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    涉水安全與緊急救援
    ——淹溺知識介紹(下)

    2013-04-20 05:40:52
    中國全科醫(yī)學(xué) 2013年30期
    關(guān)鍵詞:水域肺泡游泳

    馮 庚

    “涉水安全”的基本含義有兩點,其一是如何避免水及其他液體物質(zhì)對人造成傷害,其中主要的傷害就是淹溺;其二是對已經(jīng)造成的傷害進(jìn)行緊急救援,從而將損失降至最小。本文將導(dǎo)致淹溺的原因、淹溺者的行為模式、淹溺致死的機(jī)制介紹如下。

    1 導(dǎo)致淹溺的原因

    1.1 不安全開放水域 不安全開放水域是指存在各種淹溺隱患的水域,如情況復(fù)雜的天然水域及河流、缺乏監(jiān)管及警示標(biāo)志的水庫等。此外,公共海灘和游泳池如果存在缺陷,或缺乏有效的觀察設(shè)備,或管理不善,如缺少救生人員等,都有可能導(dǎo)致該區(qū)域淹溺的危險增加。夏季雨量豐富的地區(qū)容易在低洼地帶形成一些小的水塘,同時我國一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后,缺乏游泳池等娛樂場所,故這些水塘常成了中小學(xué)生游泳的主要場所,由于這些地方缺乏屏障且無人監(jiān)管,故成為兒童淹溺的高危場所。有時相對安全的水域也可因突發(fā)事變成為不安全水域,如相對平靜的海面突然發(fā)生浪涌、海嘯、龍卷風(fēng)或颶風(fēng)、上游遭遇特大暴雨后下游平靜的小河突然變成激流甚至洪水等。

    對開放水域的潛在危險認(rèn)識不足導(dǎo)致淹溺:平常在游泳池中水面平靜、環(huán)境單純,一旦到河川、湖泊、海洋等開放水域時,處于水流、水溫、潮汐、海浪等復(fù)雜的環(huán)境,由于人們對此認(rèn)識不足而發(fā)生危險。此外,水邊的濕滑地帶也具備一定的危險性,如在河床、池塘邊、海岸潮間帶、湖泊、碼頭邊緣等濕滑地帶,稍有不慎就會失足落水而發(fā)生意外。

    1.2 高危行為 淹溺與受害對象的高危行為密切相關(guān),到危險水域游泳,即暴露于危險環(huán)境是淹溺的重要決定因素[1-2]。一項研究顯示,無大人陪護(hù)下到非游泳區(qū)游泳可增加學(xué)生淹溺的風(fēng)險,且行為頻率越高,危險性越高。學(xué)生平時不參加水上活動是淹溺的保護(hù)因素。提示降低對危險水域的暴露水平可能對農(nóng)村兒童淹溺預(yù)防工作有著潛在的意義。此外,盲目自信、疲勞游泳、帶病游泳、酒后游泳、單獨野外游泳、缺乏防護(hù)的近水作業(yè)等,都是導(dǎo)致淹溺的高危行為。

    1.3 監(jiān)護(hù)不利 諸多研究顯示,監(jiān)護(hù)不利是兒童淹溺的最常見原因[3-4]。低齡兒童的淹溺多發(fā)生在家中或家附近,在英國和其他工業(yè)化國家的研究表明,嬰兒的溺死大多發(fā)生在家中,學(xué)步期兒童大多發(fā)生在離家很近的水域[5]。研究認(rèn)為嬰兒和學(xué)齡前兒童淹溺的發(fā)生與家長看護(hù)的連續(xù)性有關(guān),即家長常不能自始至終把注意力放在近水嬰幼兒身上。十幾歲兒童的淹溺則與看護(hù)的質(zhì)量有關(guān),即兒童未得到很好的監(jiān)護(hù)。例如有研究對江蘇省農(nóng)村0~4歲兒童窒息、淹溺原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)大部分溺死都是由于無家長看管或家長因事離開片刻,兒童跌入糞池、水塘溺死[6],這都是對兒童看護(hù)不力而導(dǎo)致的悲劇。

