經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合X線透視下金屬支架置入術(shù)在氣道狹窄治療中的應(yīng)用價值

劉 波，齊鳳娥，侯穎萍，任偉新，歐陽華中，余 杰，姜 磊，魏 芳

氣道內(nèi)支架置入已成為良惡性氣管、支氣管狹窄的重要治療手段。對于常規(guī)治療不能緩解的各種原因所致的氣道狹窄，尤其是危及生命的氣道狹窄，氣道內(nèi)支架置入能即刻解除或減輕氣道阻塞，取得立竿見影的治療效果，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。近年來，隨著不同形狀、材料支架的開發(fā)應(yīng)用，從早期裸支架到覆膜支架的應(yīng)用，支架治療可永久性置入也可根據(jù)病情需要適時取出，使得支架的治療效果不斷提高。我院于2009年開展了經(jīng)纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)聯(lián)合X線透視下金屬支架置入術(shù)治療氣道狹窄，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月—2013年1月在我院住院的25例氣道狹窄患者，其中男18例，女7例；年齡30～78歲，平均(66±12)歲；病程2個月～3年，平均(1.6±0.8)年；氣道狹窄原因：肺癌15例，甲狀腺癌合并氣管軟化5例，氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例，氣管外傷2例?；颊呔鶠橹囟群粑щy，癥狀呈進(jìn)行性加重；均經(jīng)纖支鏡和胸部CT檢查證實(shí)氣道狹窄呈裂隙狀或環(huán)形(見圖1～3)；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，動脈血氧分壓(PO2)：42.3～65.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。肺癌患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，并且不適合或不愿意手術(shù)治療。排除：經(jīng)電子支氣管鏡或肺CT證實(shí)氣管、支氣管狹窄，但無臨床癥狀、血?dú)夥治稣；蛴袊?yán)重心肺基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。入院后有16例伴有肺部感染，常規(guī)給予抗感染、對癥治療，待感染癥狀控制后給予支架置入。非感染者于術(shù)前術(shù)后給予3～7 d的抗生素治療以預(yù)防和控制感染。

1.2 呼吸困難程度分級及血?dú)夥治?根據(jù)美國胸科協(xié)會的評級方法將呼吸困難分成0～4級：0級正常，1級快步走時氣促，2級平常行走時氣促，3級平常步行時因氣促而停止，4級輕度活動即出現(xiàn)氣促。本組患者均為4級，均有低氧血癥〔PO242.3～65.0 mm Hg，平均(49.4±6.4)mm Hg〕；高碳酸血癥9例〔動脈血二氧化碳分壓(PCO2)49.4～96.1 mm Hg，平均(65.1±12.4)mm Hg〕。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能、肺CT、電子支氣管鏡檢查并活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，以明確支氣管狹窄的部位、程度以及病理診斷依據(jù)。本組患者使用的鎳鈦合金支架勻?yàn)槌Ｖ菔屑焉t(yī)療器械研究所生產(chǎn)，導(dǎo)引鋼絲直徑0.8 mm，長度2 200 mm；數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)為美國GE公司生產(chǎn)；電子支氣管鏡為Olympus P240；纖支鏡為Olympus BF1T30，另外準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)及其他搶救設(shè)備、藥品。

1.3.2 放置方法 患者術(shù)前4 h禁食水，先坐在靠背椅上頭后仰，用鼻腔滴注麻醉法麻醉[1]。待麻醉完善后患者仰臥在DSA機(jī)床上，一側(cè)鼻孔用高流量鼻導(dǎo)管吸氧(術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，維持血氧飽和度85%以上)，另一側(cè)鼻腔消毒，經(jīng)鼻腔插入纖支鏡清除氣道分泌物、確定狹窄部位的上端，同時探查狹窄部位的下端或根據(jù)CT片層面確定下端，也可經(jīng)纖支鏡通過給藥導(dǎo)管在狹窄處注入碘普羅胺(造影劑)行選擇性支氣管造影，以了解狹窄的程度、長度及遠(yuǎn)端支氣管情況。再結(jié)合X線透視確定術(shù)中骨性標(biāo)志，經(jīng)活檢孔通過給藥導(dǎo)管在狹窄部位注入2%利多卡因注射液2～3 ml補(bǔ)充麻醉，然后置入導(dǎo)引鋼絲。導(dǎo)絲穿過狹窄段后迅速退出纖支鏡，經(jīng)導(dǎo)絲置入輸送器于狹窄部位，在透視下準(zhǔn)確定位后釋放支架。術(shù)畢攝正位、左前斜位X線胸片，必要時纖支鏡再次插入以觀察支架的位置是否正確、有無出血，監(jiān)測患者的生命體征變化。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組25例患者共置入支架28枚，其中管形支架20枚；帶膜支架2枚；Y型支架2枚；主氣管狹窄并一側(cè)主支氣管狹窄者先置入主支氣管支架，然后置入主氣管支架，共4枚。28枚支架均一次性成功置入，成功率為100%。

