醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對慢性心力衰竭患者的院外干預研究

汪一波 盛國安 王莉 陳學清 孫曙平 陳繼升 張曉紅 葉淮松 徐芬王寧夫 李虹 郭士遵

醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對慢性心力衰竭患者的院外干預研究

汪一波 盛國安 王莉 陳學清 孫曙平 陳繼升 張曉紅 葉淮松 徐芬王寧夫 李虹 郭士遵

目的 探索醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合，對慢性心力衰竭患者進行院外規(guī)范化管理干預的有效途徑和方式。方法選擇出院的心力衰竭患者1 894例，隨機分為3組：醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組630例，其中男352例，女278例，平均年齡（69.39±12.46）歲；醫(yī)院對社區(qū)全科醫(yī)師進行心力衰竭診療技能及規(guī)范化管理知識的培訓，醫(yī)院與社區(qū)共同制定心力衰竭患者的干預方案，社區(qū)全科醫(yī)師對心力衰竭患者進行防治管理。醫(yī)院組631例，其中男359例，女272例，平均年齡（68.51±12.15）歲；由?？漆t(yī)師對心力衰竭患者進行院外隨訪干預。社區(qū)組633例，其中男356例，女277例，平均年齡（68.50±12.51）歲；不開展對社區(qū)全科醫(yī)師的培訓，由社區(qū)醫(yī)師對心力衰竭患者進行隨訪。所有病例平均隨訪（12.0±1.6）個月。結(jié)果醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組患者的一級終點事件總病死率、心血管病死率、心力衰竭再住院率、心力衰竭急診率較社區(qū)組分別下降17.53﹪、15.71﹪、19.11﹪、18.15﹪，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；二級終點事件患者的心功能級別、左心室射血分數(shù)（LVEF）、依從性、生活質(zhì)量均明顯高于社區(qū)組，心力衰竭惡化率較社區(qū)組下降15.59﹪（均P＜0.05）；平均住院日較社區(qū)組減少4.56d（P＜0.05）；社區(qū)全科醫(yī)師的心力衰竭診治及管理水平明顯提高。結(jié)論通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外心力衰竭患者進行規(guī)范化管理干預，提高社區(qū)全科醫(yī)師的心力衰竭診治及管理水平，可顯著降低心力衰竭患者的病死率、再次住院率、心力衰竭急診率，改善患者的心功能、依從性、生活質(zhì)量及預后，降低醫(yī)療費用。

慢性心力衰竭 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合 院外干預管理 生活質(zhì)量 預后

Joint intervention of chronic heart failure patients by hospital and community

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy of joint intervention of patients with the chronic heart failure(CHF)by hospital and community.MethodsA total of 1894 discharged patients with chronic heart failure were enrolled in present study. The patients were randomly divided into three groups:hospital group,community group and joint group.In hospital group,631 patients were followed-up by specialists;in community group 633 patients were managed by trained general practitioners(GPs) alone.In joint group 630 patients received intervention by hospital specialists and GPs in community.Hospitals and communities developed the intervention programs for CHF patients jointly,and the community GPs,who were trained in general skills and knowledge of standardized management for heart failure,implemented the programs.ResultsCompared to community groups, the overall mortality,cardiovascular mortality,heart failure readmission rate,emergency rate for heart failure of patients in hospital and joint groups were decreased by 17.53%,15.71%,19.11%and 18.15%,respectively(all P＜0.05);and the heart functional class,left ventricular ejection fraction(LVEF),compliance,quality of life in joint group and the hospital group were significantly higher,worsening heart failure rate decreased by 15.59%,the average length of stay decreased by 4.56 d,inpatient medical cost decreased by 36.88%(all P＜0.05).ConclusionThe hospital and community joint intervention program can significantly improve the management of discharged patients with chronic heart failure,compared to management by community GPs alone.

【 Key words】Chronic heart failure Combination of hospital and community Management of out-hospital intervention Quality of life Prognosis

慢性心力衰竭是一種常見的、嚴重威脅人類健康的疾病，為各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段。心力衰竭的發(fā)病率及病死率高、預后不佳，且醫(yī)療花費高。據(jù)Framingham統(tǒng)計，嚴重心力衰竭患者2年病死率達30%以上，6年病死率在70%左右[1]。Coelho及Rizza等[2-3]的研究證明，對心力衰竭高危人群和患者進行規(guī)范化治療及管理，可延緩心力衰竭的發(fā)生及心功能的惡化、提高生存率和生活質(zhì)量。目前國內(nèi)對慢性心力衰竭患者仍采取以“大醫(yī)院為中心，以院內(nèi)治療為主體，晚期心力衰竭患者對癥治療”的管理模式。本研究通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合，對慢性心力衰竭患者進行規(guī)范化管理干預，探索心力衰竭患者規(guī)范化管理干預的有效途徑和方式。

