急診冠狀動脈介入治療圍術(shù)期使用負(fù)荷量阿托伐他汀的療效及安全性觀察

徐長福 陸明 車慶 竇麗萍 余希霞 周冰之 張小蓓 黃抒偉

急診冠狀動脈介入治療圍術(shù)期使用負(fù)荷量阿托伐他汀的療效及安全性觀察

徐長福 陸明 車慶 竇麗萍 余希霞 周冰之 張小蓓 黃抒偉

目的 觀察急性ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療（PCI）圍術(shù)期使用負(fù)荷量阿托伐他汀的療效及安全性。方法對2009-03—2010-03行急診PCI的33例急性ST段抬高型心肌梗死患者，確診后立即給予阿托伐他汀80mg負(fù)荷劑量，經(jīng)綠色通道完成急診PCI術(shù)后予以阿托伐他汀40mg/d繼續(xù)治療1個月，觀察負(fù)荷量阿托伐他汀的療效和安全性。結(jié)果PCI術(shù)后血流再灌注情況（如TIMI血流等級、無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生情況、ST段水平回落情況及心肌酶譜峰值情況等）結(jié)果令人滿意；除1例患者因肺部感染、呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU經(jīng)積極救治無效死亡外，無圍術(shù)期心肌梗死、靶血管重建及支架內(nèi)血栓等主要心臟不良事件的發(fā)生；全程觀察肝腎功能等藥物安全性指標(biāo)，30d時血堿性磷酸酶、肌酐和尿素氮水平與入院當(dāng)天相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），30d時測AST、ALT分別為（27.50±8.69）、（23.63±8.03）U/L，均在正常參考值范圍內(nèi)，與入院當(dāng)天相比明顯下降（均P＜0.01）。結(jié)論對于急性ST段抬高型心肌梗死擬急診行PCI治療的患者，圍術(shù)期使用負(fù)荷量阿托伐他汀不僅安全而且療效令人滿意。

急性ST段抬高型心肌梗死 負(fù)荷量阿托伐他汀 療效 安全性

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of perioperative loading-dose atorvastatin in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction.MethodsThirty three patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction admitted from March 2010 to March 2012 were included in the study.Emergency percutaneous coronary intervention (PCI)was performed immediately after administration of 80mg loading dose atorvastatin,then 40mg/d atorvastatin was given after the emergency PCI and continued for 1 month.The efficacy and safety of high-dose atorvastatin loading were observed.ResultsBlood reperfusion indicators,including TIMI flow grade,reflow,ST levels drop and myocardial enzyme spectrum after PCI were satisfactory.No periprocedural MI,target vessel revascularization，stent thrombosis and other major adverse cardiac events occurred,except one patient with pulmonary infection and respiratory failure who were transferred to ICU and dead.The blood alkaline phosphatase,creatinine and urea nitrogen levels were not changed after 30d of admission (P＞0.05).The AST and ALT levels after 30d were lower than those at admission(P＜0.01)and returned to normal range.ConclusionPerioperative high-dose atorvastatin loading is safe and effective for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing emergency PCI.

急性ST段抬高型心肌梗死作為冠心病中最為嚴(yán)重的類型，因發(fā)病急驟、兇險而極大地威脅著人們的健康，院外病死率在50%以上[1]，如何降低冠心病尤其是急性心肌梗死患者病死率并改善其預(yù)后顯得尤為重要。本研究選取急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，予以圍術(shù)期負(fù)荷量阿托伐他汀治療[2]，觀察其對患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后即刻血流再灌注情況、總病死率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率及無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率等的影響，并同時觀察藥物的不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009-03—2010-03急診來我院的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例，其中男22例，女11例，年齡33～85（65±13）歲；有吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、家族史、腎功能不全病史、既往心肌梗死病史及PCI手術(shù)史分別為13、22、9、21、6、22、2及1例?；颊邚某霈F(xiàn)胸痛到球囊擴張時間平均（217±158）min，從入院至球囊擴張時間平均（66±39）min，左心室射血分?jǐn)?shù)28%～78%（63±10）%。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤85歲；符合美國心臟學(xué)會/美國心臟病協(xié)會ST段抬高型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；愿意接受直接PCI及圍術(shù)期負(fù)荷量阿托伐他汀治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；心源性休克；冠狀動脈造影結(jié)果不適合行PCI者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；其他明確有行急診PCI禁忌的患者。

1.2 方法 所有入選患者的診治過程均在心肌梗死的最新指南指導(dǎo)下進(jìn)行。冠狀動脈造影證實左前降支、回旋支及右冠狀動脈中任何1支血管內(nèi)徑狹窄≥50%為病變血管，犯罪血管則根據(jù)患者臨床特點、心電特征及造影TIMI血流情況來判定。

