右心室流出道室性心律失常消融靶點(diǎn)與電壓的關(guān)系

王靖，劉霄燕，楚建民，韋偉，郭琦，趙英杰，王宇彬，譚洪勇，張瑩，浦介麟，華偉，張澍

右心室流出道室性心律失常消融靶點(diǎn)與電壓的關(guān)系

王靖，劉霄燕，楚建民，韋偉，郭琦，趙英杰，王宇彬*，譚洪勇*，張瑩*，浦介麟，華偉，張澍

目的：通過(guò) CARTO 系統(tǒng)下三維電解剖電壓標(biāo)測(cè)技術(shù)，分析右心室流出道（RVOT）室性心律失常消融靶點(diǎn)與電壓的關(guān)系。

特發(fā)性；右心室流出道；三維電解剖電壓圖；射頻消融

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:199.)

右心室流出道（RVOT）特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）和（或）室性期前收縮（PVC）大多數(shù)起源于肺動(dòng)脈瓣下 RVOT 的間隔面[1-4]，以往研究是利用 X 線進(jìn)行了消融靶點(diǎn)的解剖定位，在三維標(biāo)測(cè)下進(jìn)行的有效靶點(diǎn)分布的研究極少。本研究采用 CARTO 系統(tǒng)三維電壓標(biāo)測(cè)技術(shù)對(duì)起源于RVOT的特發(fā)性VT和（或）PVC進(jìn)行靶點(diǎn)分布和電壓之間關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

自 2009-06 至 2012-02 我院連續(xù)入選行射頻消融治療室性心律失常的患者 62例，排除左心室或心外膜面消融成功的 17 例，最終入選患者 45 例，平均年齡（39.7±17.9）歲，男 20 例，女 25 例，共 56種起源于 RVOT的室性心律失常，即體表心電圖室性早搏（室早）為左束支阻滯圖形合并下壁導(dǎo)聯(lián)電軸向上，包括 50 種 PVC，6 種 VT。全部患者影像學(xué)檢查心臟結(jié)構(gòu)均無(wú)明顯異常。

所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥至少五個(gè)半衰期。常規(guī)電生理檢查應(yīng)用CARTO 系統(tǒng)在竇律下于RVOT 內(nèi)進(jìn)行電解剖電壓標(biāo)測(cè)[5-9]。術(shù)中用 Navi-star導(dǎo)管在 X線指引下經(jīng)股靜脈送至 RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)及消融。導(dǎo)管在 RVOT內(nèi)移動(dòng)并記錄多個(gè)點(diǎn)的單極和雙極電位。雙極信號(hào)（濾波 10～400 Hz，100 mm/s 紙速）的振幅、時(shí)長(zhǎng)及其與體表 QRS波的關(guān)系以及波形組成成分都納入分析。當(dāng)記錄到的電位周長(zhǎng)變化小于 2%、局部激動(dòng)時(shí)間穩(wěn)定，即變化值小于 3 ms以及每次心跳見(jiàn)導(dǎo)管位移小于 4 mm 時(shí)的電位被接受記錄到電壓標(biāo)測(cè)圖中。這樣可以最大限度地排除由于導(dǎo)管與心內(nèi)膜接觸不良造成的“偽”低電壓信號(hào)。

雙極記錄的心肌電壓顏色改變從紅色（代表低電壓區(qū)，振幅 ＜0.5 mV）到紫色（代表高電壓區(qū)，振幅 ＞1.5 mV），其它顏色代表電壓移行區(qū)（振幅 0.5～1.5 mV）。所有患者都進(jìn)行了完整的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)以獲得RVOT的三維幾何圖，三維幾何圖在構(gòu)建時(shí)利用盡可能大的取點(diǎn)密度以標(biāo)測(cè)出移行電壓區(qū)的延伸以及與低電壓區(qū)的交界帶。

在獲得竇律下 RVOT的三維電解剖圖后，開(kāi)始在右心室心尖和流出道兩個(gè)部位分別進(jìn)行包括3種周長(zhǎng)（600 ms、500 ms 和 400 ms）起搏加以 1 至 3 個(gè)期前刺激來(lái)誘發(fā)臨床發(fā)作的心律失常。如果基礎(chǔ)狀態(tài)未能誘發(fā)出 VT 或 PVC，靜脈注射異丙基腎上腺素（1 μg/min 逐漸加量至 5 μg/min）直至誘發(fā)出與臨床發(fā)作一致的VT 或PVC。

