臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中存在的問題與對策

陳 長

臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療疾病的管理方法，其內(nèi)容簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量的作用。

電子病歷 (EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統(tǒng)。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，可取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。其傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低。

推動醫(yī)院臨床路徑的廣泛實施，落實“三合理規(guī)范”，完善醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能，促進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，對于進一步規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)具有重要意義。

1 揚州市臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設(shè)工作現(xiàn)狀

揚州市于2012年8月下旬組織8名市直三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、信息工程專家，對全市23家二級以上醫(yī)院、4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床路徑管理及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)工作進行了專項調(diào)研。調(diào)研采用聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看，人員訪談等方式，重點對醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用水平進行了評估。

1.1 健全組織 加強領(lǐng)導 大力推進臨床路徑管理工作 衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點工作方案》等文件下發(fā)后，我市大部分醫(yī)院能夠按照衛(wèi)生部、江蘇省衛(wèi)生廳的要求開展臨床路徑管理工作，建立了臨床路徑試點工作領(lǐng)導小組、專家指導組、質(zhì)控管理組、科室實施小組等組織網(wǎng)絡(luò)體系。研究部署臨床路徑實施工作。同時結(jié)合醫(yī)院實際，科學編制試點病種的實施性臨床路徑，開展臨床路徑實施結(jié)果的評估和評價，將臨床路徑管理工作納入月度績效考核，以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。據(jù)統(tǒng)計，截至2012年11月底，揚州市23家二級以上醫(yī)院中有19家醫(yī)院的86個科室開展了261個病種的臨床路徑管理工作，開展醫(yī)院數(shù)占二級以上醫(yī)院總數(shù)的82.6%。其中，公立醫(yī)院15家，占開展醫(yī)院總數(shù)的78.94%。2012年1-11月，全市開展臨床路徑管理病例數(shù)為9 239例，完成率達到82.26%。通過開展臨床路徑管理，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制指標進一步好轉(zhuǎn)，臨床路徑管理病例的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標控制良好，臨床用藥更加規(guī)范，醫(yī)療費用得到大幅降低，醫(yī)療效率和患者滿意度進一步提高[1]。此項工作開展較好的醫(yī)院有：蘇北人民醫(yī)院、高郵市人民醫(yī)院等。其中，蘇北人民醫(yī)院積極推進此項工作，實施了26個專業(yè)32個病種臨床路徑，取得了積極成效，住院總費用和平均住院日得到不同程度的下降，抗菌藥物臨床應(yīng)用比例也有所下降。對比進入路徑前后各病種，平均住院日從7.89天降低到7.51天，降低0.38天 ；人均住院費用從9 762元降低到6 979元，降低了28.5%；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎病種的平均住院天數(shù)從12.08天降低到7.57天，降低了4.51天，平均住院費用從16 451元降低到9 777元，降低了40.5%；腦梗死病種平均住院天數(shù)從17.29天降低到12.79天，降低了4.5天，平均住院費用從20 034元降低到16 017元，降低了20%；住院患者抗菌藥物使用率由55.3%下降到42.8%，同比下降了22.6%。

1.2 整合資源 加大投入 切實加強電子病歷系統(tǒng)建設(shè) 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，揚州市23家二級以上醫(yī)院中建有電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院有13家，占二級以上醫(yī)院總數(shù)的56.52%。其中公立醫(yī)院10家，占二級以上公立醫(yī)院總數(shù)的52.63%。有關(guān)醫(yī)院能夠認真落實衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的工作要求，按照電子病歷數(shù)據(jù)標準、功能規(guī)范和醫(yī)院信息平臺技術(shù)解決方案等，切實重視電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)中醫(yī)生工作站、護士工作站基本建立，病房醫(yī)囑處理、醫(yī)囑執(zhí)行、住院病歷記錄等功能齊備。部分醫(yī)院在信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，對HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)進行整合，檢驗檢查科室LIS、PACS基本覆蓋檢驗結(jié)果記錄、檢驗報告生成，放射、病理等檢查圖像的資料采集與傳輸。蘇北人民醫(yī)院、儀征市人民醫(yī)院、揚州市江都人民醫(yī)院、高郵市人民醫(yī)院等將臨床路徑管理、合理用藥知識庫等模塊嵌入信息系統(tǒng)平臺，具有抗菌藥物使用權(quán)、病歷書寫訪問權(quán)、特殊藥品使用權(quán)、手術(shù)級別權(quán)限管理等功能，這些醫(yī)院通過不斷整合醫(yī)院內(nèi)部信息孤島，進一步共享資源，應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進體系，提高了醫(yī)院管理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率。

