公立醫(yī)院規(guī)模擴張的內(nèi)因及抑制策略
——基于演化博弈理論視角

曹劍濤 李志建 馬 進

1.上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟與管理學(xué)院 上海 200052 2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

2010 年出臺的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中，明確提出公立醫(yī)院“適度規(guī)模 ”發(fā)展的要求。但是，近年來我國一些綜合公立醫(yī)院規(guī)模擴張的勢頭有增無減，床位數(shù)量急劇上升，高檔醫(yī)學(xué)器材添置越來越多*醫(yī)院的床位數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量、建筑面積、資產(chǎn)總額等，都可以看作是衡量醫(yī)院規(guī)模大小的重要指標。本文提及床位數(shù)量等因素增加與規(guī)模擴張具有同等意義，不再一一說明。。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體。公立醫(yī)院規(guī)模的擴大，一方面有助于增加醫(yī)療服務(wù)的供給、提高醫(yī)療質(zhì)量水平，另一方面卻帶來更多的不經(jīng)濟，增大了財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險，加大了醫(yī)療資源配置的無效率，加重了“看病貴”問題。如何抑制公立醫(yī)院規(guī)模擴張，確保公立醫(yī)院適度規(guī)模發(fā)展，是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)界以及醫(yī)院管理部門所面臨的共同難題。

目前，學(xué)界對醫(yī)院“規(guī)模過大不經(jīng)濟”、“保持適度規(guī)模發(fā)展”，基本上已經(jīng)形成共識。有關(guān)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的研究問題，已有較為詳盡的綜述[1]，本文不再贅述。有關(guān)公立醫(yī)院為什么要擴大規(guī)模的解釋，很多學(xué)者提出并論證了不同的觀點。例如，認為醫(yī)院規(guī)模發(fā)展應(yīng)由市場選擇決定，可以通過以兼并、合并、托管等資產(chǎn)重組的市場途徑，實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展。[2]還有學(xué)者指出醫(yī)院低效率重復(fù)建設(shè)的原因是多方面的：一是醫(yī)院經(jīng)營者缺乏正確的經(jīng)營理念，認為醫(yī)院規(guī)模越大, 醫(yī)院品牌就越強；二是一些醫(yī)院盲目攀比，為樹醫(yī)院形象，不惜斥巨資建大樓；三是地方政府部門單純追求政績；四是醫(yī)院基本建設(shè)缺乏可行性研究，片面追求外延擴大再生產(chǎn)，不注重內(nèi)涵擴大再生產(chǎn)。[3]有研究強調(diào)市場取向的改革是形成醫(yī)院床位數(shù)變遷的根本原因， 政府對醫(yī)院規(guī)模發(fā)展監(jiān)管缺位是醫(yī)院床位數(shù)變遷的政策推動力。[4]還有研究論證了大型公立醫(yī)院床位擴張的直接原因是醫(yī)院病人流量過多；也就是說，到同一家醫(yī)院看病的病人非常多，就會導(dǎo)致或要求該醫(yī)院擴大規(guī)模，增加床位數(shù)量。[5]

本文將在現(xiàn)有文獻的基礎(chǔ)上進一步研究公立醫(yī)院擴大規(guī)模的內(nèi)在機制，探討如何抑制公立醫(yī)院規(guī)模擴張。由于涉及公立醫(yī)院之間選擇規(guī)模“擴張”或“不擴張”的決策問題，本文將利用博弈論工具，著重研究公立醫(yī)院在“有限理性”情況下的演化博弈，探討它們?nèi)绾螌崿F(xiàn)“進化穩(wěn)定性策略”(Evolutionary Stable Strategy，ESS)*“進化穩(wěn)定策略”是生物進化博弈理論中，用于描述進化過程中性狀頻數(shù)、比例穩(wěn)定性的術(shù)語。 生物進化博弈是以達爾文的自然選擇思想為基礎(chǔ)的生物學(xué)理論，分析擁有增殖成功率較高性狀(形態(tài)、行為特征)的個體在種群中的比例變化、穩(wěn)定及其對生物進化的影響。。并且根據(jù)理論分析，提出抑制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的相應(yīng)對策。

