住院患者急性腎損傷流行情況的單中心研究

黃 莉，翚曉芳，廖蘊(yùn)華

大量臨床研究顯示，腎功能輕度受損即可導(dǎo)致急性腎功能衰竭(ARF)患者病死率增加[1]，2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組在阿姆斯特丹合作研討會(huì)上將ARF更名為急性腎損傷(AKI)。本研究通過對(duì)我院住院AKI患者的病因、臨床特征等進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析我院AKI的發(fā)病情況、病因、預(yù)后及死亡危險(xiǎn)因素等，以進(jìn)一步提高我院對(duì)AKI的臨床診治水平，為防治提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象通過查詢廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年3—8月收治的28 291例住院患者腎功能檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合尿量情況篩檢出AKI患者141例，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組在阿姆斯特丹合作研討會(huì)上制定的標(biāo)準(zhǔn)，即48 h內(nèi)血肌酐(Scr)水平上升≥26.5 μmol/L或較原Scr水平增加≥50%和(或)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1達(dá)6 h[2]。

1.2方法收集患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、病史、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、少尿情況、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況、慢性腎臟病情況、利尿劑使用情況及血液凈化方案等，了解其預(yù)后、病因及死亡的危險(xiǎn)因素等。

1.3病因分類AKI分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性。腎前性是由于各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎損傷；腎后性是由尿路梗阻引起的腎損傷；排除腎前性和腎后性因素后腎實(shí)質(zhì)性AKI即成立。醫(yī)院獲得性急性腎損傷(HA-AKI)是指患者入院時(shí)Scr水平正常，住院期間由醫(yī)院性檢查或治療等導(dǎo)致的AKI。

1.4預(yù)后觀察起點(diǎn)為AKI患者入院后24 h或HA-AKI發(fā)生后24 h，觀察終點(diǎn)為患者出院或院內(nèi)死亡。根據(jù)患者Scr水平和是否脫離透析機(jī)將預(yù)后情況分為以下4種：治愈(出院時(shí)腎功能及尿量恢復(fù)正常水平)，好轉(zhuǎn)(出院時(shí)腎功能部分恢復(fù)但未恢復(fù)正常，但較前改善>15%，可脫離透析機(jī))，未愈(病情惡化自動(dòng)出院或不能脫離透析機(jī))，死亡[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行描述性分析，死亡的相關(guān)影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料141例AKI患者中男100例(70.9%)，女41例(29.1%)，男女比例為2.4∶1.0；年齡1～97歲，平均(51.6±19.0)歲。

2.2病因分析141例AKI患者中腎前性AKI 64例(45.4%)，腎實(shí)質(zhì)性AKI 74例(52.5%)，腎后性AKI 3例(2.1%)。64例腎前性AKI患者中心排出量減低(心臟手術(shù)、心力衰竭、肺栓塞等)46例(71.9%)，創(chuàng)傷、手術(shù)失血9例(14.1%)，胃腸道失液(嘔吐、腹瀉等)2例(3.1%)，其他7例(10.9%)。74例腎實(shí)質(zhì)性AKI患者中腎小管間質(zhì)病變66例(89.2%)，其中感染26例(35.1%)，藥物性23例(31.1%)，腎小球病變4例(5.4%)；腎臟血管疾病4例(5.4%)。

2.3HA-AKI141例AKI患者中HA-AKI 62例(44.0%)，其中腎前性HA-AKI 39例(62.9%)，腎實(shí)質(zhì)性HA-AKI 23例(37.1%)，腎前性HA-AKI患者中心排出量減低35例(56.5%)。62例HA-AKI患者中22例(35.5%)與手術(shù)相關(guān)，其中心臟及血管手術(shù)16例(25.8%)。

2.4預(yù)后141例AKI患者中73例(51.8%)接受透析治療，其中血液透析22例(30.1%)，持續(xù)性腎臟替代治療50例(68.5%)，腹膜透析1例(1.4%)。治愈31例(22.0%)，好轉(zhuǎn)26例(18.4%)，未愈56例(39.7%)，死亡28例(19.9%)。

2.5死亡的相關(guān)影響因素分析以年齡、少尿、Scr水平、HA-AKI、合并MODS、使用利尿劑、持續(xù)性腎臟替代治療為自變量(變量賦值見表1)，以AKI患者是否死亡為因變量(死亡=1，未死亡=0)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并MODS和使用利尿劑進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見表2)。

