院前心電圖與急性心肌梗死患者再灌注時(shí)間關(guān)系的臨床研究

馮青俐，朱 平，岳 磊

對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，再灌注治療〔急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)〕是首選有效的治療方法。根據(jù)國際治療指南推薦要求冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間在發(fā)病90 min內(nèi)，但目前研究發(fā)現(xiàn)要達(dá)到這一目標(biāo)很困難，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院(包括3級(jí)甲等醫(yī)院)患者不能完全得到及時(shí)治療，其中影響因素很多。過去主要關(guān)注院內(nèi)因素，但最新研究發(fā)現(xiàn)院前急救措施也同樣重要；但院前心電圖(PH-ECG)是否能縮短冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間，國內(nèi)目前研究較少。本研究回顧性分析239例急性STEMI患者PH-ECG應(yīng)用情況及對(duì)PCI患者預(yù)后的影響，旨在為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛>30 min、心電圖示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV、發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；有明顯出血傾向不適合行PCI的患者；伴有嚴(yán)重的左心功能不全、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者；梗死相關(guān)血管過細(xì)無法行PCI及其他原因不能第一時(shí)間行PCI的患者。

1.2 一般資料按入選及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2011年1月—2012年5月行PCI的患者239例，其中男133例，女106例；年齡45～85歲，平均(65.1±6.1)歲。因胸痛求助“120”入院113例，自行來院或他院轉(zhuǎn)來126例，均通過心電圖檢查確診為急性STEMI，其中下壁梗死97例、前壁梗死76例、廣泛前壁梗死41例、正后壁梗死25例。根據(jù)是否行PH-ECG檢查分為PH-ECG組(116例)和無PH-ECG組(NPH-ECG組，123例)。

1.3方法記錄兩組患者的一般資料、再灌注時(shí)間(首次癥狀發(fā)作至冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間)；評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)因素〔心血管危險(xiǎn)因素定義：(1)高血壓；(2)高脂血癥；(3)2型糖尿??；(4)超重，體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2；(5)多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)體的現(xiàn)象稱為危險(xiǎn)因素聚集。本研究將危險(xiǎn)因素異?！?項(xiàng)者定義為心血管危險(xiǎn)因素聚集〕；是否應(yīng)用替羅非班；計(jì)算術(shù)前和術(shù)后即刻罪犯血管(CV)的TIMI血流分級(jí)；隨訪觀察兩組患者30 d病死率，評(píng)估期相關(guān)因素及術(shù)后30 d內(nèi)的主要不良心臟事件(MACE)，包括急性心肌梗死、再次發(fā)作心絞痛、再次血運(yùn)重建的發(fā)生率。

1.4TIMI血流分級(jí)0級(jí)：無灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流(造影劑)充盈。1級(jí)：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時(shí)刻都無通過閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。2級(jí)：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。3級(jí)：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。

1.5Killip分級(jí)1級(jí)：尚無明顯心力衰竭；2級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；3級(jí)：有急性肺水腫；4級(jí)：有心源性休克等不同程度或不同階段的血流動(dòng)力學(xué)改變。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較PH-ECG組患者再灌注時(shí)間短于NPH-ECG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PH-ECG組術(shù)后TIMI血流 0～2級(jí)、30 d病死率及MACE發(fā)生率均低于NPH-ECG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PH-ECG組替羅非班使用率高于NPH-ECG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余各項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2多元Logistic回歸分析根據(jù)Killip分級(jí)分析30 d病死率的危險(xiǎn)因素，以30 d病死率為因變量，以年齡、危險(xiǎn)因素聚集、PH-ECG、多支病變、術(shù)前TIMI血流 0級(jí)及術(shù)后TIMI血流0～2級(jí)為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Killip 1～4級(jí)患者的危險(xiǎn)因素聚集、多支病變、術(shù)前TIMI血流 0級(jí)和術(shù)后TIMI血流0～2級(jí)；Killip 2～4級(jí)患者的危險(xiǎn)因素聚集、多支病變、術(shù)前TIMI血流 0級(jí)和術(shù)后TIMI血流 0～2級(jí)；Killip 2～3級(jí)患者的PH-ECG和術(shù)后TIMI血流 0～2級(jí)均進(jìn)入回歸方程(見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值；MACE=主要不良心臟事件

