以發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀的獲得性免疫缺陷綜合征一例誤診分析并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余美霞，周詠明

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，40歲，因間歇畏寒、發(fā)熱1個(gè)月，于2011－02－04收入武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院內(nèi)分泌科?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒，午后發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，以午后發(fā)熱為主，發(fā)熱時(shí)伴頭痛，退熱時(shí)頭痛消失，曾在私人診所就診，給予頭孢類 (藥名、劑量不詳)靜脈滴注，10 d后退熱。1周前又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，以午后發(fā)熱為主，無流清涕，無咽痛，無咳嗽、咳痰，無盜汗，在私人診所靜脈滴注頭孢類藥物無明顯好轉(zhuǎn)，而來我院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)性冶游史。查體:體溫 (T)38.6℃，脈搏 (P)92次/min，呼吸 (R)20次/min，血壓 (BP)110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，發(fā)熱面容，查體合作，全身皮膚、黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率92次/min，律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腹部未捫及包塊，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)示:血紅蛋白(Hb)123 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)5.1×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) (N)0.81，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) (E)0.01，血小板計(jì)數(shù)(PLT)110×109/L，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，結(jié)核抗體陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn) (PPD試驗(yàn))陰性，肥達(dá)氏反應(yīng)陰性，風(fēng)濕全套示:抗角蛋白抗體陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，抗RA33抗體陰性，類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈“O”試驗(yàn)為292 U/L，血培養(yǎng)無異常，肝腎功能正常，胸部X線示:雙下肺感染。彩色超聲示:胰頭周邊可見腫大淋巴結(jié)。胸部和腹部CT示:(1)右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。(2)右肺上葉前段小結(jié)節(jié)影性質(zhì)待查。(3)右肺門團(tuán)片陰影，考慮為慢性炎癥所致。(4)胰頭頸部局限性隆起并腹膜后淋巴結(jié)腫大。彩色超聲示:胰頭周邊淋巴結(jié)腫大。查纖維支氣管鏡未見異常。骨髓穿刺髓細(xì)胞檢查正常，骨髓培養(yǎng)未見異常菌生長(zhǎng)?；颊呔芙^開腹活檢淋巴結(jié)。入院后給予頭孢地嗪1.0 g，2/d，靜脈滴注，左氧氟沙星0.6 g，1次/d，靜脈滴注，發(fā)熱無明顯減輕，持續(xù)5 d后患者發(fā)熱突然停止，繼續(xù)給予上述藥物靜脈滴注5 d后停止，發(fā)熱停止10 d后又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.2℃，呈無規(guī)律性發(fā)熱，再次給予患者頭孢地嗪、左氧氟沙星治療，效果不明顯?；颊呷跃芙^開腹活檢淋巴結(jié)。

后請(qǐng)武漢同濟(jì)醫(yī)院專家閱讀CT，發(fā)現(xiàn)縱隔和腹膜后淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，為淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn) (見圖1)。故考慮為縱隔、腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核可能性大，但須排除淋巴瘤的診斷。給予異胭肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg，乙胺丁醇750 mg，1次/d，當(dāng)天下午患者體溫退至38.2℃，精神、頭痛、食欲等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，第2天體溫正常，治療1周后復(fù)查肝功能正常，WBC為2.4×109/L，經(jīng)用重組人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，于2011－03－07好轉(zhuǎn)出院。2011－04－10復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，胸部、腹部MRI提示胸部、腹部淋巴結(jié)較前明顯減小，繼續(xù)給予異胭肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg和乙胺丁醇750 mg，1次/d抗結(jié)核治療。2011－05－20復(fù)查血常規(guī)提示，WBC為2.6×109/L，給予重組人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，復(fù)查腹部MRI提示胸部、腹部淋巴結(jié)消失，將抗結(jié)核治療方案改為異胭肼300 mg，利福平450 mg，1次/d。2011－07－10自感全身不適，感輕度頭痛，又出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)測(cè)體溫正常，繼續(xù)抗結(jié)核治療。2011－10－10患者來醫(yī)院行全面復(fù)查并計(jì)劃停用抗結(jié)核藥，入院后感全身不適加重，頭痛，體溫達(dá)38.5℃，最高達(dá)39.6℃，復(fù)查胸部、腹部MRI提示胸部、腹部淋巴結(jié)又出現(xiàn)腫大，查血常規(guī)WBC為2.6×109/L，給予重組人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，并且右側(cè)胸壁第2肋間出現(xiàn)蠶豆大淋巴結(jié)，活檢淋巴結(jié)提示非特異性炎癥淋巴結(jié)，查骨髓細(xì)胞檢查未見異常，請(qǐng)感染科會(huì)診考慮停用抗結(jié)核藥過早，繼續(xù)給予異胭肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg和吡嗪酰胺1 500 mg，1次/d，并給予頭孢吡嗪1 g，2次/d，左氧氟沙星針0.6 g，1次/d，靜脈滴注，患者仍繼續(xù)發(fā)熱，頭痛加劇，食欲明顯減退，并在進(jìn)食后或頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物及黃水，再次全院會(huì)診，考慮可查人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)，經(jīng)本院查HIV陽性，再次經(jīng)湖北省疾病防治中心復(fù)查HIV陽性，診斷為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。于2011－11－01轉(zhuǎn)入湖北省AIDS防治中心治療，查腦脊液提示墨汁染色陽性，考慮頭痛為隱球菌腦膜炎引起，最后明確診斷為AIDS并發(fā)淋巴結(jié)核、隱球菌腦膜炎。給予氟康唑抗真菌治療頭痛好轉(zhuǎn)，并予以抗AIDS病毒治療，繼續(xù)抗結(jié)核治療，發(fā)熱退去，病情好轉(zhuǎn)。