3　討論

AKI是臨床常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其不僅使患者住院病死率明顯增加，且患者的預(yù)后不容樂觀。隨著2005年AKI的首次提出，對(duì)于AKI的流行病學(xué)研究逐漸增多，國內(nèi)報(bào)道綜合性醫(yī)院住院患者AKI發(fā)病率為0.15%～11.20%[1，4]，死亡率為5.00%～23.33%[4-5]。本研究結(jié)果顯示，住院患者AKI發(fā)病率為0.5%(141/28 291)，高于筆者先前報(bào)道的ARF發(fā)病率(0.3%，611/193 038)[6]。提示隨著AKI定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，臨床上更容易及早發(fā)現(xiàn)患者腎功能損傷并制定相應(yīng)治療方案。本組患者平均年齡為(51.6±19.0)歲，以中老年患者居多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。分析原因?yàn)橹欣夏耆四I功能減退，腎臟儲(chǔ)備和代償能力下降，遭到外來因素打擊后更容易出現(xiàn)失代償；中老年人在藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝及排泄過程中，腎臟中毒反應(yīng)發(fā)生率是中青年人的2.5倍[7]。因此，對(duì)于中老年住院患者，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)腎功能并準(zhǔn)確評(píng)估腎臟能力，減少或避免AKI的發(fā)生。

表1　變量賦值表

注：HA-AKI=醫(yī)院獲得性急性腎損傷，MODS=多器官功能障礙綜合征

表2AKI死亡的相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

Table2Logistic regression analysis of the related factors in irreversible AKI

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤t值OR值95%可信區(qū)間P值年齡 0.0250.0141.8410.975(0.947,1.003)0.081少尿 0.4470.5260.8501.429(0.456,4.476)0.540Scr-0.0010.0011.2151.001(0.999,1.004)0.372HA-AKI-0.1090.5020.2160.659(0.221,1.961)0.453合并MODS 1.8300.5913.098 17.379 (4.721,63.973)0.000持續(xù)性腎臟替代治療-0.1330.5470.2432.144(0.567,8.102)0.261使用利尿劑-1.3930.5772.4253.814(1.088,13.372)0.036

注：Scr=肌酐

本研究結(jié)果顯示，AKI患者中腎實(shí)質(zhì)性AKI所占比例為52.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6，8]；且腎實(shí)質(zhì)性AKI發(fā)病原因以感染和藥物性為主，感染及腎毒性藥物對(duì)腎臟的打擊是導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性AKI的主要原因[6-8]。感染尤其是膿毒血癥可通過血流動(dòng)力學(xué)變化、內(nèi)毒素、炎性遞質(zhì)及對(duì)其他器官的影響導(dǎo)致AKI的發(fā)生；而腎臟是敏感的器官，腎毒性藥物對(duì)腎臟的損傷極大。腎臟是人體代謝與排泄的重要器官，具有血流豐富、髓質(zhì)逆流倍增、腎小管吸收及分泌功能可使溶質(zhì)濃度升高等生理特點(diǎn)，易受到藥物毒性作用，因此，在臨床用藥中醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)藥物的腎臟損害及藥物毒性，慎用腎毒性藥物，以減少或避免藥物性AKI的發(fā)生。

Cruz等[9]報(bào)道腎前性AKI占全部AKI的38.9%，本研究結(jié)果顯示，腎前性AKI占全部AKI的45.4%，且發(fā)病原因以低心排出量為主，分析原因?yàn)楸窘M患者中老年人比例偏高，其腎功能儲(chǔ)備差，合并心肺疾病患者較多，易因營養(yǎng)不良、感染、手術(shù)等原因出現(xiàn)腎血流灌注不足。臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)科室間合作，對(duì)合并心肺疾病的老年高?；颊呒右灾匾?，盡量避免腎損害因素，及早發(fā)現(xiàn)腎前性AKI并及早干預(yù)，從而更好地改善患者預(yù)后。

HA-AKI具有醫(yī)院性因素，與老年人、慢性患者的搶救，新診斷與治療技術(shù)的應(yīng)用(藥物、造影劑、器官或造血干細(xì)胞移植等)及院內(nèi)多重感染有關(guān)[10]。HA-AKI的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著危重患者的生命健康，HA-AKI占住院患者的0.17%～0.84%[11-13]。本組患者中HA-AKI發(fā)病率為 0.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；且HA-AKI患者中以腎前性HA-AKI居多，以低心排出量為主，而手術(shù)相關(guān)性HA-AKI占35.5%，多為心臟及血管手術(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。因此，應(yīng)加強(qiáng)心血管手術(shù)患者術(shù)前腎功能的評(píng)估，減少圍術(shù)期腎損害因素，加強(qiáng)腎功能的監(jiān)測(cè)，以避免AKI的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，AKI患者病死率為19.9%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[4，14-15]；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并MODS、使用利尿劑是AKI患者死亡的危險(xiǎn)因素。無論是急性嚴(yán)重感染及嚴(yán)重創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS，還是慢性疾病終末期發(fā)生的MODS，均對(duì)AKI患者的預(yù)后有明顯的負(fù)面影響。利尿劑可通過減少細(xì)胞外容量、改變?nèi)肭蚝统銮蛐?dòng)脈張力及球-管反饋等導(dǎo)致腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，還可引起急性間質(zhì)性腎炎、腎小管堵塞等腎臟損害[16]。因此，對(duì)于AKI患者應(yīng)注意利尿劑的合理應(yīng)用，避免利尿劑加重腎灌注不足及利尿劑腎損害，以進(jìn)一步降低AKI病死率，改善患者預(yù)后。

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