北京市德勝地區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

張躍紅，張拓紅，王志鋒

家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和發(fā)展，是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式提出的一種新形式，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，按照1∶600的比例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理[1]。國外家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展已經(jīng)比較成熟，目前國內(nèi)對(duì)此報(bào)道較少。本研究通過問卷調(diào)查，了解北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作現(xiàn)狀，探討影響社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的各種因素，為探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的創(chuàng)新模式提供政策建議。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象根據(jù)隨機(jī)抽樣原則，在德勝街道23個(gè)居委會(huì)中采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取10個(gè)居委會(huì)；依據(jù)居委會(huì)提供的名單，按照等比例抽樣方法(30∶1)，共抽取660戶家庭；以每個(gè)家庭為單位，選出1名代表進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷660份，有效回收問卷647份，有效回收率為98.0%。

1.2調(diào)查方法調(diào)查問卷根據(jù)此次調(diào)查目的和內(nèi)容進(jìn)行自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象的基本情況，對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉情況、簽約情況、影響簽約的原因等。在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療科進(jìn)行了2次預(yù)試驗(yàn)，得到復(fù)測(cè)信度系數(shù)為0.857，調(diào)查問卷具有較高的信度和效度。于2012年7—9月采取無記名方式進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院學(xué)生完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行核對(duì)和邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)居民的一般情況647例社區(qū)居民中，男305例(占47.1%)，女342例(占52.9%)；年齡18～44歲者202例(占31.2%)，45～59歲者199例(占30.8%)，≥60歲者246例(占38.0%)；未婚59例(占9.1%)，已婚513例(占79.3%)，離異或喪偶75例(占11.6%)。

2.2社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況647例社區(qū)居民中，有80.7%的社區(qū)居民知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)，19.3%的社區(qū)居民不知曉；有46.4%的社區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約了家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書，53.6%的社區(qū)居民沒有簽約。簽約和未簽約的原因見表1。

2.3影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的單因素、多因素分析

2.3.1影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的單因素分析不同年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病的社區(qū)居民的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況及原因

Table1The awareness and signing situation and reasons of family doctor service among community residents

例數(shù)相對(duì)數(shù)(%)知曉情況　知曉522807　不知曉125193簽約情況　簽約300464　未簽約347536簽約的原因　固定的醫(yī)生211703　醫(yī)生了解患者病情200667　看病取藥方便183610　對(duì)慢性病患者主動(dòng)安排預(yù)約復(fù)診、定期隨訪147490　藥費(fèi)便宜132440　主動(dòng)上門服務(wù)119397　醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院105350　醫(yī)生知識(shí)水平全面89297　為空巢、行動(dòng)不便的老年人免費(fèi)上門體檢77257　兒童計(jì)劃免疫、體檢方便35117　其他310未簽約原因　不了解220634　不需要78225　離家遠(yuǎn)2366　簽約和沒有簽約都一樣2263　醫(yī)療技術(shù)不高1337　看病等候時(shí)間長720　不信任514　其他1955

2.3.2影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的多因素分析以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素作為自變量，以簽約作為應(yīng)變量，采用偏最大似然估計(jì)后退法進(jìn)行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示：婚姻狀況、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病是家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的影響因素(P<0.05，見表3)。

表3影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的多因素分析

Table3The multivariate analysis of influencing family doctor service signing

bSEWaldχ2P值OR95%CI婚姻狀況　11980409　8570　00033312(1486，7386)是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員-123602133371100000291(0192，0441)是否患有慢性病　06630231　8242　00041940(1234，3051)常數(shù)　00950175　0290　05901099

注：婚姻狀況：未婚=0，有婚姻史=1；是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員：是=0，否=1；是否患有慢性病：否=0，是=1

表2影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的單因素分析〔n(%)〕

Table2The single factor analysis of influencing family doctor service signing

例數(shù)(n=647)簽約(n=300)未簽約(n=347)χ2值P值性別00500822　男305140(459)165(541)　女342160(468)182(532)年齡(歲)197220000　18～4420272(356)130(644)　45～5919989(447)110(553)　≥60246139(565)107(435)文化程度113030078　不識(shí)字1812(667)6(333)　小學(xué)5531(564)24(436)　初中12463(508)61(492)　高中/中專15168(450)83(550)　大專14460(417)84(583)　本科13956(403)83(597)　碩士研究生及以上1610(625)6(375)婚姻狀況176870000　未婚5912(203)47(797)　有婚姻史588288(490)300(510)醫(yī)療費(fèi)用支付方式43410037　有醫(yī)療保險(xiǎn)629296(471)333(529)　自費(fèi)184(222)14(778)是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員493290000　是188128(681)60(319)　否459172(375)287(625)是否患有慢性病334810000　是402222(552)180(448)　否24578(318)167(682)

注：有醫(yī)療保險(xiǎn)：指參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之一者；慢性病簽約的醫(yī)保人員：指患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、骨關(guān)節(jié)病、高脂血癥的慢性病醫(yī)保人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議書后，慢性病用藥自費(fèi)報(bào)銷比例可提高10%；患有慢性?。褐富加懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、骨關(guān)節(jié)病、高脂血癥中1種疾病或以上者