圖1 縱隔和腹膜后CT成像Figure1 CT of mediastinum and retroperitoneal

2 討論

本例患者以間歇性發(fā)熱1個(gè)月入院，發(fā)熱以午后為主伴盜汗，發(fā)熱時(shí)感頭痛，縱隔和腹膜后淋巴結(jié)腫大入院。CT示:縱隔和腹膜后淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，考慮為淋巴結(jié)結(jié)核，入院后予以抗結(jié)核治療半年，發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大好轉(zhuǎn)，其診斷縱隔和腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核成立，抗結(jié)核治療的效果良好。本病患者在抗結(jié)核治療過程中，多次出現(xiàn)WBC、粒細(xì)胞減少，未引起足夠重視，只簡(jiǎn)單考慮為抗結(jié)核藥物副作用所致WBC減少，應(yīng)用粒細(xì)胞集落因子把WBC升起就處理完畢，未深入追查WBC減少的多種原因，特別是AIDS，患者出于家庭、道德原因，否認(rèn)性冶游史，但在實(shí)際醫(yī)療工作中，對(duì)于不明原因青壯年發(fā)熱伴WBC減少患者，應(yīng)高度考慮AIDS。該患者早期出現(xiàn)頭痛，退熱后頭痛消失，抗結(jié)核治療后頭痛減輕，追問病史在抗結(jié)核治療過程中仍有頭痛發(fā)作，這時(shí)已有隱球菌感染，但因起病隱蔽未引起重視。后因AIDS發(fā)作，機(jī)體免疫力極度低下，隱球菌腦膜炎感染加重，患者頭痛加劇，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，但始終未出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及病理征，可能與隱球菌感染未引起嚴(yán)重后果有關(guān)。隱球菌治療可用兩性霉素B或氟康唑治療，效果很好。AIDS患者由于HIV侵入免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫力極度低下，容易引起結(jié)核病、卡氏肺包子蟲病、真菌感染等疾病。

HIV感染人體后分為4期，即1期 (急性感染期，有發(fā)熱、出汗、咽痛、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、皮疹等)，2期 (無癥狀感染期)，3期 (淋巴結(jié)感染期)，4期 (AIDS期)［1］。本例患者屬于AIDS期，患者出現(xiàn)發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大、頭痛、粒細(xì)胞減少和血小板減少等多種癥狀，并引起肺外結(jié)核，隱球菌腦膜炎，引起粒細(xì)胞減少和血小板減少。

AIDS患者由于機(jī)體免疫力極度衰竭，易于感染結(jié)核［2－4］。免疫抑制不僅促使隱潛靜止病灶重新活動(dòng)和發(fā)病，改變了結(jié)核的通常特征給診斷帶來困難。臨床上常以嚴(yán)重毒血癥急性起病，伴有肺外結(jié)核，無反應(yīng)性結(jié)核病多，病灶不易局限化而常出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，X線檢查示繼發(fā)性結(jié)核的多形態(tài)特征不明顯，在HIV感染和AIDS患者肺外結(jié)核的發(fā)生率可以高達(dá)70%，且侵犯骨髓、周圍淋巴結(jié)，尚有心包結(jié)核穿孔形成心包皮膚瘺管、直腸膿腫、多發(fā)性腦膿腫等，治療上應(yīng)采取有效的聯(lián)合治療方案，且療程宜長(zhǎng)。

隱球菌通常經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，肺是感染的首發(fā)部位，正常人吸入隱球菌后，引起肺內(nèi)感染，很少出現(xiàn)癥狀，常有自愈傾向。若因過度勞累或有免疫缺失的慢性病患者吸入真菌后在肺內(nèi)形成病灶，可經(jīng)血行播散至全身，且多侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺部有局限性或廣泛性肉芽腫形成，多數(shù)患者可有輕度咳嗽，咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低熱、乏力及體質(zhì)量減輕等，X線檢查時(shí)病變以雙側(cè)中下肺部多見，可呈孤立的球形灶或結(jié)節(jié)狀病灶，易誤診為肺癌。該患者X線片示:雙下肺感染。CT示:右肺上葉前段小結(jié)節(jié)影。可考慮為肺隱球菌感染［5－7］。

AIDS引起隱球菌感染的發(fā)病率為10%，主要引起隱球菌腦膜炎。隱球菌病主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟，機(jī)體抗隱球菌作用以細(xì)胞免疫為主，近年來隱球菌感染發(fā)病率隨AIDS患者人數(shù)增多而上升，和細(xì)胞在清除隱球菌中發(fā)揮重要作用，尚可通過遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)來阻止感染擴(kuò)散，和細(xì)胞在AIDS患者被抑制是引起隱球菌腦膜炎的重要原因。2/3以上隱球菌感染患者存在神經(jīng)系統(tǒng)感染，分為腦膜炎型、腦膜腦炎型、腦瘤型等，其中隱球菌腦膜炎型最常見，多數(shù)起病緩慢，頭痛為初發(fā)癥狀，開始為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，并日益加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐，體溫38～40℃，后期可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征和布氏征陽性［8］。

本例患者由于未針對(duì)AIDS治療，患者HIV仍在增殖，免疫功能極度衰竭，機(jī)體抵抗力不斷下降，抗結(jié)核治療先取得較好效果，半年后患者又出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)重新腫大、頭痛，經(jīng)加強(qiáng)抗結(jié)核、抗炎治療后無明顯好轉(zhuǎn)，才考慮AIDS，最終查HIV陽性確診為4期，考慮存在腦膜炎，行腰椎穿刺檢查診斷為隱球菌性腦膜炎，經(jīng)抗真菌治療后治愈。此患者經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)半年的診治，才最終明確診斷，其教訓(xùn)是深刻的，廣大醫(yī)務(wù)工作者需要加深對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)。

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