1 對象和方法

1.1 對象 2007-02—2010-10共調(diào)查慢性心力衰竭出院者1 986例，隨訪時間為2007-02—2011-03，完成隨訪1 894例，全部病例均由臨安市人民醫(yī)院完成隨訪，失訪92例。完成隨訪患者中，男1 076例,年齡29～83（68.65±9.43）歲；女818例，年齡32～85（67.98± 8.65）歲。其中冠心病1 083例、高血壓心臟病384例、擴張型心肌病234例、風濕性心瓣膜病114例、慢性肺源性心臟病60例、肥厚性心肌病19例。入選標準：在二、三級醫(yī)院確診為器質(zhì)性心臟病、慢性心力衰竭、紐約心功能（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級，符合下列其中1項者：（1）有引起心力衰竭的危險因素，出現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等；（2）體征：肺部濕啰音、頸靜怒張、肝頸靜脈反流征陽性、雙下肢凹陷性水腫等。（3）輔助檢查：心肺運動試驗證實有心肺功能儲備受損；心超檢查有心臟收縮或舒張功能損害。排除下列情況：心包積液、縮窄性心包炎、限制性心肌病、惡性腫瘤、偏癱、系統(tǒng)性疾病和繼發(fā)性心肌病如圍生期心肌病、甲亢性心臟病、貧血性心臟病等。共選取49個社區(qū)服務中心，其中24個社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合，作為醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組，其余25個社區(qū)作為社區(qū)組。

全部研究對象均在二、三級醫(yī)院住院，確診為慢性心力衰竭。出院后按隨機數(shù)字表法分為3組：醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組630例，其中男352例，女278例，年齡35～83（69.39±12.46）歲；醫(yī)院組631例，男359例，女272例，年齡29～85（68.51±12.15）歲；社區(qū)組633例，男356例，女277例，年齡31～85（68.50±12.51）歲。所有病例平均隨訪（12.0±1.6）個月。3組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者臨床基線資料比較

1.2 方法 （1）醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組：由二、三級醫(yī)院對社區(qū)全科醫(yī)師定期進行（每3個月）心力衰竭診療技能培訓，由醫(yī)院和社區(qū)共同制定心力衰竭患者個體化治療方案，建立病歷檔案，社區(qū)醫(yī)師對患者進行全程、全方位防治，包括：①督導用藥。服藥依從性定義為：在治療過程中，能夠遵從醫(yī)囑治療且服藥的時間累計達到總服藥時間的80%。②根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥。③生活方式指導：健康飲食、體力活動、戒煙限灑、保持心境平和等。包括：限鈉，每天食鹽控制在5.0～7.5g；運動，無明顯心功能不全的癥狀、體征及其它不宜運動的情況，應參加力所能及的鍛煉，每周不少于5d，每天不少于30min，以運動后不引起癥狀為準。④生活質(zhì)量采用QOL積分表進行評價[16]。⑤必要時及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。（2）醫(yī)院組：現(xiàn)行的醫(yī)療模式，患者在醫(yī)院就診后，制定長期治療方案，無全科醫(yī)師全程、全方位防治，由專科醫(yī)師直接對患者進行院外宣教和定期隨訪。（3）社區(qū)組：醫(yī)院不開展對社區(qū)全科醫(yī)師的培訓，由社區(qū)醫(yī)師對患者按照常規(guī)進行防治和隨訪。

各組在研究初始和每3個月對患者進行生活質(zhì)量、滿意度、心力衰竭轉(zhuǎn)歸、住院率等評價，對社區(qū)醫(yī)師進行心力衰竭診治技能水平的測試。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者干預管理12個月后生活質(zhì)量、依從性、一級終點事件發(fā)生情況比較 見表2。

由表2可見，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組在低鹽飲食、適當運動、戒煙、生活質(zhì)量（QOL積分）、服藥依從性方面較社區(qū)組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組一級終點事件發(fā)生率明顯低于社區(qū)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組與醫(yī)院組比較，上述情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者干預管理12個月后心率、血壓、血脂及二級終點事件發(fā)生情況比較 見表3、4。

表2 3組患者生活質(zhì)量、依從性及一級事件發(fā)生情況比較[例（%）]

表3 3組患者心率、血壓、BMI、血脂、CRP比較

表4 3組患者心功能變化比較 [例（%）]

由表3、4可見，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組患者的心率、收縮壓、舒張壓、BMI的控制較社區(qū)組好，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組患者的TC、LDL-C及CRP水平較社區(qū)組明顯下降，空腹血糖控制也較社區(qū)組理想，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與社區(qū)組比較，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組心功Ⅱ級患者增加，心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者減少（均P＜0.05）；心力衰竭惡化率下降（P＜0.05）；左心室射血分數(shù)（LVEF）社區(qū)組明顯低于醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組及醫(yī)院組（P＜0.05）。

