經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守法治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效比較研究

杜 浩，田笑笑，張曉強(qiáng)，李同森，常彥卿，趙大治

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨小梁和微結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，在輕微創(chuàng)傷或無創(chuàng)傷情況下易發(fā)生骨折的全身性骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松引起的骨折好發(fā)于髖部及胸腰椎，老年患者尤其是絕經(jīng)后婦女以胸腰椎壓縮性骨折多見[1]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)取得了良好的近期效果，但有研究指出其增加了相鄰椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究將我院2009年7月—2010年10月收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者38例采用隨機(jī)數(shù)字表法并結(jié)合患者自身要求分為對(duì)照組17例和治療組21例，分別采用保守法和PVP進(jìn)行治療，進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1對(duì)照組本組17例(17個(gè)椎體)患者中男4例，女13例；年齡65～90歲，平均75.1歲；受傷至治療時(shí)間為2～7 d。致傷原因：蹲坐傷10例、摔傷5例、交通傷2例；損傷節(jié)段：T112例、T124例、L16例、L23例、L32例。本組患者均經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查和影像學(xué)檢查確診，無明顯心肺功能低下、肺部和泌尿系感染及局部壓瘡等；均無脊髓或神經(jīng)根受損癥狀或體征；均只累及1個(gè)椎體，表現(xiàn)為楔形壓縮骨折且壓縮高度不超過正常高度的1/2；術(shù)前雙能X線吸收法骨密度測(cè)定結(jié)果：輕度骨質(zhì)疏松(-1.0>T≥-2.5)5例、中度(T<-2.5)7例、重度(T<-2.5且近期有過一處或多處骨折發(fā)生)5例。

1.1.2治療組本組21例(21個(gè)椎體)患者中男5例，女16例；年齡62～85歲，平均72.3歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7 d。致傷原因：蹲坐傷11例、摔傷6例、交通傷4例；損傷節(jié)段：T112例、T125例、L18例、L24例、L32例。本組患者均經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查及影像學(xué)檢查確診，術(shù)前均無脊髓或神經(jīng)根受損癥狀或體征，無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；均只累及1個(gè)椎體，表現(xiàn)為楔形壓縮骨折且壓縮高度不超過正常高度的1/2；術(shù)前雙能X線吸收法骨密度測(cè)定結(jié)果：輕度骨質(zhì)疏松7例、中度9例、重度5例。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用保守法，患者復(fù)位時(shí)間均在傷后1周內(nèi)。復(fù)位前通過X線確定傷椎位置并在背部標(biāo)記，放置一個(gè)矯形復(fù)位枕墊，在止痛鎮(zhèn)靜藥輔助下，逐漸升高枕墊至患者所能耐受的最大高度；改變體位時(shí)可在俯臥位時(shí)在患者胸前放置厚墊或被子使脊柱保持過伸位。3～5 d后疼痛有所緩解者即可進(jìn)行挺腹活動(dòng)以鍛煉背伸肌力；7～10 d后進(jìn)行透視以觀察壓縮椎體復(fù)位情況；2周后佩戴較為輕便的脊柱后伸型支具下床活動(dòng)，支具固定時(shí)間為3個(gè)月。疼痛明顯者可給予靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，使傷椎盡快復(fù)位。

1.2.2治療組采用PVP，患者均在C形臂透視監(jiān)測(cè)下局部麻醉滿意后進(jìn)行手術(shù)；患者取俯臥位，明確椎弓根位置，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。正位透視下采用專用穿刺針抵到椎弓根外上緣，同時(shí)側(cè)位透視確定針尖方向，透視監(jiān)測(cè)下緩慢進(jìn)針，至針尖達(dá)到椎體的前中1/3處，再正位透視針尖，確保其在棘突附近。側(cè)位透視下注入骨水泥，見骨水泥逐漸散開，注意監(jiān)測(cè)并避免骨水泥突破椎體前緣。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪截止日期為2011-09-31，觀察以下指標(biāo)：(1)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)：觀察兩組患者治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分。(2)椎體高度及Cobb角：根據(jù)脊柱側(cè)位X線結(jié)果測(cè)量治療前及末次隨訪時(shí)患者椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角。Cobb角的測(cè)量參考文獻(xiàn)[2]中的方法，即根據(jù)術(shù)前、術(shù)后拍攝的以傷椎為中心的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線結(jié)果，測(cè)量從傷椎上1個(gè)椎體的上終板到傷椎下1個(gè)椎體的下終板的夾角；可以反映病變椎體高度恢復(fù)情況和后凸畸形的矯正程度。測(cè)量工作由2名不參與手術(shù)的高年資醫(yī)生完成，取平均值作為最終結(jié)果。(3)椎體再骨折情況。