所有入選患者確診后即刻給予阿托伐他汀80mg負(fù)荷劑量，其它如抗血小板治療[3]等均按照指南常規(guī)給予，并經(jīng)綠色通道完成急診PCI術(shù)，術(shù)后予以阿托伐他汀40mg/d繼續(xù)治療1個月?；颊逷CI術(shù)中、術(shù)后的再灌注指標(biāo)：TIMI血流等級、校正的TIMI幀數(shù)、術(shù)后90min常規(guī)心電圖ST段水平回落情況均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師判定；從入院確診起每4h抽血檢測CK-MB+肌鈣蛋白I（TnI），以期記錄到患者CK-MB、TnI峰值；從入院當(dāng)日起連續(xù)記錄（平均2～3d1次）患者血清CRP水平、AST、ALT、堿性磷酸酶（ALP）及血肌酐、尿素氮水平的動態(tài)變化；詳細(xì)記錄患者隨訪30d主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況，包括死亡（心血管原因及其他原因）、非致命性心肌梗死（包括圍術(shù)期心肌梗死）、靶血管重建、支架內(nèi)血栓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 住院期間的診療情況 入選的33例患者中，行PCI術(shù)前TIMI血流0級者28例，多支病變24例，分叉病變9例，犯罪血管為左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈的患者分別有0、16、10及7例；對于生命體征不穩(wěn)定的患者，給予主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）及臨時心臟起搏治療的分別為4和7例，其中2例患者同時使用了IABP和臨時心臟起搏；所有患者均植入了1枚藥物涂層支架，支架直徑×長度平均為（2.9±0.3）mm×（30.1± 10.8）mm。無禁忌證的情況下，所有患者均常規(guī)使用抗血小板聚集類藥物（33例）、阿托伐他汀類藥物（33例）、β-受體阻滯劑（26例）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物（28例）。

2.2 療效及藥物安全性 患者PCI術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級者32例（97%），1例患者因血栓負(fù)荷較重、病變彌漫、復(fù)雜，在PCI術(shù)中TIMI血流分級為2級，出現(xiàn)了無復(fù)流現(xiàn)象，緊急給予冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油等處理后無復(fù)流現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）、術(shù)后90min ST段水平回落幅度比率（STR）及ST段水平完全回落（≥70%STR）例數(shù)分別為（27.1±17.8）幀、（62.6± 27.5）%和14例；TnI及CK-MB峰值分別為（12.9±7.6）ng/ml、（252±158）U/L，CRP在隨訪30d時為（8.34± 2.09）mg/L，較入院當(dāng)天[（48.07±49.25）mg/L]明顯下降（P＜0.01）?；颊邞?yīng)用負(fù)荷量阿托伐他汀藥物30d后，血清ALT、AST水平明顯下降（均P＜0.01），ALP、血肌酐及尿素氮水平與入院當(dāng)天相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。無一例患者因肝腎功不全而停用、減用或換用他汀類藥物。

表1 患者肝腎功能檢測結(jié)果

2.3 MACE發(fā)生情況 死亡1例，有COPD（慢性阻塞性肺部疾?。┎∈范嗄?，此次并發(fā)較嚴(yán)重的肺部感染，并出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU經(jīng)氣管插管、機械通氣等搶救無效后死亡；非致命性心肌梗死1例，經(jīng)加強抗血小板及抗凝（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及低分子肝素的使用）等治療后康復(fù)出院。無靶血管重建及支架內(nèi)血栓情況出現(xiàn)。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征（ACS）作為冠心病中較為嚴(yán)重的類型，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及心臟性猝死。 流行病學(xué)調(diào)查顯示其PCI術(shù)后30d內(nèi)的MACE發(fā)生風(fēng)險較高，他汀類藥物是ACS治療中重要的組成部分，已成為抗動脈粥樣硬化的基石，是各國科學(xué)家研究的熱點。近年來有關(guān)他汀類藥物與ACS治療比較有影響力的研究有:ARMYDA，ARMYDA-ACS，ARMYDA-RECAPTURE系列研究及 NAPLES玉，NAPLESⅡ系列研究[2-4]等。他汀類藥物的應(yīng)用在ACS二級預(yù)防的綜合干預(yù)研究中積累了如上所述的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這些證據(jù)均提示，盡早強化他汀類藥物治療可顯著改善患者近期預(yù)后。以上大部分臨床研究均是針對ACS而言，且以ACS中的非ST段抬高型為主。