消融靶點(diǎn)的確定采用傳統(tǒng)的激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)的方法。激動(dòng)標(biāo)測(cè)在 RVOT的多個(gè)點(diǎn)進(jìn)行，以體表心電圖作為參照比對(duì)心律失常的提早程度。VT和（或）PVC發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)到最早心內(nèi)膜激動(dòng)時(shí)間同時(shí)起搏標(biāo)測(cè)圖形與自發(fā)心律失常 QRS 波形一致（12個(gè)導(dǎo)聯(lián)至少 11個(gè)一致）則被接受為試消融靶點(diǎn)。射頻消融采用 4 mm 大頭的 Navi-star導(dǎo)管（目標(biāo)溫度55℃，最大能量 40 W）消融 90～150 秒。消融成功的定義：①消融結(jié)束后，包括使用異丙基腎上腺素都不再出現(xiàn)自發(fā)或可誘發(fā)的 RVOT起源的心律失常；②消融術(shù)后72小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)測(cè)無(wú)臨床發(fā)作的心律失常；③術(shù)后隨訪至少2個(gè)月，不服用抗心律失常藥物的情況下無(wú)心律失常發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)每例患者的RVOT電壓移行區(qū)的延伸區(qū)和電解剖標(biāo)測(cè)圖成功消融靶點(diǎn)關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。成對(duì)資料利用 Student’t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用均值 ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究入選的 45 例患者，臨床發(fā)作共 56 種心律失常。所有患者在導(dǎo)管室都誘發(fā)了與臨床一致的心律失常。3例患者在進(jìn)行程序刺激時(shí)誘發(fā)了持續(xù)性VT。其他 42 例患者在異丙基腎上腺素作用下誘發(fā)50 種 PVC、2 種非持續(xù)性 VT 和 1 種持續(xù)性 VT，均與臨床發(fā)作的心律失常一致。每種持續(xù)性VT均為穩(wěn)定的單形性。VT 的平均周長(zhǎng)為（330±80）ms（范圍 254～480 ms）。平均 PVC 出現(xiàn)頻率為（19±4）個(gè) / min（范圍 0～28 個(gè) /min）。

共計(jì) 45例患者進(jìn)行了射頻消融，術(shù)中誘發(fā)和（或）自發(fā) 56 種 RVOT 心律失常，其中 38 例（84.4%，38/45）患者發(fā)作的 48 種 RVOT 心律失常（85.7%，48/56）消融成功。消融失敗 7 例，共計(jì) 8 種心律失常，其中6例7種心律失常在最好的起搏標(biāo)測(cè)和（或）最早激動(dòng)點(diǎn)處消融時(shí)有效，而在隨訪過(guò)程中，再次發(fā)作與消融前一致的心律失常，即一過(guò)性有效；另1例失敗病例為PVC患者，在 RVOT和左心室流出道分別進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融，均無(wú)效。

所有患者都成功的完成了電解剖電壓標(biāo)測(cè)。電壓標(biāo)測(cè)過(guò)程中 RVOT 平均取點(diǎn)（167±62）個(gè)。所有病例在 RVOT都標(biāo)測(cè)出均勻變寬的電壓移行區(qū)。電解剖電壓標(biāo)測(cè)圖顯示的移行區(qū)呈水平走行，水平長(zhǎng)度（15±8）mm 明顯長(zhǎng)于垂直長(zhǎng)度（3±2）mm，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。消融成功患者電壓移行區(qū)的電壓值（0.9±0.5）mV 與未成功患者電壓值（0.8±0.6）mV 比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.8）。成功消融靶點(diǎn)的心內(nèi)膜雙極電圖較體表心電圖平均提前（22±15） ms，單極電圖為降支較陡的 QS 型（圖1）。全部 48 種被成功消融的 RVOT來(lái)源的 VT 和 PVC 中，44 種（91.7%）位于移行區(qū)（圖2）， 1 種（2.0%）位于高電壓區(qū)，3 種（6.3 %）靶點(diǎn)位于低電壓區(qū)。