2 存在的突出問題

2.1 臨床路徑工作重視程度不夠 推進不夠深入 數(shù)據(jù)表明，揚州市仍有13%二級醫(yī)院未開展臨床路徑管理，而在開展的醫(yī)院中大部分臨床路徑管理工作都是通過紙質(zhì)媒介完成的，實質(zhì)性內(nèi)容不多，變異的確定及分類不明晰，未能與電子病歷有效整合，實施效果不明顯。究其原因，主觀上各醫(yī)院對臨床路徑管理工作的認識程度存在較大差異，部分醫(yī)院對臨床路徑實施的目的和意義認識存在一定誤區(qū)，工作積極性不高，部分醫(yī)院未積極建立相應(yīng)的管理組織和制度，未能結(jié)合本單位的實際情況進行修改和細化，對實施過程中存在的系列問題沒有及時研究解決；客觀上，目前的醫(yī)療保險支付制度，是國內(nèi)臨床路徑推廣應(yīng)用緩慢的主要原因之一[2]。由于在按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的改革方面尚無突破，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院的談判機制和購買服務(wù)的付費機制以及醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實時監(jiān)控系統(tǒng)也未建立，對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管未過渡到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。而且部分醫(yī)院因加床嚴重、醫(yī)務(wù)人員短缺，部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，路徑要求檢查的設(shè)備和技術(shù)缺乏，進入臨床路徑管理的病例數(shù)量、質(zhì)量不符合相關(guān)要求。從面上來看，全市臨床路徑管理工作還很粗淺，質(zhì)量有待提高。

2.2 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)資源未整合 資金投入不足 數(shù)據(jù)表明，揚州市23家二級以上醫(yī)院中仍有10家未建立基礎(chǔ)電子病歷系統(tǒng)，其中公立醫(yī)院9家，占二級以上公立醫(yī)院總數(shù)的39.13%。二級甲等醫(yī)院的信息系統(tǒng)雖然基本建立，但系統(tǒng)整合處于初級階段，電子病歷上馬時間都比較短，應(yīng)用水平達到2級的還不多，與HIS、LIS、PACS的整合欠缺，資源共享率低；部分醫(yī)院使用較為簡易的電子病歷系統(tǒng)，與衛(wèi)生部《電子病歷規(guī)范》要求有一定差距。門診檢驗、檢查項目申請功能應(yīng)用覆蓋面不足，PACS未覆蓋全部檢驗檢查圖像結(jié)果采集與傳輸，數(shù)據(jù)備份管理欠缺；部分醫(yī)院在信息化項目上資金預(yù)算太少，硬件網(wǎng)絡(luò)陳舊，機房設(shè)備功率太小，只能維持現(xiàn)行系統(tǒng)的運行，沒有足夠的資金支持；有些醫(yī)院信息科技術(shù)實力較弱，缺乏相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員，現(xiàn)有技術(shù)人員以及軟件服務(wù)商的整體實力，滿足不了電子病歷系統(tǒng)功能擴充需求，不足以支持醫(yī)院信息化建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。

2.3 醫(yī)院信息化程度不高 不能滿足臨床路徑管理需要 以電子病歷為基礎(chǔ)的數(shù)字化臨床路徑管理系統(tǒng)是實施臨床路徑的關(guān)鍵，從某種角度上說，電子病歷系統(tǒng)是臨床路徑管理的技術(shù)基礎(chǔ)。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院信息系統(tǒng)還很不完備，臨床路徑管理仍采用紙質(zhì)表單，與初具雛形的電子病歷未能有效整合。而在實際操作中，臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和文件，紙質(zhì)版的臨床路徑至少有數(shù)十張表，需要醫(yī)生、護士手工填報的內(nèi)容繁多，數(shù)據(jù)整理分析工作量大，而且監(jiān)督起來耗時耗力，對變異的收集、分析滯后，難以及時評價和改善路徑。由于手頭缺乏操作簡單、適應(yīng)性強、功能豐富、便于管理與統(tǒng)計的電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)護人員選擇實施臨床路徑積極性不高，往往采取常規(guī)診療方式，以規(guī)避額外的溝通、協(xié)調(diào)、統(tǒng)計等事務(wù)。加之一些醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念還沒有及時轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的工作思路、工作習慣潛移默化地對臨床路徑的順利實施產(chǎn)生消極的影響[3]。如某二級公立醫(yī)院在試點臨床路徑的過程中曾出現(xiàn)85%患者進入路徑，但隨后80%患者在治療過程中退出路徑的情況。反觀我們的政策體系，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)或臨床路徑管理，尚無相關(guān)法律明確其地位并保證其實施，而行政部門也未建立對醫(yī)療機構(gòu)實施相關(guān)工作的評價體系，值得我們思考。