1 理論假設(shè)

假定現(xiàn)有兩家規(guī)模大小相當、同質(zhì)的公立醫(yī)院：醫(yī)院1與醫(yī)院2；而且它們處于“適度規(guī)模”狀態(tài)。公立醫(yī)院的“適度規(guī)模”具有雙重屬性：其一，經(jīng)濟學(xué)所說的“效率性”，即公立醫(yī)院處于規(guī)模經(jīng)濟范圍之內(nèi)；其二，公立醫(yī)院的“適度規(guī)?！本哂歇毺氐摹肮叫浴保@是指不能破壞區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的公平。而且，這兩種屬性缺一不可。例如，個別公立醫(yī)院違背區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，擴大規(guī)模雖然會帶來“規(guī)模經(jīng)濟”，但是可能會導(dǎo)致保證基本醫(yī)療需求的衛(wèi)生資源減少、 “看病難、看病貴”問題增加，因此這種規(guī)模擴張應(yīng)當予以抑制。此外，假設(shè)兩家醫(yī)院均有兩種策略選擇，即“擴張”與“不擴張”，這兩種策略分別用字母Y和N表示。為方便分析，首先約定兩家都采用策略N時，收益均衡為(0，0)，如圖1所示。

圖1 兩家公立醫(yī)院擴張規(guī)模的對稱博弈

當公立醫(yī)院i(i=1,2)選擇策略Y時，所產(chǎn)生的收益與成本的假定如下：

(1)如果某家醫(yī)院采用“擴張”策略，則可以獲得更多的政府補貼；v表示醫(yī)院擴大后得到更多醫(yī)療資源的收益。根據(jù)國內(nèi)的現(xiàn)實情況，醫(yī)療資源是有限的，而且，相關(guān)單位是以床位的數(shù)量、編制人員的數(shù)量對公立醫(yī)院進行補貼?？梢韵胂?，醫(yī)院可以通過擴張爭取更多的醫(yī)療資源。

(2)假定規(guī)模擴張會引發(fā)誘導(dǎo)需求，以h表示規(guī)模擴大后誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的收益。國外有研究指出，醫(yī)生與人口比率增長10%,醫(yī)療費用增長9%[6]；國內(nèi)有文章指出，每增加10%的病床，居民的住院服務(wù)利用就會增加6.1%。[7]而且也有實證研究發(fā)現(xiàn)，我國近年來醫(yī)生誘導(dǎo)需求的嚴重程度超過歐美一些國家，也超過了國民心理和財務(wù)承受能力。[8]

(3)規(guī)模擴張會引發(fā)成本的增加，以c表示醫(yī)院擴張的成本。

(4)如果兩家醫(yī)院的決策不一致，那么可以假定擴大規(guī)模的一方自然會侵占沒有擴大規(guī)模一方的市場份額。以k表示擴大規(guī)模一方侵占對方市場份額的收益；同時，k也是沒有擴張一方的損失。關(guān)于市場份額的爭奪，主要有兩個方面的原因：其一，醫(yī)院擴張規(guī)模后，主動搶占沒有擴張規(guī)模醫(yī)院的市場；其二，國內(nèi)患者偏好去規(guī)模較大的醫(yī)院就醫(yī)。有文章指出，當醫(yī)院走向市場化軌道以后，自主經(jīng)營、自負盈虧的新模式使得醫(yī)療市場份額的多寡成為當今醫(yī)院管理者最為敏感的問題。在經(jīng)濟利益的誘導(dǎo)下，大量的醫(yī)院無序競爭，肆意搶占醫(yī)療市場份額，形成了盲目擴張的惡性循環(huán)。[9]在醫(yī)療機構(gòu)救治的近八成是常見病、慢性病，這些疾病患者理應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)救治，如今卻涌進了大醫(yī)院，而眾多的中小醫(yī)療機構(gòu)無人問津、資源閑置。[10]

