社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系研究

張麗芳，賈 艷，張艷春，吳 寧，秦江梅

2009年8月，我國(guó)基本藥物制度工作正式啟動(dòng)，實(shí)施以來(lái)對(duì)于促進(jìn)合理用藥、減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)和建立基層運(yùn)行新機(jī)制發(fā)揮了重要作用。建立基本藥物制度作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，其進(jìn)展和實(shí)施效果成為國(guó)家醫(yī)改監(jiān)測(cè)的重要對(duì)象，然而從衛(wèi)生部制定的《衛(wèi)生部門醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革工作進(jìn)展監(jiān)測(cè)方案》和《國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)》來(lái)看，監(jiān)測(cè)指標(biāo)多是由省級(jí)層面填寫，涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫的指標(biāo)較少?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為實(shí)施基本藥物制度的主體，其執(zhí)行情況及實(shí)施績(jī)效直接影響基本藥物制度的可持續(xù)實(shí)施，因而加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效評(píng)估尤為重要。

1　研究方法

1.1本研究指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)思路績(jī)效評(píng)估并不完全等同于監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)側(cè)重于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度過(guò)程中的內(nèi)外部因素進(jìn)行及時(shí)、連續(xù)、系統(tǒng)的跟蹤，及時(shí)掌握情況，評(píng)估其實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)并糾正實(shí)施中的問(wèn)題，確保制度順利實(shí)施并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；而績(jī)效評(píng)估側(cè)重于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度所承擔(dān)的工作完成情況的評(píng)估，考核其基本藥物制度的落實(shí)情況和實(shí)施效果，并做出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

本研究定位在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從基本藥物制度涉及的目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)中，遴選出與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作任務(wù)相關(guān)的基本藥物配備、使用和零差率銷售三個(gè)環(huán)節(jié)，涉及支持指標(biāo)(包括政策和人力等)、實(shí)施指標(biāo)(過(guò)程指標(biāo))和效果指標(biāo)三個(gè)層級(jí)，制定了績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)研究法通過(guò)查閱績(jī)效評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系設(shè)置的方法、原則等；并查閱社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生的特點(diǎn)，初步確定績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系框架。

1.2.2層次分析法本研究設(shè)定三級(jí)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)包括支持、實(shí)施、效果指標(biāo)三個(gè)維度。支持指標(biāo)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了保障基本藥物制度的實(shí)施而制定的支持制度和配備的人員；實(shí)施指標(biāo)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備、使用和零差率銷售基本藥物的情況；效果指標(biāo)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度在知曉度、費(fèi)用控制、合理用藥和滿意度方面產(chǎn)生的效果。二級(jí)指標(biāo)是對(duì)一級(jí)指標(biāo)的分解；三級(jí)指標(biāo)是對(duì)二級(jí)指標(biāo)的進(jìn)一步細(xì)化。

1.2.3德爾菲法設(shè)計(jì)專家咨詢表，開展了三輪專家咨詢，第一輪專家咨詢主要采用打勾的形式篩選績(jī)效評(píng)估指標(biāo)，第二輪和第三輪專家咨詢是對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性、敏感性和可操作性三個(gè)維度進(jìn)行打分，并對(duì)指標(biāo)的修改提出建議。第三輪通過(guò)歸納和完善專家的意見，形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將回收的專家咨詢表進(jìn)行整理，采用Epidata或Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0對(duì)問(wèn)卷回收狀況、專家基本信息等資料進(jìn)行描述，同時(shí)通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)專家評(píng)分進(jìn)行分析處理，并利用模糊綜合評(píng)價(jià)法確定指標(biāo)權(quán)重。

2　結(jié)果

2.1專家的基本情況依據(jù)權(quán)威性、代表性和專業(yè)領(lǐng)域分布的原則，考慮到專家數(shù)量與咨詢實(shí)際操作難易之間的平衡，本研究在第一輪篩選過(guò)程中遴選10位專家，在第二輪和第三輪咨詢中遴選了20位專家。專家的基本情況見表1。