目前國內(nèi)外有關(guān)圍術(shù)期負(fù)荷劑量的他汀治療對ACS患者預(yù)后影響的臨床研究不多，尚未發(fā)現(xiàn)PCI治療前負(fù)荷量阿托伐他汀對急性心肌梗死患者預(yù)后影響的報道。本研究從入選的33例患者情況來看，結(jié)果是令人滿意的，本文雖然未設(shè)對照組，但反映患者急診PCI術(shù)后犯罪血管血流再灌注情況的一些指標(biāo)（如TIMI血流等級，ST段水平的回落情況）至少與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的報道相比已大有改觀[5]，整個觀察周期（1個月）無一例患者發(fā)生嚴(yán)重的肝腎功能不全等藥物不良反應(yīng)，除1例患者因非心臟原因死亡，1例患者發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死外，無MACE發(fā)生。

急性ST段抬高型心肌梗死也是ACS中最為嚴(yán)重的類型。近年來，我國的急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生率逐年增高，并有年輕化的趨勢。急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動脈血栓完全阻塞所致，因此，一旦明確診斷，早期、持續(xù)、有效地開通梗死相關(guān)動脈（IRA）、恢復(fù)有效的心肌再灌注是首要的治療方式。以急診PCI為主的“綠色通道”已在我國大多數(shù)的城市綜合性醫(yī)院得到建立，由于急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI治療時“無復(fù)流現(xiàn)象”發(fā)生率高達(dá)50%[6]，且可直接導(dǎo)致患者生存的不良預(yù)后，因此受到臨床一線介入醫(yī)師的高度重視?！盁o復(fù)流現(xiàn)象”機制目前尚不十分明確，可能與心肌細(xì)胞水腫和能量代謝障礙、局部結(jié)構(gòu)性損傷、白細(xì)胞及血栓（血小板和纖維蛋白）栓塞等造成微循環(huán)不暢的因素有關(guān)，即使冠狀動脈造影提示血管管腔正常，但脫落的血管壁碎屑、血小板微栓子等也可能造成局部心肌無復(fù)流[7]。對于這一現(xiàn)象，目前仍無統(tǒng)一的認(rèn)識和有效防治策略。有證據(jù)表明，圍術(shù)期抗栓規(guī)范化治療及近年來手術(shù)器械的改進(jìn)可以降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生；但是他汀類藥物強化治療的應(yīng)用是否可以降低這一現(xiàn)象的發(fā)生目前尚缺乏充足的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究以33例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，圍術(shù)期負(fù)荷量使用阿托伐他汀，只有1例“無復(fù)流現(xiàn)象”發(fā)生，充分說明了阿托伐他汀負(fù)荷量使用在預(yù)防“無復(fù)流現(xiàn)象”上的前景。

他汀類藥物之所以取得如上所述令人滿意的療效結(jié)果，與他汀類藥物“多效性”這一特性是密不可分的，即他汀類藥物除降脂作用之外諸多非降血脂方面的作用，具體包括穩(wěn)定斑塊，改善心肌重構(gòu)，抗炎，刺激內(nèi)皮祖細(xì)胞分化及改善血管內(nèi)皮功能等[8]。他汀類藥物穩(wěn)定斑塊的作用是由于他汀類能使LDL-C降低，隨著血液中LDL-C水平的降低，斑塊內(nèi)脂核逐漸減小，其斑塊內(nèi)張力隨之下降，從而使斑塊趨于穩(wěn)定；其改善心肌重構(gòu)的機制則主要是通過抑制GTP結(jié)合蛋白的活性，抑制ANGⅡ，從而抑制玉型和Ⅱ型膠原合成，并通過調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制物活性等多種途徑來改善心肌重構(gòu)[9]。他汀類藥物的抗炎作用則主要是通過降低RHO蛋白的異戊二烯化，使之不能黏附于細(xì)胞膜上，從而減低RHO蛋白的活性，導(dǎo)致炎癥因子的釋放減少，從而起到抗炎作用[10]。除此之外，他汀類藥物刺激內(nèi)皮祖細(xì)胞分化及改善血管內(nèi)皮功能等。他汀類藥物“多效性”的具體機制目前尚未能完全明確[11]，其多效性性能的發(fā)揮也呈明顯的劑量依賴性。

總之，對于急性ST段抬高心肌梗死患者，圍術(shù)期使用負(fù)荷劑量阿托伐他汀是安全有效的。但由于本文入選患者數(shù)量較少，且未設(shè)對照，屬于單中心研究，有待于多中心、大樣本量及設(shè)置對照組進(jìn)一步探討。

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Efficacy and safety of perioperative loading-dose atorvastatin in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

Acute ST segment elevation myocardial infarction Loading-dose atorvastatin Efficacy Safety

2012-07-06）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省醫(yī)學(xué)會科研基金項目（2009ZYC17）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

黃抒偉，E-mail：shuweih@hotmail.com