不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于腸鏡下息肉摘除術(shù)的臨床研究

張春媛 尹君 黃漢江 張帆

不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于腸鏡下息肉摘除術(shù)的臨床研究

張春媛 尹君 黃漢江 張帆

纖維結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)是消化內(nèi)科常用的治療手段，其用時(shí)較單純纖維結(jié)腸鏡檢查長(zhǎng)，操作可能給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的痛苦。因此在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，通常需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以有效抑制患者的體動(dòng)反應(yīng)。理想的麻醉藥物應(yīng)該具有鎮(zhèn)靜滿意、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少、無(wú)并發(fā)癥的特點(diǎn)。丙泊酚是一種廣泛應(yīng)用于門診短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜藥物，現(xiàn)已用于無(wú)痛纖維結(jié)腸鏡檢查及治療中。雖起效迅速，但作用時(shí)間短暫，且?guī)缀鯚o(wú)鎮(zhèn)痛作用，遇疼痛等強(qiáng)烈刺激時(shí)追加劑量可引起心血管抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。聯(lián)合運(yùn)用芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥雖可取得滿意鎮(zhèn)痛效果，但呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)出現(xiàn)較多。右美托咪定（dexmeditomidine）是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。本研究旨在通過(guò)比較單純丙泊酚、丙泊酚復(fù)合不同劑量右美托咪定的臨床效果，尋找較好的配伍方案。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-07—2013-01在嘉善縣第一人民醫(yī)院接受纖維結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)且要求實(shí)施麻醉的患者90例，其中男47例、女43例；年齡35～65歲，平均58歲；體重50～70 kg，平均65.9kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無(wú)藥物過(guò)敏及藥物濫用史，無(wú)精神系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重高血壓及心律失常病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。L組：右美托咪定0.7μg/kg復(fù)合丙泊酚組；H組：右美托咪定1μg/kg復(fù)合丙泊酚組；P組：?jiǎn)渭儽捶咏M。3組患者一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 麻醉前常規(guī)禁食、禁飲、導(dǎo)瀉，無(wú)術(shù)前用藥。開放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧（3L/min）。L組和H組于術(shù)前10min緩慢靜脈注射右美托咪定0.7μg/kg（L組）或1μg/kg（H組），術(shù)前1min再靜注丙泊酚2mg/kg；P組于術(shù)前10 min緩慢靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液，術(shù)前1min再靜注丙泊酚2.5 mg/kg。待睫毛反射消失后即可置入纖維結(jié)腸鏡，術(shù)中根據(jù)患者的體動(dòng)反應(yīng)、BP和HR追加丙泊酚0.5～1mg/kg維持麻醉深度，當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，采用托下頜手法開放氣道，不行則使用面罩加壓給氧糾正缺氧。手術(shù)結(jié)束后將患者送至恢復(fù)室。當(dāng)患者麻醉恢復(fù)評(píng)分達(dá)滿分，意識(shí)完全清醒，生命體征穩(wěn)定，四肢活動(dòng)自如，無(wú)惡心、嘔吐和頭暈后，在家屬陪同下平車返回病房。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 觀察內(nèi)容 分別記錄3組患者注藥前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)開始后5min（T2）、及蘇醒時(shí)（T3）的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2的變化。記錄麻醉起效時(shí)間（給藥結(jié)束至睫毛反射消失時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥到呼之第1次睜眼）、全程丙泊酚給藥總量、首次追加丙泊酚時(shí)間間隔，并觀察麻醉期間不良反應(yīng)及麻醉后并發(fā)癥（呼吸抑制、惡心或嘔吐、頭暈）的發(fā)生率。記錄全程需要使用藥品干預(yù)的情況及次數(shù)（當(dāng)HR＜50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射；MAP低于65mmHg或降幅超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予麻黃堿6～12mg靜脈注射）。返病房標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征穩(wěn)定；（2）意識(shí)和定向力恢復(fù)正常；（3）無(wú)惡心或嘔吐、坐起后無(wú)明顯眩暈；（4）肢體感覺(jué)和肌張力恢復(fù)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP和SpO2的變化 T0時(shí)3組患者HR、MAP和SpO2均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），T1時(shí)3組 HR、MAP均明顯低于T0時(shí)（均P＜0.05），H組和P組SpO2低于T0時(shí)（P＜0.05）。T2時(shí)H組和L組HR、MAP低于同時(shí)間點(diǎn)P組和T0時(shí)（均P＜0.05）。T3時(shí)H組和L組HR、MAP與同時(shí)間點(diǎn)P組和T0相比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表2。

