0%，藥物不良反應(yīng)少，與利多卡因組比較，宮頸擴(kuò)張效果理想，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意，藥物不良反應(yīng)少，安全有效。

在絕經(jīng)后婦女行經(jīng)宮腔鏡困難IUD取出術(shù)時(shí)應(yīng)重視宮頸的預(yù)處理，應(yīng)用利多卡因和間苯三酚都具有擴(kuò)張宮頸，止痛的效果，能提高手術(shù)成功率，但間苯三酚松弛宮頸效果更理想，止痛效果更好，不良反應(yīng)極少，無疑是一種更加安全、有效的藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 王恩真.神經(jīng)外科麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.

2 李梅清，周杰，張群豐,等.米索前列醇聯(lián)合利多卡因用于宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(11)：1408-1410.

3 戴小萍.補(bǔ)佳樂配伍利多卡因在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(11)：1454-1455.

4 郝焰，盧丹，盛潔，等.間苯三酚在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(6):498-501.