2.2專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2.1專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，其大小說(shuō)明專家對(duì)該項(xiàng)目研究的關(guān)心程度。一般認(rèn)為，50%的回收率是可以用來(lái)分析和報(bào)告的最小比例，70%為非常好的比例[1]。本研究三輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率分別為100%(10/10)、90%(18/20)和85%(17/20)，表明專家參與本研究的積極性很高。

2.2.2專家的權(quán)威程度專家的權(quán)威程度由專家對(duì)問(wèn)題進(jìn)行判斷的依據(jù)(用判斷系數(shù)表示)和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度(用熟悉系數(shù)表示)兩個(gè)因素決定[2]，權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算術(shù)平均值，即權(quán)威程度系數(shù)=(判斷系數(shù)+熟悉系數(shù))/2，數(shù)值范圍為0～0.95。一般認(rèn)為，專家權(quán)威程度系數(shù)≥0.70較好[3-4]。本研究對(duì)判斷依據(jù)中理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解和直覺(jué)的量化值分別為0.8、0.6、0.4和0.2；對(duì)熟悉程度中很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉的量化值分別為1.0、0.8、0.5、0.2和0.0。通過(guò)計(jì)算可知，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.75、0.76和0.76，均>0.70，表明專家的權(quán)威程度較高。

表1　專家的基本情況(n)

2.2.3專家的協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對(duì)所有指標(biāo)評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，可以判斷專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大分歧或者找出高度協(xié)調(diào)專家組和持異端意見的專家，同時(shí)也是咨詢結(jié)果可信度的指標(biāo)[5]。專家協(xié)調(diào)系數(shù)介于0與1之間，值愈大，表示一致性愈高。德爾菲法的研究表明，經(jīng)過(guò)2～3輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5范圍波動(dòng)[6]。本研究使用Kendall計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)，第二輪和第三輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.489(χ2=764.028，P=0.000)和0.487(χ2=787.761，P=0.000)，說(shuō)明兩輪專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度一致性，結(jié)果可取。

2.3指標(biāo)權(quán)重由于熟悉程度、判斷依據(jù)等因素的影響，專家對(duì)各指標(biāo)重要性、敏感性和可操作性的評(píng)分具有模糊性，因此本研究采用模糊綜合評(píng)價(jià)法來(lái)確定各指標(biāo)的權(quán)重。

2.3.1確定評(píng)價(jià)對(duì)象的因素集U=﹛X1，X2，X3﹜，其中X1表示指標(biāo)重要性，X2表示指標(biāo)敏感性，X3表示指標(biāo)可操作性，三個(gè)因素的權(quán)重設(shè)置為U=(0.40，0.30，0.30)。

2.3.2確定評(píng)價(jià)等級(jí)V=﹛V1，V2，V3，V4，V5﹜，V1表示得分>9分且≤10分，V2表示得分>8分且≤9分，V3表示得分>7分且≤8分，V4表示得分>6分且≤7分，V5表示得分≤6分。即V=(10，9，8，7，6)。

2.3.3建立各指標(biāo)的模糊矩陣Rij對(duì)于某一定性評(píng)價(jià)指標(biāo)u，專家可以評(píng)價(jià)某一方案，構(gòu)建隸屬于V的隸屬度r。其中ri=di/d，d表示參加評(píng)價(jià)的專家人數(shù)，di指對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)u做出Vi評(píng)價(jià)的專家人數(shù)。由此便可確定出指標(biāo)的模糊矩陣。

2.3.4建立綜合評(píng)價(jià)模型Yi=U×Rij×VT(T表示V的轉(zhuǎn)置)。

由以上步驟計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的綜合評(píng)分Y和權(quán)重P，結(jié)果見表2。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的綜合評(píng)分及權(quán)重

3　討論

3.1專家的選擇具有代表性，咨詢的結(jié)果具有可靠性專家的選擇是德爾菲法成敗的關(guān)鍵。本研究第一輪咨詢主要選擇從事多年科研教學(xué)、副高級(jí)及以上職稱、在社區(qū)衛(wèi)生和基本藥物領(lǐng)域較有名望的專家初步篩選績(jī)效指標(biāo)，奠定績(jī)效指標(biāo)框架的基礎(chǔ)。第二輪和第三輪咨詢將衛(wèi)生部和省(市)衛(wèi)生局主管社區(qū)衛(wèi)生和基本藥物的處長(zhǎng)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任擴(kuò)大到專家隊(duì)伍，從科研教學(xué)人員、衛(wèi)生行政人員和社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐人員不同的視角篩選績(jī)效指標(biāo)，將理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，有利于保障績(jī)效指標(biāo)體系的科學(xué)性和應(yīng)用性。