2.3 3組患者干預管理12個月后住院次數(shù)及時間比較 見表5。

表5 3組患者住院次數(shù)及時間比較

由表5可見，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組患者再次住院次數(shù)較社區(qū)組明顯減少，平均住院日減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.4 社會經(jīng)濟效益 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組患者經(jīng)12個月的干預管理后，住院次數(shù)減少55.5次，平均住院日減少4.56d。心內(nèi)科每次平均住院費用為6 009元，每天平均住院費用為445元，可以算出每人每次平均住院費用節(jié)省2 216元。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組住院費用共節(jié)省約130.43萬元，住院醫(yī)療費用下降36.88%。

3 討論

我國目前尚無系統(tǒng)完善的心力衰竭專病管理體系，沒有規(guī)范的醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對心力衰竭患者進行干預管理的醫(yī)療模式，在很大程度上影響了心力衰竭患者的預后。前瞻性隨機臨床研究薈萃分析顯示，對慢性心力衰竭患者進行疾病管理，可促進心功能的改善，提高患者的生活質(zhì)量，減少病死率及再次住院率，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益[4]。通過對慢性心力衰竭出院患者進行定期隨訪管理，可明顯提高患者的治療率，改善預后[5]。

本課題采用隨機分組，分醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組、社區(qū)組。3組患者入選時的基線情況基本無差異。3組患者平均隨訪12個月結(jié)果顯示：（1）患者的依從性：醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組患者在低鹽飲食、適當運動、戒煙、服藥依從性等方面的依從性及生活質(zhì)量改善均較社區(qū)組明顯提高。（2）一級終點事件的發(fā)生情況：兩組患者的總病死率、心血管病死率、心力衰竭再住院率、心力衰竭急診率均較社區(qū)組明顯下降，分別下降17.53%、15.71%、19.11%、18.15%，有統(tǒng)計學意義。說明經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)的干預管理，可以減少慢性心力衰竭的病死率、住院率，改善患者的預后。（3）二級終點事件的發(fā)生情況：兩組患者的心率、血壓、BMI、血脂、血糖控制均比社區(qū)組好，CRP下降較社區(qū)組明顯。心功能情況為：醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組心功能Ⅱ級的患者較社區(qū)組多14.68%，心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者較社區(qū)組減少分別為6.19%和8.49%；醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組的心力衰竭惡化率較社區(qū)組下降15.59%；LVEF明顯高于社區(qū)組。而醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組、醫(yī)院組兩者無統(tǒng)計學差異。說明通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外心力衰竭患者有效的規(guī)范化干預管理，充分發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢，使院外的心力衰竭患者能就近得到及時有效的治療和康復指導，保證了治療的連續(xù)性，同時也使患者合理分流。有效的社區(qū)管理對改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低心力衰竭危險因素，控制病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量具有明顯的積極作用。（4）社會經(jīng)濟效益：再住院次數(shù)、平均住院日均較社區(qū)組明顯減少，住院費用下降，有較好的社會經(jīng)濟較益。

研究顯示對慢性心力衰竭患者進行專病管理，可以促進其心功能改善，提高生活質(zhì)量，降低病死率和再次住院率，節(jié)約衛(wèi)生資源，減輕國家與家庭的經(jīng)濟負擔，具有社會、經(jīng)濟雙層效益[7-9]。Bocchi等[10]于2007年首次提出應對慢性心力衰竭患者進行反復教育和監(jiān)測的管理理念，認為反復教育和密切監(jiān)測能給患者帶來益處，教育和藥物一樣重要，也許更重要，可以提高患者的長期生存率、改善生活質(zhì)量。馬金萍等[11]對我國部分醫(yī)院自1973至2007年老年心力衰竭住院患者的治療藥物情況進行調(diào)查研究，結(jié)果表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等應用逐年代增加迅速，分析其原因與慢性心力衰竭診斷和治療指南的積極影響及臨床醫(yī)師觀念的轉(zhuǎn)變等有關(guān)。說明積極推廣慢性心力衰竭診斷和治療指南，包括對社區(qū)醫(yī)師的規(guī)范化培訓，對慢性心力衰竭診治有很重要的意義。我們通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外慢性心力衰竭患者進行有效的規(guī)范化干預管理，使患者在社區(qū)能得到連續(xù)的、規(guī)范的、個體化的治療和康復指導。提高了患者的依從性、生存質(zhì)量及治療心力衰竭藥物的使用率，患者的心功能明顯提高，病死率、心力衰竭再住院率、心力衰竭急診率明顯下降，預后改善。同時使有限的衛(wèi)生資源得到合理分配，減少醫(yī)療費用，具有較好的社會效益和經(jīng)濟效益。但慢性心力衰竭的系統(tǒng)規(guī)范化管理是一項長期而艱巨的任務，我們所做的這項工作僅僅是一個探索。

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（本文編輯：馬雯娜）

《浙江醫(yī)學》對醫(yī)學論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2013-02-20）

浙江省科技廳面上社會發(fā)展項目（2009C33152）

311300 臨安市人民醫(yī)院心內(nèi)科（汪一波、盛國安、王莉、陳學清、孫曙平、陳繼升、張曉紅、葉淮松、徐芬）；杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（王寧夫、李虹、郭士遵）

汪一波，E-mail:hzladlj@sina.com