    關(guān)于監(jiān)護(hù)人的資質(zhì)及能力問題,一項研究顯示學(xué)生由父母看護(hù)的比例僅占63.01%,而由兄弟姐妹等看護(hù)的比例高達(dá)13.28%[7]。很多情況下監(jiān)護(hù)人是淹溺兒童的兄弟姐妹,由于這部分人對淹溺認(rèn)識不足和急救知識及技能的缺乏,加之體能的不足,故不適合作為兒童游泳或近水玩耍時的監(jiān)護(hù)人。

    1.4 其他情況 如乘船者在渡?;蚨山瓡r突然發(fā)生翻船或沉船,或乘車或步行在橋梁上時突然發(fā)生斷橋及垮塌情況等也容易導(dǎo)致淹溺的發(fā)生。此外,迷信造成的恐慌也是導(dǎo)致淹溺死亡的重要原因。首先游泳者盲目自信下水游泳,一旦發(fā)生意外事件(如嗆水、抽筋、疲勞等)則驚慌失措,古代民間傳說“淹溺死者將變成水鬼,需找人替死才能投胎轉(zhuǎn)世”的概念則進(jìn)入腦海,造成巨大的恐懼,影響了自救時必須要有的冷靜思維,成為導(dǎo)致淹溺死亡的重要原因。

    2 淹溺者的行為模式[8]

    突然落水或遭遇淹溺,無論其結(jié)果怎么樣,對每個人來說都是一種突如其來的嚴(yán)重打擊。在生死存亡的關(guān)頭,每個人的應(yīng)激狀態(tài)不盡相同,其做出的反應(yīng)方式也有很大的不同。有的人能沉著應(yīng)對,而更多的人則萬分恐懼、驚慌失措。淹溺者不同模式的反應(yīng)與其不同的生活經(jīng)歷、文化程度、心理素質(zhì)等因素有關(guān)。故了解淹溺者的反應(yīng)和行為模式對現(xiàn)場急救十分有幫助。淹溺者常見的反應(yīng)模式及對應(yīng)措施如下。

    表1 4種失溫狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

    2.1 正常模式(normal survival behavior) 正常模式是淹溺者理想的反應(yīng)模式。淹溺者并不慌亂,而是大聲呼救。由于淹溺者頭腦清醒,能聽懂并領(lǐng)會救援者的建議,故救援者在營救時應(yīng)及時通過言語告知淹溺者正確的自救方法,以使其配合救援工作。如應(yīng)該做哪些動作、如何做等,并應(yīng)鼓勵淹溺者戰(zhàn)勝恐懼,鼓足勇氣,以配合營救,這樣常能起到很好的效果。

    2.2 慌亂模式(panic behavior) 慌亂模式是指淹溺者完全陷于恐懼中,表現(xiàn)為驚慌失措,胡亂掙扎,聽不見或不理解救援者的建議,也不能很好地配合救援行為。此時,救援者在接近淹溺者時一方面要對其大聲呼喚,用言語使其脫離驚恐狀態(tài),幫助其建立信心,以配合營救;另一方面要意識到對這類人的救援難度將增加,特別要注意自己的安全,避免被淹溺者傷害。

    2.3 反慌亂模式(counter panic) 反慌亂模式是指淹溺者的反應(yīng)呈一種消極絕望狀態(tài),從表面上看淹溺者并無什么驚慌失措的舉動,但突如其來的打擊已經(jīng)壓垮了其精神,內(nèi)心已經(jīng)放棄了求生的愿望,因此這是一種對救援不做任何反應(yīng)的消極行為模式。例如救援者拋繩子給淹溺者,而淹溺者可能都不去抓繩子。此時,救援者首先應(yīng)明確對此淹溺者的救援將面臨巨大的困難,同時還要大聲鼓勵淹溺者,告訴其希望是存在的,從精神上幫助其走出恐懼絕望的心理陰影,從而使其積極配合救援。