圖1 成功消融靶點(diǎn)處腔內(nèi)心電圖。ABL-D 標(biāo)測(cè)到的 V 波較體表 QRS 導(dǎo)聯(lián)最早處提前 30 ms，UIN 呈 QS 型，降支較升支更陡。ABL-P：消融導(dǎo)管近端；ABL-D：消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端；UIN：消融導(dǎo)管單極

圖2 CARTO 系統(tǒng)下的三維電解剖標(biāo)測(cè)電壓圖。 紅色標(biāo)記點(diǎn)為成功消融靶點(diǎn)，該靶點(diǎn)位于右心室流出道（RVOT）電壓移行區(qū)成功消融室性心動(dòng)過(guò)速（VT）；白色點(diǎn)為肺動(dòng)脈瓣環(huán)處；紫色為電壓大于 1.5V的正常組織區(qū)域；藍(lán)色和綠色為 0.5～1.5V 的電壓移行區(qū)；紅色為臨近肺動(dòng)脈瓣環(huán)處小于 0.5V的低電壓區(qū)

3 討論

大多數(shù)RVOT起源的特發(fā)性心律失常起源點(diǎn)在肺動(dòng)脈瓣下 RVOT 的間隔面[1-4]。以往研究均利用 X線下確定消融的解剖位置，極少利用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)來(lái)確定成功消融靶點(diǎn)的解剖位置。本研究揭示了 RVOT心律失常的電解剖電壓標(biāo)測(cè)圖與成功消融靶點(diǎn)之間的關(guān)系。

目前三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在RVOT起源的心律失常治療中逐漸被廣泛應(yīng)用。三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以確定導(dǎo)管大頭的位置并可以做出標(biāo)記以使導(dǎo)管容易準(zhǔn)確地回到標(biāo)測(cè)過(guò)或消融過(guò)的靶點(diǎn)，尤其是在 RVOT這樣的管狀結(jié)構(gòu)中這一優(yōu)勢(shì)尤其顯著。目前電解剖電壓標(biāo)測(cè)主要被用于鑒別診斷致心律失常性右心室心肌 病[5-9]。尚 少見(jiàn) RVOT 起 源心 律失 常的 成功 消融靶點(diǎn)與電解剖電壓標(biāo)測(cè)之間關(guān)系的分析。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù) RVOT起源的特發(fā)性心律失常的消融靶點(diǎn)位于RVOT內(nèi)的電壓移行區(qū)上，這提示電解剖電壓標(biāo)測(cè)圖中的電壓移行區(qū)很可能是消融 RVOT起源心律失常有效性的標(biāo)志。

在動(dòng)物研究中已經(jīng)證實(shí)，胚胎期心臟發(fā)育時(shí)流出道遠(yuǎn)端部分失去了心肌表型變成升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干的近端部分[10]。與心房、心室肌不同，這些肌肉組織殘留著胚胎組織的一些特征，例如，由于肌細(xì)胞間的連接不成熟造成的除極電位擴(kuò)布緩慢。流出道殘留心肌的退化一直持續(xù)到出生，圍繞在竇部半月瓣的肌袖消失[10]。不完全的心肌細(xì)胞退化可能就是肺動(dòng)脈主干和主動(dòng)脈竇內(nèi)出現(xiàn)肌袖的原因，這些組織連接著心室肌。這部分組織的厚度變異很大，從 3 mm 到 6 mm 都有，但是越向肺動(dòng)脈瓣水平延伸厚度會(huì)迅速減少[11]。最近 Hasdemir 等[12]的研 究結(jié)果提示人類 RVOT心室動(dòng)脈的連接變異性很大，這種肌肉連接可以延伸至瓣膜水平的任何高度，甚至可以超過(guò)肺動(dòng)脈瓣水平以上。這種有心肌表型的組織分布在流出道半月瓣附近可以作為心律失常發(fā)源地以及成為心律失常起源的解剖基礎(chǔ)。本研究提示電壓移行區(qū)就是代表了肺動(dòng)脈瓣附近這種心律失常的起源組織。