表2 3組患者HR、MAP和SpO2的比較

2.2 蘇醒時(shí)間、首次追加丙泊酚時(shí)間及丙泊酚用量的比較 H組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于L組和P組（P＜0.01）；P組丙泊酚用量明顯多于L組和H組（P＜0.01），且P組首次追加丙泊酚的時(shí)間短于L組和H組（P＜0.01），見表3。

表3 3組患者蘇醒時(shí)間、首次追加丙泊酚時(shí)間及丙泊酚用量的比較

2.3 不良反應(yīng)比較 P組發(fā)生呼吸抑制的患者4例（13.3%）明顯高于L組1例（3.3%）和H組2例（6.6%）（P＜0.05），頭暈、惡心、嘔吐及圍術(shù)期藥物干預(yù)3組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

3 討論

靜脈麻醉下行纖維結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)要求良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，快速入睡和體動(dòng)反應(yīng)小，術(shù)畢能夠迅速恢復(fù)意識(shí)和定向力，無(wú)麻醉藥殘留和后遺作用的影響，讓患者享受舒適、安全的醫(yī)療過(guò)程。丙泊酚具有起效快，半衰期短，藥物代謝快，停藥后恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于無(wú)痛腸鏡檢查和治療的麻醉，但其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量偏大且對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用與應(yīng)用劑量呈正相關(guān)[1]。有研究表明由于丙泊酚的藥效特點(diǎn)，術(shù)中常需追加用藥，使患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)增加[2]。本研究也發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用丙泊酚行纖維結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)的患者，首次追加丙泊酚時(shí)間明顯短于其余兩組、丙泊酚用量及呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于其余兩組，結(jié)果與上述研究相似。既往聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，雖可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點(diǎn)，增強(qiáng)麻醉效能，但呼吸抑制比較強(qiáng)，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及恢復(fù)正常行走的時(shí)間均明顯延長(zhǎng)[3]。

右美托咪定是一種新型的高特異性的α2腎上腺能受體激動(dòng)藥，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。近年來(lái)臨床研究顯示其還具有抑制交感活性、減少麻醉藥物用量，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)作用，突出特點(diǎn)是無(wú)呼吸抑制作用[4]。Candiotti等[5]對(duì)326例患者使用右美托咪定0.5μg/kg或1μg/kg為負(fù)荷劑量進(jìn)行了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)右美托咪定在手術(shù)麻醉中適用范圍很廣，不但可以減少咪達(dá)唑侖和芬太尼的用量，且呼吸抑制少，麻醉效果滿意。Dere等[6]則發(fā)現(xiàn)右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可明顯減少術(shù)中丙泊酚的用量。腸鏡下息肉摘除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間僅20min左右，因此需要在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到足夠的血藥濃度才能保證良好的鎮(zhèn)痛效果，本研究參考Candiotti等[5]研究方法并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果選擇靜脈注射右美托咪定0.7μg/kg或1μg/kg并復(fù)合使用丙泊酚觀察其臨床效果。結(jié)果顯示，P組首次追加丙泊酚時(shí)間過(guò)短，誘導(dǎo)劑量后術(shù)中患者發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的情況相對(duì)較多，麻醉不夠平穩(wěn)，影響手術(shù)操作。本研究還發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定1μg/kg復(fù)合丙泊酚2mg/kg的誘導(dǎo)劑量，患者雖首次追加丙泊酚時(shí)間最長(zhǎng)、丙泊酚用量最小，但蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)且藥物干預(yù)次數(shù)多，增加了麻醉管理的難度，與Jalowiecki等[7]的研究結(jié)果一致。

本研究表明，低劑量右美托咪定0.7μg/kg復(fù)合丙泊酚用于纖維結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)可以減少丙泊酚的總用藥量，麻醉平穩(wěn)，不影響清醒質(zhì)量，對(duì)HR的影響小，不良反應(yīng)少，易于管理。但由于丙泊酚有一定程度的呼吸、循環(huán)抑制作用，且有注入右美托咪定后心跳驟停的案例[8]，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者BP、HR、SpO2的變化。右美托咪定的最佳劑量、臨床應(yīng)用的安全性、長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性也還需進(jìn)一步研究。

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2013-01-24）

（本文編輯：胥昀）

314100 嘉善縣第一人民醫(yī)院麻醉科（張春媛、尹君、黃漢江）；徐州醫(yī)學(xué)院江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（張帆）

張春媛，E-mail:3494772@qq.com