    2.4 本能模式(instinctive drowning response) 本能模式是指淹溺者表現(xiàn)的一種特殊狀態(tài),強(qiáng)烈的求生愿望使其完全進(jìn)入了自己的精神世界,一切行為都出于本能,而外界的信息及指令很難對其產(chǎn)生影響。例如淹溺者不會配合營救,救援者讓其伸出手來,但其無任何反應(yīng)。但如果救援者接近淹溺者,其可能出于本能突然將救援者死死抱住,并有可能把救援者按在水下,以便使自己上浮呼吸。對這種行為模式的淹溺者,救援者應(yīng)提高警惕,設(shè)法保護(hù)自己,以防受到傷害。特別是未受過專業(yè)訓(xùn)練的救援者要避免下水救人,受過訓(xùn)練的救援者要盡可能避免單人下水救人,以免發(fā)生不測。

    3 淹溺致死的機(jī)制

    3.1 缺氧 無論是干性淹溺還是濕性淹溺,缺氧是導(dǎo)致淹溺者死亡的主要原因,故對淹溺者的急救最重要的內(nèi)容就是治療及糾正缺氧。造成缺氧的原因如下。

    3.1.1 氧氣來源障礙 處在水下的淹溺者因與空氣的隔絕而喪失了氧氣的來源;淹溺者由于聲門閉鎖,使呼吸道關(guān)閉;吸入呼吸道的水分使淹溺者的氣道不通暢,阻礙甚至終止了空氣流通。

    3.1.2 氣體交換障礙 急性肺損傷是淹溺者最突出的病理特征,也是其后續(xù)治療的難點之一,直接后果就是造成肺功能障礙即氣體交換障礙。其主要病理生理改變有:(1)急性彌漫性肺水腫,由于濕性淹溺者的肺泡吸進(jìn)了大量水分,加之由于淡水淹溺者的血液稀釋,使血漿膠體滲透壓下降,促使血管的水分向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,使肺水腫加重。(2)肺泡萎陷及氣體交換有效容積減少及消失,淡水淹溺時進(jìn)入患者肺泡內(nèi)的淡水稀釋了肺泡表面活性物質(zhì);海水淹溺時的高滲和高堿性(pH 8.0~8.4)的海水則直接傷害肺泡透明膜和肺部其他組織,如肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管等,二者都會造成肺泡萎陷,呼吸膜破壞,肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)??傊?,肺內(nèi)水分導(dǎo)致了急性肺部炎癥綜合征和廣泛微小肺不張,使淹溺者的氣體交換功能發(fā)生了嚴(yán)重的障礙。

    上述原因單獨或共同造成嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和酸中毒,如果超過淹溺者的耐受極限,將導(dǎo)致死亡。肺泡表面活性蛋白A是構(gòu)成肺泡表面活性物質(zhì)的重要蛋白成分,有文獻(xiàn)報道肺泡表面活性蛋白A可以反映早期Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞功能的變化,有利于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早期診斷,并可作為 ARDS 和急性心源性肺水腫的鑒別診斷指標(biāo)[9]。

    3.2 高血鉀 多見于淡水淹溺者。由于滲透壓的關(guān)系,淹溺者吸入的大量水分迅速彌散進(jìn)入血液循環(huán),造成了循環(huán)血液的低滲血癥,其結(jié)果是促使水分不斷進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi),直至把紅細(xì)胞脹破,形成嚴(yán)重溶血。由于鉀離子平時多存在于細(xì)胞膜之內(nèi),而溶血時紅細(xì)胞膜破裂,大量的血鉀逸出,在短時間內(nèi)形成嚴(yán)重的高鉀血癥,而高血鉀對心臟有抑制作用,使心臟收縮后不能舒張,形成“石頭心”而發(fā)生心臟停搏,進(jìn)而造成淹溺者即刻死亡。