本研究發(fā)現(xiàn) RVOT起源的心律失常消融有效靶點(diǎn)位于電壓移行區(qū)，這對(duì)消融治療這類心律失常提供了重要的指導(dǎo)性信息。一直以來(lái)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)都是消融 RVOT 起源 VT/PVC 的常用方法[1-4]，然而，當(dāng)術(shù)中 VT/PVC 發(fā)作少或無(wú)法誘發(fā)時(shí)，就很難用這兩種方法來(lái)確定靶點(diǎn)以及預(yù)測(cè)手術(shù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)電壓移行區(qū)的標(biāo)測(cè)不必一定要在心律失常條件下進(jìn)行，在竇性心律下即可以進(jìn)行基礎(chǔ)電壓標(biāo)測(cè)來(lái)確定電壓移行區(qū)，然后在電壓移行區(qū)上進(jìn)行局部區(qū)域性的激動(dòng)和起搏標(biāo)測(cè)，從而進(jìn)一步確定靶點(diǎn)位置，這樣不僅能夠減少手術(shù)時(shí)間，還能在心律失常發(fā)作較少的情況下仍舊進(jìn)行有效的尋找靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)。從我們的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，成功消融靶點(diǎn)的解剖學(xué)位置均在電壓移行區(qū)附近。因此，在電壓移行區(qū)來(lái)尋找消融靶點(diǎn)可以獲得較高的成功率，這也為術(shù)中評(píng)判即刻消融效果與遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性提供了依據(jù)。

有研究顯示RVOT源性的心律失常患者在進(jìn)行心肌磁共振檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn) RVOT處有異常信號(hào)[13,14]。Corrado 等[7]也提到一些早期致心律失常右心室發(fā)育不良患者行心肌活檢或電解剖電壓標(biāo)測(cè)時(shí)有類似RVOT源性心律失常患者的表現(xiàn)。本研究沒(méi)有做心肌活檢，因此該研究沒(méi)有得到電壓移行區(qū)和低電壓區(qū)與病理性改變之間的關(guān)系。另外本研究沒(méi)有設(shè)對(duì)照組，對(duì)于研究電壓移行區(qū)指導(dǎo)的消融效果判定存在不足，這有待以后的研究進(jìn)一步完善。

研究結(jié)果顯示最常見(jiàn)的特發(fā)性RVOT心律失常的消融靶點(diǎn)位于電壓移行區(qū)。因此標(biāo)測(cè)電壓移行區(qū)的位置有助于確定特發(fā)性RVOT心律失常的消融靶點(diǎn)。

[1]Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG. Circulation，1998, 98:1525-1533.

[2]馬 堅(jiān) . 淺 淡 非 器 質(zhì) 性 心 臟 病室 性早 搏的 診治 .中 國(guó) 循 環(huán) 雜 志，2007, 22：303.

[3]賈玉和，馬堅(jiān)，李賢 ,等 .體表心電圖兩步法快速判定流出道室性早搏的起源 .中國(guó)循環(huán)雜志 ,2010, 25：208-211.

[4]Movsowitz C, Schwartzman D, Callans DJ, et al. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: Narrowing the anatomic location for successful ablation. Am Heart J,1996,131:930-936.

[5]Verma A, Kilicaslan F, Schweikert RA, et al. Short- and longterm success of substrate-based mapping and ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Circulati on,2005,111:3209-3216.

[6]Corrado D, Basso C, Leoni L, et al. Three-dimensional electroanatomic voltage mapping increases accuracy of diagnosing arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulati on,2005,111:3042-3050.

[7]Corrado D, Basso C, Leoni L, et al. Three-dimensional electroanatomical voltage mapping and histologic evaluation of myocardial substrate in right ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol,2008,51:731-739.

[8]Boulos M, Lashevsky I, Reisner S, et al. Electroanatomic mapping of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol,2001, 38:2020-2027.

[9]Boulos M, Lashevsky I, Gepstein L. Usefulness of electroanatomical mapping to differentiate between right ventricular outflow tract tachycardia and arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Cardiol,2005,95:935-940.

[10]Moorman AF, Christoffels VM. Cardiac chamber formation: Development, genes, and evolution. Physiol Rev,2003,83:1223-1267.

[11]De Ponti R, Ho SY. Mapping of right ventricular outflow tract tachycardial ectopies: Activation mapping versus pace mapping. Heart Rhythm,2008,5:345-347.