3　討論

家庭醫(yī)生式服務(wù)是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重要環(huán)節(jié)，是一種服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，是一種新的社區(qū)健康管理模式，實(shí)施以家庭為單位的生命全周期的健康維護(hù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)是讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，規(guī)范服務(wù)體系，提高社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，形成分級(jí)醫(yī)療的就診格局。目前世界上有50多個(gè)國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[2-6]。2010年北京市東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)試點(diǎn)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式[7]。本研究通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況及其影響因素。研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率和簽約率不高，不同年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病的社區(qū)居民的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約率存在差異，影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的因素有婚姻狀況、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病。根據(jù)研究結(jié)果，建議從以下幾個(gè)方面促進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的健康有序發(fā)展。

3.1加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳本研究結(jié)果顯示，有19.3%的社區(qū)居民不知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)；53.6%的社區(qū)居民沒有簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)；沒有簽約的主要原因是社區(qū)居民不了解家庭醫(yī)生式服務(wù)，占未簽約居民總數(shù)的63.4%。在簽約的居民中，有過婚姻史的社區(qū)居民簽約率高，是因?yàn)檫@類人群更多的關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育、兒童早期疾病防治(如定期注射預(yù)防疫苗、定期兒童體檢)、婦女保健、婦女兩癌篩查、男性健康、慢性病防治等諸多健康問題。家庭醫(yī)生式服務(wù)是對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行生命全周期的照顧，對(duì)防治疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。家庭醫(yī)生式服務(wù)是一項(xiàng)相對(duì)新鮮的事物，運(yùn)行時(shí)間較短，尚未形成規(guī)范與制度，居民并不了解家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵。因此要加大宣傳力度，提高社會(huì)各階層對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識(shí)；同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)利用自身的優(yōu)勢(shì)，開展多種形式的健康教育宣傳活動(dòng)，關(guān)注功能社區(qū)的健康教育和宣傳，培養(yǎng)社區(qū)居民主動(dòng)參與的意識(shí)，提高社會(huì)全人群對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知水平。

3.2完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，提高服務(wù)有效性目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療人員診療技術(shù)不高、綜合素質(zhì)偏低的問題，現(xiàn)有的全科醫(yī)生大多是由?？漆t(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來的，并不能達(dá)到真正意義的全科，這在一定程度上造成了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任。本研究結(jié)果顯示，在簽約的社區(qū)居民中，僅有29.7%的居民認(rèn)為社區(qū)家庭醫(yī)生知識(shí)水平全面。因此目前應(yīng)該健全家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，包括：(1)轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)、能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中起到骨干作用的高層次全科醫(yī)生，探索請(qǐng)進(jìn)來、走出去等多種培養(yǎng)模式，加強(qiáng)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，以適應(yīng)家庭醫(yī)生服務(wù)的需要；(2)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育，注重全科實(shí)踐技能的培訓(xùn)；(3)增加醫(yī)療系統(tǒng)人員流動(dòng)，引進(jìn)高層次的專業(yè)人員，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)內(nèi)涵[7]。

3.3增加對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的專項(xiàng)投入家庭醫(yī)生式服務(wù)是一項(xiàng)長期、連續(xù)性的照顧工作。連續(xù)性照顧是指一種不間斷的責(zé)任感，可用于任何健康問題，從始至終，貫穿健康問題所經(jīng)歷的每一個(gè)過程[8]。本研究結(jié)果顯示，在已簽約的社區(qū)居民中，約70%的居民認(rèn)為簽約之后有固定的醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者病情比較了解，放心把自己的健康交給家庭醫(yī)生管理；還有約一半的居民認(rèn)為看病取藥方便、藥費(fèi)便宜、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)能夠?qū)β圆』颊咧鲃?dòng)安排預(yù)約復(fù)診等各種服務(wù)，對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)產(chǎn)生了較強(qiáng)的信任和信賴，這是大醫(yī)院所不能比擬的。而家庭醫(yī)生式服務(wù)運(yùn)行是在現(xiàn)有的工作條件下按照1個(gè)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)600戶家庭的健康管理工作，缺乏相應(yīng)的專項(xiàng)資金投入。為進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)護(hù)人員的積極性，落實(shí)家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項(xiàng)工作，建議政府加大投入，在政策、資金方面給予支持。如硬件環(huán)境的建設(shè)，改善家庭醫(yī)生工作室的環(huán)境，由傳統(tǒng)的多人就診診室改變成為一名醫(yī)生對(duì)應(yīng)一名患者的一對(duì)一工作室，建立健康管理自測(cè)小屋、知己健康管理小屋；加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立全科醫(yī)生工作站，改善網(wǎng)絡(luò)環(huán)境建設(shè)等。

3.4建議完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度本研究結(jié)果顯示，社區(qū)患有慢性病的人群家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約率高，這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥費(fèi)與三級(jí)醫(yī)院相比便宜30%～40%；同時(shí)慢性病簽約的醫(yī)保人員簽約率高，是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門給予慢性病簽約參保人員自費(fèi)多報(bào)銷10%，這說明老百姓享受到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的許多優(yōu)惠政策，體會(huì)到了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的益處。建議政府出臺(tái)相關(guān)惠民政策，如醫(yī)保部門購買家庭醫(yī)生式服務(wù)中的簽約包服務(wù)、放寬用藥目錄等，進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，吸引更多的社區(qū)居民到社區(qū)就診，改變現(xiàn)有的就醫(yī)格局。

1　2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/.

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