浙江省嘉興市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的探索與實(shí)踐

沈 勤

嘉興市衛(wèi)生局 浙江嘉興 314001

1 主要做法

1.1 創(chuàng)新制度模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化

嘉興市在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)的制度設(shè)計(jì)和最初運(yùn)行時(shí)，根據(jù)嘉興城鄉(xiāng)差別較小、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度尚未建立的實(shí)際，提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的目標(biāo)。為此，嘉興市逐漸擴(kuò)大新農(nóng)合參保范圍，除了本地戶籍農(nóng)民外，將本地戶籍中無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民(含中小學(xué)生)和外來人口在本地就業(yè)或就學(xué)并辦理居住證的無醫(yī)療保障的人員也納入?yún)⒈７秶⒚麨椤俺青l(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，探索新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保整合并軌運(yùn)行。

1.2 統(tǒng)一政策措施，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)

嘉興市各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡，全部進(jìn)入全國百強(qiáng)縣的前32位，縣與縣之間城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民收入差異不大，結(jié)合這一實(shí)際，又充分考慮到浙江省是省管縣的財(cái)政體制特點(diǎn)，2006年起堅(jiān)持每年由嘉興市政府出臺(tái)全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療統(tǒng)籌政策，基金以縣為單位獨(dú)立運(yùn)行。既強(qiáng)化縣區(qū)域政府責(zé)任，發(fā)揮縣區(qū)域財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行兜底作用，又堅(jiān)持全市統(tǒng)一政策，同步推進(jìn)。

1.3 建立增長(zhǎng)機(jī)制，提升城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保障水平

2006年起，嘉興市針對(duì)每年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)隨意性較大，進(jìn)而會(huì)影響城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的情況，在充分考慮各級(jí)財(cái)政和城鄉(xiāng)居民承受能力的基礎(chǔ)上，建立了每年政府投入和個(gè)人出資標(biāo)準(zhǔn)比上一年增長(zhǎng)20%的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平穩(wěn)步提高。

1.4 科學(xué)制定補(bǔ)償方案，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療安全高效運(yùn)行

十年來，衛(wèi)生部門主管城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作，憑借衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管有效，醫(yī)療業(yè)務(wù)熟悉，對(duì)就醫(yī)需求信息掌握比較全面等優(yōu)勢(shì)，科學(xué)制定補(bǔ)償方案，不斷提高保障水平。一是合理確定起付線、封頂線，逐年提高報(bào)銷比例;二是開展兩年一次參保城鄉(xiāng)居民免費(fèi)健康體檢，強(qiáng)化疾病預(yù)防和健康管理;三是制定政策鼓勵(lì)引導(dǎo)參保居民就近就醫(yī)，引導(dǎo)病人合理分流;四是提高兒童先天性心臟病、肺癌等重大疾病的補(bǔ)償比例，實(shí)現(xiàn)全市重大疾病醫(yī)療保障水平全覆蓋;五是落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。從而成功地實(shí)現(xiàn)了全市次均住院費(fèi)用、人均籌資額、住院補(bǔ)償率等主要指標(biāo)均處于全省前列。2009年嘉興市統(tǒng)計(jì)局民意調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)滿意率達(dá)96.7%，均高于其他社會(huì)保險(xiǎn)。

1.5 多措并舉，有效控制城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療費(fèi)用

一是將控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)作為公立醫(yī)院改革和基層衛(wèi)生改革的主要任務(wù)之一，制定“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”等為主要內(nèi)容的支付方式改革方案。二是加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用控制情況的監(jiān)督和考核。以“均次費(fèi)用零增長(zhǎng)”為目標(biāo)，細(xì)化費(fèi)用考核指標(biāo)，層層落實(shí)責(zé)任，將醫(yī)院的門診均次費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、出院者平均住院天數(shù)、藥品占業(yè)務(wù)收入比例等控制指標(biāo)列入醫(yī)院年度目標(biāo)考核內(nèi)容。三是開展“廉藥降負(fù)”專項(xiàng)試點(diǎn)工作，市發(fā)改委、財(cái)政局、衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于激勵(lì)縣以上醫(yī)院使用廉價(jià)藥品、切實(shí)降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的試點(diǎn)方案》，推廣使用甲類藥物，控制乙類藥品使用。四是建立醫(yī)療費(fèi)用定期監(jiān)測(cè)和公示制度，衛(wèi)生行政部門每季度公布各醫(yī)院的相關(guān)均次費(fèi)用，并定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“合理用藥和合理檢查”工作開展和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五是建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)控制度，規(guī)范醫(yī)療行為，制訂并落實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用和藥品收入占比的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、處方評(píng)價(jià)制度等。隨著這些改革舉措的推行，控費(fèi)成效逐步顯現(xiàn)。全市住院均次費(fèi)用連續(xù)四年為浙江省最低，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)住院均次費(fèi)用連續(xù)三年位于全省次低水平，2011年，全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院次均費(fèi)用都有所下降，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用“零增長(zhǎng)”的目標(biāo)。