(5)由于兩家公立醫(yī)院同屬于公有制事業(yè)單位，同歸上級相關(guān)管理部門統(tǒng)一管轄。在一定程度上院長及醫(yī)護人員需要服從統(tǒng)一的人事組織安排，那么大醫(yī)院人員的升遷相應(yīng)比小醫(yī)院更容易，所以原本規(guī)模相當?shù)膬杉裔t(yī)院，選擇擴大規(guī)模的可以得到相對多的升遷機會，醫(yī)院院長和有人事編制的醫(yī)務(wù)人員會從中受益。因此，以g表示擴大規(guī)模一方由于潛在升遷機會所獲得的收益。也可以把g理解為攀比效應(yīng)所致，這是一個由主觀性衡量的指標。例如有學(xué)者認為，“縣級以上公立醫(yī)院大規(guī)模擴張的攀比之風(fēng)十分嚴重，建大樓、擴病房、購進高尖端的儀器設(shè)備等?！盵11]

以上從(1)到(5)提及的v,h,c,k,g均為非負常數(shù)。根據(jù)以上的假定，很容易得出醫(yī)院1和醫(yī)院2雙方博弈的得益矩陣圖(圖1)。

根據(jù)圖1的博弈矩陣，假定雙方完全理性進行靜態(tài)博弈，只有當v+h+k+g-c?0，存在占優(yōu)策略均衡(N,N)，即雙方都不選擇擴張策略；否則至少有一方會選擇擴張策略。這說明，只要v,h,k,g等因素存在，而且它們足夠大，則完全理性的兩家公立醫(yī)院必然都會選擇擴張策略。

2 對稱的演化博弈

關(guān)于擴張或不擴張的決策，醫(yī)院的選擇并非總是理性的過程。當擴張能夠帶來更多收益時，個別的醫(yī)院會主動擴大規(guī)模，更多的醫(yī)院則可能不敢貿(mào)然行動，同時觀望、模仿能獲得更多利益的醫(yī)院的行動。例如，按照《醫(yī)院分級管理標準》的規(guī)定，二級醫(yī)院的床位規(guī)模為100～499張；但是事實上，二級醫(yī)院床位超出1 000張也不足為奇。然而不是所有醫(yī)院都跟風(fēng)擴張，擴張的醫(yī)院也不是短時間內(nèi)就能夠擴張到1 000張。由于種種原因，并不是所有醫(yī)院都完全理性，所以只能看作是有限理性的。有限理性意味著博弈方往往不會一開始就找到最優(yōu)策略，而是在博弈過程中學(xué)習(xí)有益的決策行為，甚至通過試錯方式尋找較好的策略。這是一個不斷的、反復(fù)的、動態(tài)的學(xué)習(xí)和調(diào)整過程，因此需要對醫(yī)院雙方?jīng)Q策的動態(tài)調(diào)整過程進行分析，進而探討雙方?jīng)Q策的趨勢性和穩(wěn)定性。從理論上說，這與生物社會的進化過程相類似，大群體隨機配對的反復(fù)博弈，博弈方的策略調(diào)整可以用生物進化的“復(fù)制動態(tài)”(Replicator Dynamics )機制模擬，從而得出進化穩(wěn)定策略。[12-13]

因此，考慮兩個同樣的醫(yī)院1群體和醫(yī)院2群體，它們可以不斷地學(xué)習(xí)和模仿對方的策略。設(shè)在某個時間點t，醫(yī)院1群體中擴張的比例為x(0?x?1)，不擴張的比例為1-x；醫(yī)院2群體也是如此。由于本文僅是假定兩家醫(yī)院之間的博弈，同樣也可以這樣理解：在有限理性條件下，醫(yī)院1的擴張可能性為x，不擴張的可能性為1-x。而且雙方的策略是對稱的，雙方得益矩陣圖仍然如圖1所示。

公式(1)

公式 (2)

公式 (3)

根據(jù)公式(1)、(2)、(3)的結(jié)果，利用演化博弈相關(guān)理論[12-13]，建立復(fù)制動態(tài)微分方程F(x) =dx/dt如下：

=x(1-x)[(v+h+k-c)+(1-x)g]

公式 (4)

