經(jīng)傷椎置釘并椎體植骨治療胸腰椎骨折24例報(bào)告

杜傳林，楊廣友，李鵬，劉光明，尹嚴(yán)

胸腰椎骨折臨床比較常見，單純后路短節(jié)段固定雖能復(fù)位傷椎，恢復(fù)傷椎高度及相鄰椎體Cobb角，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)存在傷椎椎體高度的丟失及Cobb角增大等問題[1-3]。筆者回顧了本院經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療的24例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007年7月－2010年7月收治胸腰椎不穩(wěn)定、爆裂性骨折患者24例，其中男18例，女6例，年齡24～61歲，平均31.5歲。24例患者中墜落傷8例，車禍傷12例，重物砸傷4例；T12椎體骨折8例，L1椎體骨折9例，L2椎體骨折5例，L3椎體骨折2例；根據(jù)Denis分類，壓縮性骨折8例，爆裂性骨折16例；根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，脊髓功能C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)20例。有神經(jīng)損傷癥狀者采用甲潑尼龍沖擊治療。

1.2 影像學(xué)檢查 入院后常規(guī)行X線及CT檢查(包括CT平掃及矢狀位、冠狀位重建)，有神經(jīng)癥狀者加做MRI檢查。本組患者傷椎椎弓根均完整，根據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量Cobb角、壓縮椎體前緣高度丟失程度及椎管占位程度。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位于脊柱手術(shù)托架上，腹部懸吊，常規(guī)顯露傷椎及其上、下椎體椎板和關(guān)節(jié)突，椎弓根進(jìn)針點(diǎn)遵循Weinstein等[4]的解剖定位法，置入5～6枚椎弓根定位針(1或2枚在傷椎的椎弓根，若從單側(cè)進(jìn)入，則選爆裂塌陷嚴(yán)重的一側(cè))，C型臂X線機(jī)透視滿意后，依次置入椎弓根螺釘，根據(jù)傷椎的生理弧度，釘棒預(yù)彎的弧度為傷椎的生理曲度加Cobb角度。安裝連接棒，先擰緊傷椎椎弓根螺釘，行椎間撐開，固定撐開器，再擰緊非骨折椎體椎弓根螺釘，根據(jù)杠桿原理依靠傷椎椎弓根螺釘對(duì)傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下?lián)伍_傷椎椎體，恢復(fù)傷椎椎體高度及脊柱生理曲度。有神經(jīng)癥狀者，行單側(cè)椎板或雙側(cè)椎板切除減壓，探查椎管。解除對(duì)脊髓及神經(jīng)根的骨性壓迫，可用椎體直接錘頂復(fù)位法復(fù)位突入椎管的骨塊。復(fù)位滿意后，取出一側(cè)連接棒及傷椎椎弓根螺釘，用植骨漏斗插入椎體，將同種異體骨或咬除的椎板或自體髂骨充分置入撐開的傷椎空腔并均勻夯實(shí)[5-6]，再次安裝縱連接桿，撐開器撐開，安裝橫連接桿，再次采用C型臂X線機(jī)透視矢狀位及冠狀位，滿意后同時(shí)行固定節(jié)段關(guān)節(jié)突間、椎板植骨融合，沖洗止血，留置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以s表示，包括術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的比較，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用LSD-t法進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后22例獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。22例患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的傷椎椎體壓縮百分比分別為57.2%±13.1%、3.9%±3.4%、4.5%±3.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.232，P=0.004)；矢狀面Cobb角分別為32.3°±7.6°(15°～44°)、4.4°±5.0°(0°～8°)、6.6°±2.4°(0°～9.6°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.872，P=0.006)。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的傷椎椎體壓縮百分比、矢狀面Cobb角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后1周與末次隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。22例患者末次隨訪時(shí)未見嚴(yán)重并發(fā)癥，均無螺釘松動(dòng)、斷釘發(fā)生，術(shù)前神經(jīng)損傷ASIA分級(jí)為C級(jí)的2例患者術(shù)后均恢復(fù)至D級(jí)，D級(jí)的2例患者均恢復(fù)至E級(jí)。

3 討 論

胸腰椎是脊柱骨折的好發(fā)部位，其爆裂性骨折為不穩(wěn)定性骨折[7]。Duffield等[8]測(cè)試用釘棒固定完整的脊柱，僅約10%的載荷通過內(nèi)固定器，而切除前中柱后經(jīng)固定器傳導(dǎo)的應(yīng)力增加了11倍。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱三柱完整的情況下，前中柱承載負(fù)荷的80%，而就單一椎體而言，松質(zhì)骨起主要的載荷作用，皮質(zhì)骨僅承載10%的負(fù)荷，故重建前中柱穩(wěn)定性是降低內(nèi)固定失效及椎體復(fù)位丟失的有效方法[9]，這也提示在脊柱骨折的治療中應(yīng)重視傷椎植骨的作用。胸腰椎采用傳統(tǒng)的4釘法固定后，傷椎易形成蛋殼樣椎體，即所謂的“蛋殼”效應(yīng)，椎體的高度過度依賴于椎弓根釘系統(tǒng)，使遠(yuǎn)期椎體塌陷、內(nèi)固定失效的可能性明顯增加，Anekstein等[10]認(rèn)為傷椎水平固定、使固定節(jié)段形成三平面有助于傷椎承受和傳遞載荷，同時(shí)可增加節(jié)段穩(wěn)定性，為骨折的愈合、椎體的融合提供良好的環(huán)境。

本組對(duì)24例胸腰椎爆裂性骨折患者行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療，取得良好療效，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。通過本組病例，我們體會(huì)如下：①術(shù)前所有患者均行CT檢查，判明椎弓根是否存在骨折，椎體后壁骨折程度，測(cè)量椎弓根最狹窄區(qū)上下徑、左右徑，以及椎弓根與矢狀面、水平面的傾斜角度，了解椎體骨折粉碎塌陷部位及椎管內(nèi)骨性占位情況；②進(jìn)針點(diǎn)采用“人”字脊法，置棒時(shí)，螺釘能以皮質(zhì)骨為支點(diǎn)進(jìn)行撐開及形成釘棒角，傷椎進(jìn)針外展角宜稍大，使椎弓根釘進(jìn)入椎體中央；③傷椎的椎弓根釘應(yīng)較短，一般以25～30mm為宜，以減少螺釘進(jìn)入椎體對(duì)骨折復(fù)位的影響；④傷椎多選用萬向椎弓根釘，易于安裝，椎弓根不完整者不予置釘；⑤先擰緊尾側(cè)椎體、傷椎椎體螺釘，撐開后擰緊頭側(cè)椎體螺釘；⑥取出一側(cè)固定棒及椎弓根釘，經(jīng)椎弓根隧道置入自體髂骨或同種異體骨于傷椎中前部，植骨量適中，輕輕壓實(shí)即可，避免骨粒進(jìn)入椎管或外漏損傷神經(jīng)、血管，于傷椎擰入椎弓根釘，安裝縱連接桿，再度撐開后安裝橫連接桿。

綜上所述，本組結(jié)果表明，行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療能更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，避免平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，并能減少內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂，是臨床上治療胸腰椎骨折的一種有效的手術(shù)方式。

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