2　結(jié)果

2.1隨訪兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骶部壓瘡、肺炎等并發(fā)癥；隨訪1年，對(duì)照組死亡1例、失訪2例，治療組死亡1例、失訪3例；在隨訪過程中神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為正常，未出現(xiàn)因長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥。

2.2VAS評(píng)分對(duì)照組和治療組組內(nèi)治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間同期比較，僅治療后1周時(shí)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3椎體高度及Cobb角兩組患者治療前椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后比較，除椎體后緣高度外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前后椎體前緣、中線高度及Cobb角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；椎體后緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療前后椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.4椎體再骨折情況對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)椎體再骨折，其中中度、重度骨質(zhì)疏松各1例，均未發(fā)生在相鄰椎體；治療組有4例患者出現(xiàn)椎體再骨折，其中中度骨質(zhì)疏松1例、重度骨質(zhì)疏松3例，均發(fā)生在相鄰椎體。

Table1Comparison of VAS score before and after treatment between the two groups

組別例數(shù)治療前治療后1周治療后1個(gè)月末次隨訪F值P值對(duì)照組178 5±1 94 6±1 72 2±1 42 0±1 263 850 001治療組218 0±2 03 2±2 12 7±2 12 5±2 035 580 001t值0 7842 2160 8440 828P值>0 050 033>0 05>0 05

表2　兩組治療前后椎體高度及Cobb角比較

3　討論

目前，人口老齡化已成為全球性問題，骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折患者日益增多。由于壓縮性骨折使得椎體高度丟失、脊柱畸形、功能降低，進(jìn)而影響心肺胃腸功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高。因此，對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進(jìn)行及時(shí)、正確的治療極其重要。

3.1治療方法PVP可以迅速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀，允許患者術(shù)后早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉并在腰圍保護(hù)下負(fù)重行走，減少了患者長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。早期功能鍛煉可以刺激骨形成，加強(qiáng)骨強(qiáng)度，提高骨密度，進(jìn)而改善骨的內(nèi)環(huán)境，有效阻止骨量的進(jìn)一步丟失，提高了患者的生活質(zhì)量。

保守治療措施多選擇臥床休息、鎮(zhèn)痛藥、支具等，多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為由于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少，加速了骨量的丟失和肌肉的萎縮，骨質(zhì)疏松加重、骨折不愈合，進(jìn)行性疼痛加重，形成惡性循環(huán)。目前，臨床上使用較輕便的脊柱后伸型支具完成胸骨、恥骨聯(lián)合及脊柱過伸位的凹點(diǎn)三處固定，不僅牢固、舒適，而且能夠使患者更早地下床活動(dòng)，有利于患者從生理到心理上的康復(fù)，特別是對(duì)于從心理上拒絕手術(shù)治療及經(jīng)濟(jì)條件較差的患者來說更易于接受。復(fù)位前可給予鎮(zhèn)痛藥物(杜冷丁或雙氯芬酸鈉利多卡因注射液)，有利于復(fù)位達(dá)到最佳效果，具有簡(jiǎn)單、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。陳錦平[3]建議對(duì)于急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或壓縮程度較輕的患者首先行保守治療，椎體進(jìn)一步塌陷或疼痛持續(xù)加重者可行PVP。

3.2療效

3.2.1疼痛緩解情況本研究結(jié)果顯示，治療組治療后1周患者VAS評(píng)分明顯降低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。PVP的主要作用機(jī)制是通過骨水泥的結(jié)構(gòu)性填充加固椎體并增加病變椎體的穩(wěn)定性，防止骨折進(jìn)展和進(jìn)一步塌陷壓迫脊髓，可有效治療微小骨折引起的疼痛。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，注入骨水泥可有效恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度，從而增加椎體內(nèi)微骨折的穩(wěn)定性，這可能是其止痛作用的主要機(jī)制。此外，骨水泥單體的化學(xué)毒性與止痛也有一定關(guān)系。骨水泥的熱效應(yīng)和毒性使椎體內(nèi)部及其周圍的神經(jīng)組織變性壞死，降低機(jī)體疼痛敏感度[5]，可以迅速緩解患者對(duì)疼痛的恐懼心理，且術(shù)后早期下床活動(dòng)能減少患者對(duì)長(zhǎng)期臥床的擔(dān)心。因此，PVP可作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的難治性疼痛的首選手段；只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，由專業(yè)人員操作，可獲得良好的遠(yuǎn)期療效[6]。保守法治療早期疼痛緩解較慢，主要依靠口服止痛藥進(jìn)行對(duì)癥治療，多數(shù)患者在2周后疼痛程度明顯減輕，但在1個(gè)月后會(huì)反彈。因此，對(duì)于疼痛耐受差、希望盡快緩解癥狀的患者來說，PVP更能滿足其需要。