根據(jù)微分方程求解穩(wěn)定性的結(jié)論，只有當F(x*)=0和F′(x*)<0同時成立時，x=x*才是ESS。因此，有以下幾種情形需要討論：

(1)當(v+h+k+g-c)/g>1時(g≠0 )，即有(v+h+k-c)0。顯然，x*=1就是ESS。這表明只要v,h,k存在，而且這三個要素足夠大，且滿足(v+h+k-c)0時，博弈雙方最終會調(diào)整到(Y，Y)均衡狀態(tài)，即都選擇“擴張”策略。

(2)當0?(v+h+k+g-c)/g<1時(g≠0)，即有-g?v+h+k-c<0，ESS為x*=(v+h+k+g-c)/g。這說明，博弈雙方會以(v+h+k+g-c)/g的可能性選擇“擴張”策略，會以[1-(v+h+k+g-c)/g]的可能性選擇“不擴張”策略。而且，很顯然隨著v,h,k,g等變大，雙方選擇“擴張”的概率增大；隨著v,h,k,g等變小，雙方選擇“擴張”的概率減小。

(3)當(v+h+k+g-c)<0時(g≠0)，ESS為x*=0。這說明，當v,h,k,g等因素不存在時，或者它們足夠小滿足(v+h+k+g-c)<0時，博弈雙方動態(tài)調(diào)整最終的結(jié)果為(N，N)，即都選擇“不擴張”策略。

(4)g=0時，也就是說g因素不存在。這時，如果滿足(v+h+k-c)0，這與(1)結(jié)果一致；如果(v+h+k-c)<0，這與(3)分析結(jié)果一致。

以上分析表明，盡管有限理性存在，雙方進行對稱演化博弈，v,h,k,g等是醫(yī)院擴大規(guī)模的重要內(nèi)在因素，當它們滿足[(v+h+k-c)+(1-x)g]>0 時，雙方都會選擇“擴張”策略。

3 非對稱的演化博弈

事實上，國內(nèi)的公立醫(yī)院分為三級十等*公立醫(yī)院的級別分為：一級、二級、三級。其中，一級和二級分為“甲、乙、丙”三等，三級分為“特、甲、乙、丙”四等。，所以在一定地理區(qū)域內(nèi)相互競爭的公立醫(yī)院不可能是同樣大小、同等規(guī)模的。不失一般性，假定一家小公立醫(yī)院(醫(yī)院1)和一家大公立醫(yī)院(醫(yī)院2)進行非對稱演化博弈。如圖2所示，v,h,c,g,k表示的含義與

理論假設(shè)相同，只是約定：v1?v2，h1?h2，c1?c2，g1?g2，以及k1=k2=k。

圖2 大、小公立醫(yī)院規(guī)模擴張的非對稱博弈

公式(5)

公式(6)

=y(v1+h1+k+g1-c1-g1x)-kx

公式(7)

根據(jù)公式(5)、(6)、(7)的結(jié)果，可以計算出醫(yī)院1的復(fù)制動態(tài)微分方程F1(y)=dy/dt為

=y(1-y)[v1+h1+k+(1-x)g1-c1]

公式(8)

對照公式(8)，也可以得出醫(yī)院2的復(fù)制動態(tài)微分方程F2(x)=dx/dt為

=x(1-x)[v2+h2+k+(1-y)g2-c2]

公式 (9)

所以，根據(jù)公式(8)和(9)，假設(shè)如有如下不同的條件：A1：v1+h1+k+(1-x)g1-c1>0；A2：v1+h1+k+(1-x)g1-c1?0；B1：v2+h2+k+(1-y)g2-c2>0；B2：v2+h2+k+(1-y)g2-c2?0。由此會得到不同的ESS結(jié)果：當A1和B1時，x*=1，y*=1；A2和B1時，x*=0，y*=1；A1和B2時，x*=1,y*=0；A2和B2時，x*=0，y*=0 。參考對稱的演化博弈的討論過程，當[(v+h+k-c)+(1-x)g]>0時博弈方會選擇擴張的策略；由此不難理解當v1+h1+k+(1-x)g1-c1>0以及v2+h2+k+(1-y)g2-c2>0時，雙方都會選擇“擴張”。