    3.3 低溫傷害 低溫是寒冷區(qū)域淹溺死亡的最重要原因。水的導(dǎo)熱能力約為空氣的25倍,當(dāng)人浸泡在冷水中的時候,體表的溫度會快速流失,造成人體失溫而喪生。淹溺后患者可出現(xiàn)體溫過低的情況,尤其是在低溫水域淹溺。起初淹溺者可以通過掙扎及顫抖產(chǎn)熱增加體溫,但隨著時間的推移,隨著淹溺者體力的耗竭,這種代償作用逐漸減弱并消失,于是其體溫逐漸下降。當(dāng)體溫低于30 ℃時,顫抖停止,血壓下降,并有可能導(dǎo)致心動過緩、心室纖顫等情況發(fā)生,從而導(dǎo)致淹溺者死亡。人的正常體溫在37.4~36.5 ℃,如果體溫低于正常值即為失溫狀態(tài)。失溫狀態(tài)可分為4種,見表1。

    從另一個角度講,低溫對于患者的神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用[10]。國外曾有淹溺者在低溫水中淹溺66 min仍被成功搶救而存活的報道[11]。本文作者于20世紀(jì)90年代末也成功搶救1名9歲的淹溺后心搏驟停的女孩,其淹溺時間至少超過10 min甚至更長,而孩子未留下任何后遺癥[12],其原因之一就是當(dāng)時導(dǎo)致淹溺的游泳池中的水水溫很低,故應(yīng)該延長對于低溫淹溺者的心肺復(fù)蘇時間。

    3.4 圍營救期虛脫 指有意識的淹溺者在得知自己要被救出水面時或被救出后當(dāng)即發(fā)生虛脫甚至死亡。死因是嚴(yán)重的低血壓及致命性心律失常。淹溺地點的水溫越低,越容易發(fā)生這一現(xiàn)象。有學(xué)者把此種現(xiàn)象稱為圍營救期虛脫[13]。這種情況可發(fā)生于營救過程中,也可發(fā)生在營救后24 h內(nèi)。

    圍營救期虛脫的發(fā)病機(jī)制可能如下:(1)當(dāng)淹溺者的軀體離開水面后,由于外周靜水壓驟然降低,導(dǎo)致血液因重力作用而滯留在外周血管,其結(jié)果是靜脈回心血量驟然減少而致心輸出量減少,進(jìn)而發(fā)生腦缺血而虛脫。(2)由于低溫時心肌舒張,血液黏滯度增加,冠狀動脈血流下降,故反射性引起兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增加,以維持冠狀動脈血供。當(dāng)一旦得知要被成功營救時,淹溺者的心理緊張度突然松弛,交感神經(jīng)興奮性下降和兒茶酚胺分泌減少,導(dǎo)致冠狀動脈循環(huán)血量下降,造成心輸出量不足而發(fā)生虛脫。(3)復(fù)溫可松弛低溫時極度收縮的外周血管,導(dǎo)致血管舒張和有效循環(huán)血量不足。其他相關(guān)因素還包括低溫性低血容量、血液黏滯度增加、低溫性冠狀動脈供血不足、壓力感受反射遲鈍、重要臟器和骨骼肌血供失調(diào)、心理應(yīng)激反應(yīng)和心臟基礎(chǔ)疾病等[14]。

    3.5 潛水反射(diving reflex) 是因存在于面部的三叉神經(jīng)受寒冷刺激后引起的機(jī)體反應(yīng),體現(xiàn)在迷走神經(jīng)興奮帶來的一系列生理改變上?;颊弑憩F(xiàn)為呼吸停止、外周血管收縮和心動過緩,通常兒童易發(fā)。潛水反射通常在臨床上用于治療室上性快速心律失常,即讓患者的面部突然浸入冷水中,此時迷走神經(jīng)張力加強(qiáng),從而終止快速心律失常。潛水反射與淹溺者死亡的關(guān)系尚未完全闡明,理論上由于呼吸暫停將導(dǎo)致缺氧。水溫過低和淹溺者的焦慮可加重潛水反射,使呼吸停止時間延長,加重缺氧,從而造成昏迷及死亡。另一方面,潛水反射對機(jī)體有防御作用,周圍血管收縮能保證重要臟器的血供,心動過緩將減少心臟氧耗。潛水反射和低溫相互作用,可使淹溺者處于低氧耗和低代謝狀態(tài)[15],從而使其能在水下耐受更長的時間,為復(fù)蘇成功帶來希望。

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