專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù)是保障咨詢結(jié)果的重要因素。三輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率分別為100%、90%和85%，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.75、0.76和0.76，第二輪和第三輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.489和0.487(P=0.000)。由此可知，專家參與本研究的積極性及其權(quán)威程度較高，表明咨詢結(jié)果的可靠度較好，同時(shí)專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度一致性,形成的績(jī)效指標(biāo)體系具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3.2指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)合理，權(quán)重設(shè)置較為科學(xué)一級(jí)指標(biāo)中支持指標(biāo)、實(shí)施指標(biāo)和效果指標(biāo)的權(quán)重分別為0.3215、0.3379和0.3407，較為接近，表明這三個(gè)指標(biāo)對(duì)于評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度至關(guān)重要，缺一不可，尤其是效果指標(biāo)所占比重最大，表明其實(shí)施的效果將成為績(jī)效評(píng)估的重點(diǎn)。二級(jí)指標(biāo)是對(duì)一級(jí)指標(biāo)的分解，三級(jí)指標(biāo)是對(duì)二級(jí)指標(biāo)的進(jìn)一步細(xì)化，最終形成了由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和21個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系。該體系分級(jí)合理，客觀地從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)反映其實(shí)施基本藥物制度的執(zhí)行情況和效果，將成為考核和評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的重要工具。

模糊綜合評(píng)價(jià)法是一種基于模糊數(shù)學(xué)的綜合評(píng)標(biāo)方法。該綜合評(píng)價(jià)法根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的隸屬度理論把定性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為定量評(píng)價(jià)，即用模糊數(shù)學(xué)對(duì)受到多種因素制約的事物或?qū)ο笞龀鲆粋€(gè)總體的評(píng)價(jià)。它具有結(jié)果清晰、系統(tǒng)性強(qiáng)的特點(diǎn),能較好地解決模糊的、難以量化的問(wèn)題，適合各種非確定性問(wèn)題的解決[7-8]。本研究中的一些定性指標(biāo)難以用一般方法進(jìn)行量化，基于定性定量化的思路，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法確定指標(biāo)權(quán)重。

3.3研究中存在的不足由于我國(guó)地域廣闊，各地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平各有不同，基本藥物制度的實(shí)施也是復(fù)雜多樣，因而本研究形成的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系仍有一定的局限性：一是沒(méi)有區(qū)分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站。如果中心和站實(shí)行一體化管理，其基本藥物制度的實(shí)施也納入統(tǒng)一考核評(píng)估；而如果中心和站是分散的個(gè)體，其評(píng)估的指標(biāo)體系將有所區(qū)別。二是沒(méi)有考慮不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的差異。當(dāng)前我國(guó)實(shí)施基本藥物制度的主體是政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，隨著改革的逐步推進(jìn)，將覆蓋到非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因而評(píng)估不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的情況，將考慮各自的特點(diǎn)。總之，績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系應(yīng)該隨著政策的調(diào)整和實(shí)踐的需要進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整和完善。

1艾爾巴比.社會(huì)研究方法[M].李銀河(編譯).成都：四川人民出版社，1987.

2曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法和應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996.

3彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績(jī)效考核指標(biāo)體系的制定[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2127.

4李肖肖，董建琴，陳潔，等.城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式指標(biāo)體系的建立[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4)：1044.

5蘇海軍.我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[D].武漢：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，2010.

6李俊勇，劉民，周麗.醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目全程評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2005，18(1)：33-36.

7陳憲澤.衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的模糊綜合評(píng)價(jià)方法研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，2(9)：597-599.

8黃新，張開金，包思敏，等.高血壓患者生命質(zhì)量模糊綜合評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8)：2454.