非對稱演化博弈分析結(jié)果表明，v,h,k,g等仍是醫(yī)院擴大規(guī)模的重要因素。對醫(yī)院i(i=1,2) 而言，當vi,hi,k足夠大時，即滿足(vi+hi+k-ci)>0 ，則它會選擇“擴張”策略。值得注意的是，如果雙方均滿足(vi+hi+k-ci)>0時，則都會選擇“擴張”策略，即有x*=1,y*=1，這時g因素起不到任何作用，而且醫(yī)院i決策時只關(guān)注自身因素(vi,hi,k,ci)的大小，對方的因素對其沒有任何影響；但是，由于有限理性的存在，在短期內(nèi)00和v2+h2+k+(1-y)g2-c2>0兩個條件，雙方都會選擇“擴張”。

4 討論與建議

4.1 討論

首先，通過以上的對稱和非對稱演化博弈分析，可以得到如下兩個重要的結(jié)論：一是當擴張成本不變時，獲取更多醫(yī)療資源、誘導(dǎo)需求、擴大醫(yī)療市場份額、人事升遷機制等因素是公立醫(yī)院擴張的內(nèi)在助因；二是如果這些因素存在而且大到一定程度，則縱然公立醫(yī)院是有限理性的，也必然會選擇“擴張規(guī)模”策略。因此，為了引導(dǎo)公立醫(yī)院“適度規(guī)?！卑l(fā)展、抑制公立醫(yī)院大規(guī)模擴張，應(yīng)當采取相關(guān)措施從根本上防范這些因素起作用。

其次，本文的研究結(jié)論限于一定的使用范圍。本文的理論分析有一個潛在的前提，即參與博弈的公立醫(yī)院已經(jīng)達到了適度規(guī)模，如果進一步擴張，則會降低效率、存在不經(jīng)濟現(xiàn)象，或者破壞醫(yī)療資源配置的公平。換句話說，還沒有形成規(guī)模經(jīng)濟但擁有較高管理效率的優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院，如果不侵占其他不同層次的醫(yī)療資源，也不以犧牲其他醫(yī)療機構(gòu)和患者利益為代價，合理擴大規(guī)模，提高本身擁有資源的使用效率，那么將有助于增加醫(yī)療服務(wù)的供給、提高醫(yī)療質(zhì)量水平、減輕“看病難”問題。

此外，本文研究建立在一系列假設(shè)基礎(chǔ)之上，不可否認存在一定的局限性，適當放寬個別條件可以作為今后的進一步研究的方向。例如，上述的部分因素如果不是常數(shù)值，而是因時間變化的動態(tài)變量，那么可以探索運用動態(tài)微分博弈的方法去分析醫(yī)院規(guī)模擴張的策略選擇。

4.2 抑制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的政策建議

4.2.1 注重醫(yī)療資源分配的公平性

在衛(wèi)生資源配置受總量約束的條件下，如何優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，是我國醫(yī)改關(guān)注的重要問題之一。首先，大醫(yī)院由于具有優(yōu)良的醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生人力資源，吸引了越來越多的患者，這在一定程度上反過來促進了大醫(yī)院通過進一步擴張獲取更多的醫(yī)療資源，這就形成了“擁有優(yōu)質(zhì)資源→吸引更多患者→擴大規(guī)模→獲取更多優(yōu)質(zhì)資源”的惡性循環(huán)。而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等由于不具有與大醫(yī)院相匹配的衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和人員，其“守門人”的角色并未得到有效發(fā)揮，這就從另一方面導(dǎo)致患者向大醫(yī)院集中，促使大醫(yī)院擴大規(guī)模。所以，應(yīng)當堅持“?；?、強基層、建機制”原則，保障居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，建立有效機制保證醫(yī)療資源向基本醫(yī)療服務(wù)傾斜，實現(xiàn)醫(yī)療資源公平、合理、優(yōu)化的配置。