3 對策建議

3.1 以臨床需要為基礎(chǔ) 進一步推動臨床路徑管理工作 實施臨床路徑是將醫(yī)療活動深入到病種管理，可在很大程度上使醫(yī)療行為有所遵循，對醫(yī)生的隨意診治有約束，醫(yī)療服務(wù)成本測算更加精細和科學。各地各單位一是要認真落實衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳臨床路徑管理試點工作方案和指導原則，在衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》等規(guī)范性文件，結(jié)合本院實際，不斷優(yōu)化、細化各病種臨床路徑。二是要加大宣傳力度，使每一位醫(yī)護人員都熟悉臨床路徑的流程；要明確臨床路徑管理過程中的崗位職責，強化管理組織的評估評價職能，加強各部門的協(xié)調(diào)配合，逐步建立與醫(yī)院實際相適應(yīng)的管理流程。三是要強化激勵考核措施，積極引導病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，加強醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念；要切實落實“三合理規(guī)范”，提高診療質(zhì)量和工作效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，為實行按病種付費方式改革打下良好的基礎(chǔ)。

3.2 以醫(yī)院需求為根本 進一步加大電子病歷系統(tǒng)建設(shè)進度 醫(yī)院信息化是醫(yī)院管理發(fā)展的必然方向，各醫(yī)院要切實加強組織領(lǐng)導，落實相關(guān)舉措，加快以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)建設(shè)進度，根據(jù)自身需求及條件，合理定位醫(yī)院的信息化管理目標，認真論證分析，加大資金投入，選擇成熟的電子病歷軟件系統(tǒng)，培養(yǎng)技術(shù)過硬的技術(shù)團隊，以保證電子病歷系統(tǒng)建設(shè)順利進行；要以電子病歷為核心，不斷完善電子病歷應(yīng)用管理及質(zhì)量評估、持續(xù)改進體系。在做好信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，加快與臨床路徑管理、合理用藥知識庫等模塊整合的進度，進一步探索醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成方法，逐步解決醫(yī)院內(nèi)部信息孤島的問題。要不斷探索研究科學、安全、有效的臨床路徑管理系統(tǒng)，利用信息化手段進一步提高臨床路徑管理的效率。根據(jù)省衛(wèi)生廳的部署，到2013年二級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平要力爭達到2級，三級醫(yī)院要力爭達到3級，綜合實力較強的高等院校附屬醫(yī)院及部分有條件的市屬醫(yī)院要向4級邁進，爭取實現(xiàn)5級水平“0”突破。

3.3 以公立醫(yī)院改革要求為主線 加強政策支持和監(jiān)督工作 衛(wèi)生行政部門要加強對本轄區(qū)各醫(yī)院臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設(shè)工作的督查、指導、評估與考核，探索建立對醫(yī)院臨床路徑實施、電子病歷建設(shè)的評價體系，構(gòu)建評估標準指標以及長效激勵約束機制，將其納入醫(yī)院評價評審、綜合目標管理責任制考核、重點?？圃u審的范圍，以此為抓手，加大推進力度，促進醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費用。與此同時，衛(wèi)生行政部門要努力尋求醫(yī)保部門的支持，爭取在按人頭付費、按病種付費等醫(yī)保支付方式改革方面有所突破，加強付費總額控制，探索建立醫(yī)療保險對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，為推進醫(yī)院臨床路徑管理打下基礎(chǔ)，讓臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)相互支持，成為醫(yī)院歡迎、群眾滿意的“雙贏”工程，也成為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的堅強“雙翼”。

1 周楠，王繁可，張曉.臨床路徑在單病種付費中的應(yīng)用研究進展[J]. 醫(yī)學研究生學報，2011，6：651.

2 趙希平，余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題[J].中國醫(yī)院管理，2010，2：32.

3 吳燕子，曹祝萍，馬集云，等.對臨床路徑應(yīng)用中若干問題的探討[J].中國醫(yī)院管理.2008，5：24.