表2　急性STEMI患者30 d病死率的危險(xiǎn)因素分析

3　討論

盡管國際治療指南推薦，對(duì)懷疑急性STEMI患者院前檢查心電圖，但許多資料表明院前12-導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)用嚴(yán)重不足，實(shí)際院前檢查心電圖的比例還是很低[1]。本研究共調(diào)查239例患者，其中有48%(116例)的患者進(jìn)行了PH-ECG檢查，這一數(shù)據(jù)雖明顯高于國外報(bào)道(約15%)[2]，然而分析原因可能是：本研究樣本量較少，且?guī)缀跻话氲幕颊呤峭ㄟ^急診“120”接診，故院前檢查心電圖的比例較高。

目前一致認(rèn)為早期血運(yùn)重建是急性STEMI患者治療的首選方案，有條件的醫(yī)院最常用的方法是PCI，盡早開通冠狀動(dòng)脈灌注，以減少并發(fā)癥和病死率，其中PH-ECG在這一過程中起著重要作用。急性STEMI患者從發(fā)病開始至急診室(door-to-balloon)時(shí)間可分為4個(gè)階段：(1)癥狀發(fā)作至救護(hù)車到達(dá)；(2)救護(hù)車至醫(yī)院；(3)到達(dá)急診室做心電圖；(4)心電圖診斷到再灌注治療。如行PH-ECG可取消第3階段時(shí)間、縮短第4階段時(shí)間，而且PH-ECG患者一開始不會(huì)被送到無PCI的醫(yī)院，從而不會(huì)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽誤時(shí)間。國外研究報(bào)道，患者通過急診室入院，PH-ECG能夠縮短door-to-balloon時(shí)間約15.4 min，并明顯改善患者預(yù)后[3]。本研究還發(fā)現(xiàn)，PH-ECG能夠減少心肌再灌注時(shí)間，使術(shù)后TIMI血流 0～2級(jí)比例明顯下降并降低30 d病死率及MACE發(fā)生率，這是因?yàn)槿绻颊咭坏┙?jīng)心電圖被確診急性STEMI，醫(yī)生可據(jù)此立即給予PCI術(shù)前準(zhǔn)備工作，并通知導(dǎo)管室做好接診患者準(zhǔn)備工作；由于心肌得到及時(shí)灌注，并發(fā)癥及病死率也明顯下降。另外由于抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷及替羅非班的及時(shí)應(yīng)用，也有助于改善患者預(yù)后[4]。本研究發(fā)現(xiàn)PH-ECG組替羅非班使用率高于NPH-ECG組，且患者30 d病死率及MACE發(fā)生率也明顯下降。

Curtis等[5]報(bào)道，PH-ECG患者與NPH-ECG患者比較，30 d病死率降低，尤其對(duì)于心臟病高危因素患者獲益更多，與本研究結(jié)果相似。有研究顯示，對(duì)于合并心力衰竭患者(Killp 2～4級(jí))，PH-ECG與30 d病死率明顯相關(guān)；而對(duì)于Killp 1級(jí)和4級(jí)患者PH-ECG與30 d病死率無相關(guān)性。這可能是由于無論是否行PH-ECG檢查，Killp 1級(jí)患者由于癥狀較輕，所以30 d病死率較低；Killp 4級(jí)患者病情嚴(yán)重，所以30 d病死率較高，而統(tǒng)計(jì)學(xué)則不一定有明顯差別[5]。

綜上所述，PH-ECG檢查能縮短發(fā)病至冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間，降低30 d病死率和MACE發(fā)生率，對(duì)于合并心力衰竭(Killp 2～3級(jí))患者，益處更明顯。本次研究也有其局限性，并未檢測PH-ECG檢查對(duì)于急性STEMI患者的敏感度和特異度，尚需更多臨床研究加以證實(shí)。

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