3.2.2椎體高度恢復(fù)情況McKiernan等[7]對(duì)PVP后椎體高度恢復(fù)情況與疼痛緩解程度的相關(guān)性進(jìn)行研究，認(rèn)為椎體高度恢復(fù)情況與疼痛緩解程度間沒有必然聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，PVP很難改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者椎體高度；而保守療法通過加強(qiáng)腰背肌鍛煉及前縱韌帶的充分伸展，對(duì)責(zé)任椎體提供過伸整復(fù)矯正力，加上脊柱后伸型支具在骨折部位給予的支撐應(yīng)力，提高了復(fù)位效果，在一定程度上恢復(fù)了椎體高度，降低了脊柱后凸角度。

3.3椎體再骨折情況近年來關(guān)于PVP后相鄰椎體再發(fā)骨折的研究較多，但觀點(diǎn)不一。徐暉等[8]通過對(duì)PVP后相鄰椎體終板應(yīng)力的有限元分析及軸向壓縮、屈曲和后伸3種狀態(tài)下相鄰椎體終板的應(yīng)力進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后相鄰椎體終板的應(yīng)力較術(shù)前變化不大，提示PVP后導(dǎo)致相鄰椎體壓縮性骨折的可能性不大。Uppin等[9]對(duì)177例接受PVP的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)新椎體骨折位于治療椎體的相鄰椎體發(fā)生率為67%，原因是PVP后引發(fā)了椎體剛度增高效應(yīng)，增加了相鄰椎體的應(yīng)力和應(yīng)變，改變了其應(yīng)力分布及力學(xué)性能，從而增加了相鄰椎體的骨折發(fā)生率。毛海青等[10]在研究相鄰椎體的生物力學(xué)變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，PVP后椎體相鄰節(jié)段椎間盤、未強(qiáng)化椎體和后部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力值和應(yīng)變值都有不同程度增加，其中未強(qiáng)化椎體增加最明顯，強(qiáng)化椎體對(duì)相鄰的上下椎體影響相似，可能發(fā)生骨折的概率最大。Pitton等[11]報(bào)道PVP后出現(xiàn)再次骨折時(shí)，相鄰椎體骨折的發(fā)生率為60%。Huntoon等[12]篩選出57例骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折患者并將其分成3組，A組20例患者只接受保守法治療并加強(qiáng)腰背肌鍛煉，B組20例患者只接受PVP，C組17例患者同時(shí)接受PVP及腰背肌訓(xùn)練，觀察各組患者椎體再骨折情況；研究結(jié)果顯示：B組出現(xiàn)椎體再骨折的平均時(shí)間為4.5個(gè)月，C組為20.4個(gè)月，A組為60.4個(gè)月，表明保守法治療并加強(qiáng)腰背肌鍛煉治療骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折療效較好。

Heo等[13]對(duì)343例行PVP的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示原發(fā)椎體再次骨折發(fā)生率為3.21%，MRI表現(xiàn)為骨壞死；患者術(shù)前均有骨壞死表現(xiàn)、假關(guān)節(jié)形成、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松且初次行PVP時(shí)椎體復(fù)位改善高度較大，其據(jù)此提出PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折應(yīng)有相對(duì)禁忌證。Rousing等[14]將50例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者隨機(jī)分成兩組，分別采用PVP和保守法治療，隨訪12個(gè)月結(jié)果顯示，PVP組有兩例患者出現(xiàn)相鄰椎體骨折，而保守組無一例出現(xiàn)相鄰椎體骨折。本研究結(jié)果顯示，重度骨質(zhì)疏松患者行PVP后更易造成相鄰椎體的再骨折，且對(duì)椎體高度恢復(fù)及后凸角度矯正程度效果有限。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較為困難、不愿接受PVP、重度骨質(zhì)疏松以及椎體前緣壓縮程度較小且能耐受保守法復(fù)位治療的患者，采取積極的保守法治療不失為一種有效的治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的措施，而對(duì)于病變椎體性質(zhì)不確定者建議采用PVP，并進(jìn)行組織活檢以協(xié)助診治。

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