1.6 優(yōu)化服務(wù)手段，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)

依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全，信息化建設(shè)較好的基礎(chǔ)，在全省較早實(shí)現(xiàn)在市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)。參保居民持合作醫(yī)療卡到各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)現(xiàn)了市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)一卡通，方便城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報(bào)銷。

2 主要成效

2.1 初步實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋

自2003年起，嘉興市建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是繼職工基本醫(yī)療保障制度后的一項(xiàng)覆蓋面廣、參保人數(shù)多的醫(yī)療保障制度，全市村(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)覆蓋率達(dá)100%，目前全市共有190.33萬人參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，農(nóng)民參保率從2003年的85.43%提高到2012年的99.14%(表1)。［1］參保率位于全省前列，奠定了嘉興市全民醫(yī)保的基礎(chǔ)。

表1 2003—2012年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

2.2 切實(shí)減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)

建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，為廣大城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療保障的同時(shí)，幫助部分城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病造成的因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。依靠政府、社會(huì)力量及參保居民的共同努力，防止因病致貧、因病返貧的發(fā)生。2003—2012年，嘉興市補(bǔ)償金額從6 369.90萬元增長(zhǎng)至101 558.00萬元，補(bǔ)償人次增至1 198.60萬人次(表2)。

表2 2003—2012年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償情況

2.3 提高了醫(yī)?；鹗褂眯?/h3>

實(shí)施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并軌運(yùn)行，參保人員從農(nóng)民擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民(含大中小學(xué)生)以及外來人員，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金池?cái)U(kuò)大，增強(qiáng)了合作基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高了基金利用率和保障水平，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

2.4 促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展

從滿足參保居民的醫(yī)療服務(wù)需求出發(fā)，實(shí)施了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置建成率達(dá)100%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)緊密型一體化管理率達(dá)100%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。同時(shí)，通過制定提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例、提高基層服務(wù)能力等政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，取得了良好效果?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量明顯增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的門急診量增長(zhǎng)了105.34%;2011年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診服務(wù)在鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)和縣級(jí)以上的比例分別是80%、18%和2%。

2.5 提高城鄉(xiāng)居民的健康水平

對(duì)參保居民實(shí)施免費(fèi)健康體檢、慢病管理和住院分娩補(bǔ)助等項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)良性互動(dòng)，反映健康水平的主要指標(biāo)均有改善(表3)。2011年嘉興市高血壓、糖尿病和重性精神病檢出率分別為9.23%、1.79%和3.50‰，規(guī)范管理率分別為 88.62%、87.19%和96.87%。同時(shí)，完善規(guī)范化健康檔案建檔工作，截至2011年，嘉興市共建立健康檔案324.86萬人，建檔率94.36%，其中，規(guī)范化電子健康檔案311.81萬人，電子建檔率90.56%。

表3 嘉興市城鄉(xiāng)居民健康水平相關(guān)指標(biāo)情況

3 面臨的挑戰(zhàn)

3.1 籌資水平與補(bǔ)償比例需要進(jìn)一步提高

近十年來，雖然各級(jí)財(cái)政逐年加大了對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的投入力度，嘉興市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003年的35元提高到了2012年的513元(表4)，政策范圍內(nèi)的住院補(bǔ)償比已達(dá)70%以上，但由于醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長(zhǎng)，實(shí)際住院補(bǔ)償比還在50%左右，與城鄉(xiāng)居民的期望結(jié)果差距較大，因病致貧、因病返貧問題尚未得到根本解決。

表4 2003—2012年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況

3.2 城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督工作需要加強(qiáng)

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由政府、個(gè)人和集體多方籌資，隨著各級(jí)政府補(bǔ)助力度的加大，個(gè)人籌資水平和保障水平的提高，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量逐年增加，因此，加強(qiáng)基金管理與監(jiān)督，建立保險(xiǎn)基金并按規(guī)定的補(bǔ)償制度公平、透明、合理使用和高效運(yùn)行也是群眾最關(guān)心的問題。但是，由于目前國家對(duì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員的配備未明確納入編制管理，機(jī)構(gòu)建設(shè)不夠規(guī)范，工作經(jīng)費(fèi)短缺，人員不足且流動(dòng)性較大，機(jī)構(gòu)不穩(wěn)定，經(jīng)辦監(jiān)督機(jī)制不健全。基層為了節(jié)約管理成本，人員配備不足、精細(xì)化管理程度不高問題突出，進(jìn)而會(huì)影響基金的安全運(yùn)行。