4.2.2 推動公立醫(yī)院人事改革，創(chuàng)新院長激勵和考核機制

由于我國公立醫(yī)院的院長、科室主任和優(yōu)秀醫(yī)生大都擁有事業(yè)單位編制，他們的職位升遷與公立醫(yī)院的規(guī)模大小有著很大的關(guān)聯(lián)，這樣規(guī)模越大的公立醫(yī)院可以給他們帶來的期望利益越多。為了抑制公立醫(yī)院擴大規(guī)模的動機，應(yīng)當積極推動公立醫(yī)院人事改革，打破現(xiàn)有的公立醫(yī)院人事編制體系；建立醫(yī)療衛(wèi)生人才統(tǒng)一標準制度，對公立和非公醫(yī)療機構(gòu)的員工一視同仁，使其享有同樣的政策待遇。[14]從而讓醫(yī)生由單位人轉(zhuǎn)變成社會人，不再隸屬任何一家公立醫(yī)院，真正做到多點執(zhí)業(yè)。此外，促使公立醫(yī)院院長從“專家管理”到“管理專家”的職業(yè)化轉(zhuǎn)變，建立有效的激勵和約束機制，加強對職業(yè)化院長進行考核。一些學(xué)者對公立醫(yī)院院長“委托代理績效管理”、“政府監(jiān)管模式”以及“職業(yè)化發(fā)展策略”的研究[15-17]，對院長激勵和考核機制的建設(shè)有著借鑒意義。

4.2.3 合理分流大醫(yī)院就診患者

“吸引更多的患者”與“擴大規(guī)?！?，二者相互促進。因此，合理分流大醫(yī)院的就診患者，將有助于抑制醫(yī)院擴張的動機。這就需要從兩方面采取措施：一方面要合理引導(dǎo)患者就醫(yī)傾向，引導(dǎo)他們到合適的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，避免集中涌進大醫(yī)院，從而提高醫(yī)療資源的利用效率；另一方面，不同層次醫(yī)院之間應(yīng)加強合作，真正實現(xiàn)大醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”。[5]前者主要通過宣傳教育和信息平臺建設(shè)，引導(dǎo)患者到合適的醫(yī)院就診；后者需要進一步完善醫(yī)療體系首診制和轉(zhuǎn)診制，從而合理控制病人流向、充分有效利用衛(wèi)生資源。

4.2.4 減少誘導(dǎo)需求

在衛(wèi)生服務(wù)市場中，醫(yī)生作為供方的代表既是患者的顧問，也是衛(wèi)生服務(wù)的提供者；由于患者的信息缺乏，供需雙方存在明顯的信息不對稱，患者沒有足夠的信息做出消費選擇，接受醫(yī)療服務(wù)時處于被動地位。醫(yī)生有可能誘導(dǎo)需求，向患者推薦額外服務(wù)。 這在一定程度上成為醫(yī)院擴大規(guī)模的重要驅(qū)動因素之一。所以，可以根據(jù)不同的支付方式對誘導(dǎo)需求的作用機制，確定醫(yī)保費用支付方式的選擇原則，以及通過多元辦醫(yī)、建立醫(yī)生個人信息庫、對消費者進行告知選擇等改善醫(yī)患之間的信息不對稱。[18]

4.2.5 加強監(jiān)管，增加公立醫(yī)院擴大規(guī)模的成本

公立醫(yī)院改革應(yīng)堅持公平透明原則，加強社會監(jiān)督。這不僅有助于構(gòu)建高效的醫(yī)療環(huán)境、和諧的醫(yī)患關(guān)系，而且有助于減少誘導(dǎo)需求、促進公立醫(yī)院適度規(guī)模發(fā)展。由于公立醫(yī)院與患者之間信息不對稱而導(dǎo)致市場失靈，決定了它必須接受來自政府多個部門的共同監(jiān)管；也正因為如此，公立醫(yī)院更需要直接面向全社會，接受來自公民、社團組織和媒體輿論等的共同監(jiān)督。[19]例如，有研究倡導(dǎo)公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式[20]，就有著積極的借鑒意義。此外，在加強監(jiān)管的同時，可以加大對醫(yī)院違規(guī)擴張的懲罰力度，進而通過增加醫(yī)院擴張成本遏制其擴張動機。

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