從纖支鏡插入到支架釋放完畢耗時5～10 min，術(shù)中患者出現(xiàn)一過性心率加快、血壓上升、咳嗽、血氧飽和度下降等，但均能耐受，術(shù)后上述指標(biāo)迅速改善。通過纖支鏡或X線透視觀察，支架膨脹完全并全部覆蓋狹窄部位，未見明顯出血現(xiàn)象。術(shù)后3 d復(fù)查胸部CT，顯示氣道通暢、肺復(fù)張(見圖4～6)。所有患者呼吸困難癥狀于術(shù)后緩解，置入支架前后呼吸困難程度、PO2、PCO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后6例有少量痰中帶血，4例有短暫的咳嗽，3例胸骨后輕度疼痛，1例出現(xiàn)皮下氣腫。經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)咳、袪痰、止血等對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，所有患者未出現(xiàn)與支架有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。其中5例良性狹窄(包括氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例，氣管外傷2例)患者，1例于支架置入后1個月支架網(wǎng)眼內(nèi)肉芽腫增生再次阻塞氣道引起狹窄，予以氣道內(nèi)高頻電燒灼處理后加強(qiáng)抗結(jié)核治療，隨訪1年未再出現(xiàn)狹窄；其余4例支架置入恢復(fù)良好，最長隨訪5年均健在。

Table1 Changes of the dyspnea degree and the results of blood-gas analyses of 25 patients with airway stenosis before and after stent implantation

呼吸困難程度(級)PO2(mmHg)PCO2(mmHg)支架置入前4.0±0.049.4±6.465.1±12.4支架置入后2.2±0.770.5±11.248.3±11.3支架置入前后的差值1.8±0.321.1±7.316.8±2.3t值 3.052-8.526 2.891P值<0.05<0.05<0.05

注：PO2=氧分壓，PCO2=二氧化碳分壓

圖1 術(shù)前胸部CT片：氣管、縱隔向左側(cè)偏移

Figure1 Preoperative chest CT slices：the trachea and mediastinal shift to the left

圖2 術(shù)前胸部CT片：氣管、縱隔疝入左側(cè)胸腔

Figure2 Preoperative chest CT slices：the trachea，mediastinal herniation into the left side of the chest cavity

圖3 術(shù)前胸部CT片：縱隔明顯向胸腔左側(cè)偏移，左肺膨脹不全

Figure3 Preoperative chest CT slices：mediastinal obviously shift to the left thoracic cavity，left pulmonary atelectasis

圖4 術(shù)后胸部CT片：氣管縱隔位置基本恢復(fù)正常

Figure4 Postoperative chest CT slices：the position of trachea and mediastinal return to normal

圖5 術(shù)后胸部CT片：支架成功置入后狹窄支氣管通暢

Figure5 Postoperative chest CT slices：after stent implantation treatment，narrow bronchia unobstructed

圖6 術(shù)后胸部CT片：支架置入后縱隔位置恢復(fù)正常，左肺復(fù)張

Figure6 Postoperative chest CT slices：after stent implantation,mediastinal position return to normal，left lung recruitment