3.3 提高基層醫(yī)療服務(wù)水平與控制醫(yī)療費(fèi)用的任務(wù)仍非常艱巨

盡管嘉興市為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力采取了許多措施，并且取得了成效，但醫(yī)療技術(shù)水平仍然需要進(jìn)一步提高，特別是實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又面臨藥品供給不足，不能滿足城鄉(xiāng)居民日益增加的醫(yī)療需求，導(dǎo)致部分病人流向縣級(jí)及以上醫(yī)院，而縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用也相對(duì)較高，許多城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金流向大醫(yī)院，參保居民真正受益會(huì)減少。這一方面影響了城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，另一方面，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)壓力較大，將會(huì)影響城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

4 政策建議

4.1 建立醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一管理體制

隨著全民醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，關(guān)于醫(yī)保管理體制改革的問題日益凸現(xiàn)出來。需要建立健全符合衛(wèi)生與醫(yī)保自身發(fā)展規(guī)律、有利于保障全民健康的衛(wèi)生和醫(yī)療保障體制。從嘉興城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的實(shí)踐結(jié)果來看，衛(wèi)生部門既管理了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障，又管理了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)，以較低的管理成本確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療高效運(yùn)行。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)處于領(lǐng)先水平，城鄉(xiāng)居民的滿意度較高。為此，應(yīng)積極探索整個(gè)醫(yī)療保障制度的管理歸并，把保方和供方合二為一，即把醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)方進(jìn)行統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部門同時(shí)管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)，在受益方面具有一定的優(yōu)勢(shì):一是衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，能實(shí)現(xiàn)有效的專業(yè)監(jiān)管;二是衛(wèi)生部門充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾醫(yī)療服務(wù)需求信息，能夠統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)供給和需求管理，能夠從改善國民健康全局出發(fā)，推動(dòng)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展;三是衛(wèi)生部門能結(jié)合衛(wèi)生工作的總目標(biāo)管理醫(yī)療保障，有利于達(dá)到滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用的平衡，將人群的醫(yī)療服務(wù)利用和健康改善作為管理導(dǎo)向，堅(jiān)持參保人最大限度受益的原則。

4.2 加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理隊(duì)伍建設(shè)

目前，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)面對(duì)數(shù)量龐大的服務(wù)人群，由于編制經(jīng)費(fèi)很難落實(shí)到位，縣、市管理機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員偏少且兼職較多，導(dǎo)致服務(wù)人員變化快、流動(dòng)性大、隊(duì)伍不穩(wěn)定，工作連續(xù)性較差，對(duì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)不足。管理的核心要素是人，管理和經(jīng)辦隊(duì)伍的不穩(wěn)定將直接影響城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作復(fù)雜，健全機(jī)構(gòu)、解決人員編制和工作經(jīng)費(fèi)仍是當(dāng)務(wù)之急。應(yīng)本著精簡(jiǎn)、效能的原則，盡快落實(shí)機(jī)構(gòu)人員編制和工作經(jīng)費(fèi)，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度健康、可持續(xù)發(fā)展。

4.3 建立醫(yī)療保障制度的評(píng)估機(jī)制

我國醫(yī)療保障制度的覆蓋率已達(dá)90%以上，國家層面建立的基本醫(yī)療保障制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已相繼運(yùn)行五年以上，切實(shí)減輕了群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解了因病致貧、因病返貧問題。但是各制度間的差異性和不公平性仍然存在，如何縮小城鄉(xiāng)差別，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性，最大限度的發(fā)揮基金的利用效率，迫切需要建立醫(yī)療保障制度評(píng)估機(jī)制。建議由獨(dú)立第三方開展相關(guān)工作，定期對(duì)國家建立的各種醫(yī)療保障制度在降低疾病風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)效果影響、人群健康水平、成本績(jī)效管理等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，為完善醫(yī)療保障制度提供決策依據(jù)。

4.4 建設(shè)全民健康保障體系

目前，我國已建立了全民醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障“全覆蓋、?；尽⒍囝愋?、多層次”。下一階段對(duì)醫(yī)療保障的設(shè)計(jì)應(yīng)為“統(tǒng)城鄉(xiāng)、補(bǔ)大病、合層次、高保障”。將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和分散的醫(yī)療保障逐步整合成統(tǒng)一的全民健康保障體系，根據(jù)健康需要提供滿足人群需要的健康保障，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，切實(shí)解決全民基本醫(yī)療保障問題;建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)，使缺乏支付能力的患大病的家庭獲得保障;發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足人群更高層次的醫(yī)療保障需要;提高醫(yī)療保障水平，使各人群的醫(yī)療保障水平都將在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高，使我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。同時(shí)，可探索以稅收籌資為基礎(chǔ)，個(gè)人可負(fù)擔(dān)的服務(wù)費(fèi)用為補(bǔ)充，建立全民全程的健康管理體系，形成健康保障模式，提供生命全過程的健康維護(hù)，醫(yī)療保障可更名為健康保障。

［1］嘉興市統(tǒng)計(jì)局.嘉興市統(tǒng)計(jì)年鑒(2003—2011年)［EB/OL］ . ［2013-01-12］ . http://www.jxstats.gov.cn/tjnj/Def.asp.