[12]Hasdemir C, Aktas S, Govsa F, et al. Demonstration of ventricular myocardial extensions into the pulmonary artery and aorta beyond the ventriculo-arterial junction. Pacing Clin Electrophysiol,2007, 30:534-539.

[13]Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: A clinical approach. Pacing Clin Electrophys iol,1996,19:2120-2137.

[14]Globits S, Kreiner G, Frank H, et al. Significance of morphological abnormalities detected by MRI in patients undergoing successful ablation of right ventricular outflow tract tachycardia. Circulation,1997,96:2633-2640.

Relationship Between Ablation Sites of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Arrhythmia and Endocardial Voltage Mapping

WANG Jing, LIU Xiao-yan, CHU Jian-min, WEI Wei, GUO Qi, ZHAO Ying-jie, WANG Yu-bin, TAN Hong-yong, ZHANG Ying, PU Jie-lin, HUAWei, ZHANG Shu.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHU Jian-Min, Email: fwyy66@hotmail.com

Objective: To analyze the relationship between successful ablation sites of idiopathic right ventricular outflow tract (RVOT) arrhythmia and endocardial voltage mapping with CARTO three-dimensional electro-anatomical mapping system.Methods: A total of 45 consecutive patients with idiopathic RVOT were studied, and 56 morphologies of idiopathic RVOT arrhythmias were recorded including 50 of premature ventricular contraction and 6 of ventricular tachycardia. CARTO threedimensional electro-anatomical mapping system was established under sinus rhythm. The voltage measured in endocardium was defined as Low-voltage zone, amplitude ＜ 0.5mV, Transitional-voltage zone, amplitude 0.5～1.5 mV, and High-voltage zone, amplitude ＞1.5 mV. The successful ablation sites were classified with different voltage zones.Results: There were 38/45 (84.4%) patients achieved successful ablation, including 48/56 (85.7%) of RVOT premature ventricular contraction/ ventricular tachycardia. 1/48 (2.0%) patients had the ablation sites at High-voltage zone, 44/48 (91.7%) at Transitional-voltage zone, and 3/48 (6.3%) at Low-voltage zone.Conclusion: The majority of successful ablation sites in idiopathic RVOT arrhythmia are located at the transitionalvoltage zone of endocardium. The endocardial voltage mapping is helpful for evaluating the successful ablation sites in patients with RVOT arrhythmia.

Idiopathic; Right ventricular outflow tract; Three-dimensional electro-anatomical mapping; Radiofrequency catheter ablation

2012-08-14）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

王靖 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心電生理與起搏器治療 Email：doctorjing@126.com

楚建民 Email：fwyy66@hotmail.com * 訪問(wèn)學(xué)者

R54

A

1000-3614（2013）03-0199-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.012

方法：45 例頻發(fā)特發(fā)性 RVOT 室性心律失常的患者，記錄到臨床發(fā)作 RVOT 起源的室性心律失常共 56 種，其中室性早搏（室早）50 種，室性心動(dòng)過(guò)速（VT）6 種。在竇律下，應(yīng)用 CARTO 系統(tǒng)建立 RVOT 的三維電解剖電壓圖。標(biāo)測(cè)心內(nèi)膜電壓的分類標(biāo)準(zhǔn)為： ＜ 0.5 mV 為低電壓區(qū)，在 0.5～1.5mV 之間為電壓移行區(qū)， ＞1.5 mV 為高電壓區(qū)。在此電壓標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)上，分析成功消融靶點(diǎn)所處區(qū)帶的分布情況。

結(jié)果： 45 例患者中，38 例（84.4%）患者記錄到 48 種（85.7%，48/56）RVOT 室早 / VT，并得到成功消融。成功消融靶點(diǎn)記錄在高電壓區(qū)的 1 種（2.0%），移行區(qū) 44 種（91.7%），低電壓區(qū) 3 種（6.3%）。

結(jié)論：特發(fā)性 RVOT 室性心律失常的消融靶點(diǎn)多位于電壓移行區(qū)。電壓標(biāo)測(cè)有助于特發(fā)性 RVOT 室性心律失常的消融靶點(diǎn)的判定。