3 討論

氣管、支氣管的通暢是維持正常呼吸的必備條件，若氣管或支氣管發(fā)生狹窄，將對患者的呼吸功能造成嚴(yán)重影響[2]。其中以惡性腫瘤所致嚴(yán)重氣道狹窄最為常見，如不及時解除，患者會因嚴(yán)重感染、窒息而危及生命。氣道狹窄的外科治療風(fēng)險高，難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]，靜脈化療效果慢、效果不佳，局部放療有因反應(yīng)性水腫而加重氣道狹窄的危險[4]。氣管、支氣管支架的置入能避免上述風(fēng)險，迅速緩解癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件[5]。本組25例患者經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)聯(lián)合X線透視下放置氣管支架均成功，支架的置入使狹窄的氣管、支氣管立即擴(kuò)張，起到了立竿見影的治療作用，保持了氣道的通暢，使患者的呼吸困難癥狀及PO2等改善，生活質(zhì)量提高，為原發(fā)病的治療提供機(jī)會。此方法具有定位準(zhǔn)確、危險性小、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，但置入金屬支架治療氣道狹窄也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約為18%[6]。術(shù)后較常見的并發(fā)癥有咳嗽、出血、感染、胸骨后疼痛、異物感、支架移位、肉芽腫或腫瘤管腔內(nèi)生長、再狹窄、支架損毀等[6]。較為少見的并發(fā)癥有支架擴(kuò)張不全、氣胸等[7]。也有支架刺破血管引起大出血、死亡的報道[8]。本組患者中6例術(shù)后有少量痰中帶血，4例有短暫的咳嗽，3例胸骨后輕度疼痛，發(fā)生的原因可能與放置支架時氣道黏膜輕微損傷、支架異物刺激有關(guān)，經(jīng)積極抗感染、止血、止痛、霧化等治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)皮下氣腫，可能因?yàn)椴僮鞑豁樌麜r氣管、支氣管黏膜破裂引起縱隔氣腫及皮下氣腫，給予吸氧、粗針頭插入皮下排氣后好轉(zhuǎn)；1例氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者于支架置入后1個月支架網(wǎng)眼內(nèi)肉芽腫增生再次導(dǎo)致氣道狹窄，可能的原因?yàn)椋?1)未及時取出置入的可回收支架；(2)機(jī)體對支架的過度反應(yīng)；(3)病變處于炎癥增殖期。本組患者無一例發(fā)生支架脫落、移位、破損等嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們的體會：(1)術(shù)前應(yīng)充分了解病情，結(jié)合電子支氣管鏡、肺CT等檢查技術(shù)，對氣管狹窄程度進(jìn)行充分的評估；

(2)術(shù)前搶救藥物、器材、措施準(zhǔn)備充分，熟悉器材使用方法，氣道麻醉充分；(3)操作過程中注意保持呼吸道通暢，并在纖支鏡下對氣道內(nèi)的分泌物和壞死組織進(jìn)行徹底清除，以保證氣道及狹窄部位的清潔和通暢。對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律和血氧飽和度。術(shù)中對纖支鏡無法檢查的嚴(yán)重狹窄部位，可在X線透視下行選擇性氣管、支氣管造影，以了解狹窄部位的詳細(xì)情況；(4)支架的選擇是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)依據(jù)氣道狹窄的部位、長度、類型而定；支架內(nèi)徑偏小容易發(fā)生支架的移位，而內(nèi)徑偏大又會對氣管壁產(chǎn)生過大壓力造成局部損傷，甚至發(fā)生大出血。一般支架內(nèi)徑與氣管內(nèi)徑的比例為1∶1.1～1∶1.3[9]；(5)支架置入位置宜采用寧低勿高的原則，這樣做可避免以下2個問題：①支架置入位置不合適時便于回拉調(diào)整，②置入支架應(yīng)遠(yuǎn)離聲門、隆突，以免造成構(gòu)音不良和反復(fù)咳嗽；(6)氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成氣道嚴(yán)重狹窄的，應(yīng)在充分抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上置入可回收支架，每5～7 d在電子支氣管鏡直視下活動支架1次，并在半月內(nèi)取出支架，以防肉芽組織增生而使氣道再狹窄；(7)術(shù)后定期復(fù)查，積極處理并發(fā)癥及原發(fā)病。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)聯(lián)合X線透視下鎳鈦金屬支架置入是治療氣道狹窄安全、有效的方法，它能迅速解除狹窄，緩解呼吸困難，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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