醫(yī)護(hù)人員實(shí)施臨床路徑的依從性評(píng)價(jià)
——基于河南省醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革前后的比較

孫 楊 吳 建 謝雙保 張 敏 趙要軍 孟慶躍

1. 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2. 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001 3. 河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003 4. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

臨床路徑(clinical pathway)是一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等制定的一個(gè)適宜的、能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃[1]，也是一種改進(jìn)質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費(fèi)用無(wú)效支出的管理模式[2]。截至2011年底，衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)布22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，46.9%的公立醫(yī)院已經(jīng)不同程度的開(kāi)展臨床路徑管理工作。[3-4]在開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)的近4年時(shí)間中，對(duì)其實(shí)施效果的評(píng)估、評(píng)價(jià)研究也隨之開(kāi)展。

根據(jù)臨床路徑的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)具體臨床路徑管理工作效果，需要考慮兩個(gè)方面：一是具體機(jī)構(gòu)、病種使用的臨床路徑是否是一個(gè)符合機(jī)構(gòu)和病種實(shí)際、科學(xué)、可行的“標(biāo)準(zhǔn)”；二是醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中，這樣的“標(biāo)準(zhǔn)”在規(guī)范服務(wù)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量特別是醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量方面是否達(dá)到了預(yù)期效果。從目前已有研究看，多是依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)專家意見(jiàn)制定臨床路徑，缺乏一線臨床醫(yī)護(hù)人員的積極參與。[5-6]但臨床路徑是特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)針對(duì)病種所提供的可操作化的路徑[7]，其性質(zhì)和特點(diǎn)決定了必須更符合使用機(jī)構(gòu)、環(huán)境和使用者的特點(diǎn)。在臨床路徑實(shí)際落實(shí)方面，一般采用終末質(zhì)量指標(biāo)，以評(píng)價(jià)平均住院天數(shù)、抗生素使用率、兩周再住院率等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量終末指標(biāo)的變化，研究病種次均費(fèi)用和藥品費(fèi)用變化情況。[8]但一般認(rèn)為測(cè)量實(shí)際診療服務(wù)與臨床路徑的符合程度，很難得到與醫(yī)療質(zhì)量之間的確切結(jié)論，因?yàn)闇y(cè)量這一吻合程度所需要的數(shù)據(jù)條件較為苛刻，基于患者或醫(yī)護(hù)人員自評(píng)、手寫(xiě)的病案記錄或醫(yī)院信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍較低，導(dǎo)致測(cè)量臨床路徑實(shí)施效果十分困難，同時(shí)實(shí)證研究也顯示，臨床路徑實(shí)施情況也確實(shí)不盡如人意。[9-11]

基于此，本文從河南省醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革的試點(diǎn)實(shí)踐出發(fā)，通過(guò)對(duì)臨床路徑文本與國(guó)家或省級(jí)臨床路徑編制指南的比對(duì)，以及分析醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑制定、可行性以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的認(rèn)知情況，并采用“臨床路徑執(zhí)行吻合度”的概念對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑落實(shí)情況進(jìn)行分析，以期為完善相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于對(duì)河南省醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革情況的調(diào)研，主要有三個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行臨床路徑管理的臨床路徑文本資料；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案數(shù)據(jù)；三是對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究對(duì)象與抽樣

1.2.1 調(diào)查機(jī)構(gòu)

選擇開(kāi)展多分組病種支付方式的宜陽(yáng)縣和武陟縣為試點(diǎn)縣，選擇未開(kāi)展多分組病種支付的汝州市作為對(duì)照縣。在試點(diǎn)縣，選擇參與支付方式改革的1所縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究組；在對(duì)照縣，選擇1所縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為對(duì)照組。

1.2.2 病例抽樣

在每個(gè)調(diào)查機(jī)構(gòu)，根據(jù)疾病發(fā)生頻度，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇排名前三的病種，每個(gè)病種抽取50例；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇排名第一的病種，抽取20例。對(duì)2011年全年的病例，研究組按照改革點(diǎn)前后(以2011年6月底為時(shí)間分割點(diǎn)[12])對(duì)稱進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，對(duì)照組進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣。通過(guò)分析改革前后、研究組與對(duì)照組之間在臨床路徑吻合度上的差異，每個(gè)病例選取住院病案首頁(yè)、長(zhǎng)期以及臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)分析。本研究從3個(gè)縣級(jí)機(jī)構(gòu)和9個(gè)鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)中共抽取了10個(gè)病種、676份病歷進(jìn)行分析(表1)。

表1 病例抽取的層級(jí)和份數(shù)

1.2.3 醫(yī)護(hù)人員抽樣

縣級(jí)機(jī)構(gòu)抽取一線醫(yī)護(hù)人員各15人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照具體人力資源情況抽取一線醫(yī)護(hù)人員各5～10人，具體的抽樣原則已在本研究前期的成果中進(jìn)行描述。[13]

1.3 臨床路徑實(shí)際操作吻合度分析方法

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于測(cè)量實(shí)際診療行為與臨床路徑之間符合程度的研究大多比較復(fù)雜，除一般性的使用二進(jìn)制代碼分析臨床路徑中的關(guān)鍵行為執(zhí)行情況以外[14]，Advani等人使用QUIL語(yǔ)言來(lái)研究臨床路徑的時(shí)間順序、替代診療和患者特異性等[15]。但QUIL語(yǔ)言在模型分析中沒(méi)有充分的利用醫(yī)囑，使得這一研究存在局限。ASBRU、EON、GLIF、PROforma等多種語(yǔ)言和模型系統(tǒng)，也被用于分析臨床路徑的依從情況，有些模型甚至支持多達(dá)43層流結(jié)構(gòu)[16-18]，但這些研究都基于醫(yī)生是理性的(優(yōu)先考慮質(zhì)量)這一假設(shè)，并且通過(guò)復(fù)雜編程與軟件系統(tǒng)，建立醫(yī)生行為與質(zhì)量變化等行為結(jié)果之間的聯(lián)系。

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生對(duì)臨床路徑的依從行為受到多方面因素影響(包括主觀和客觀因素)，而研究這些影響因素與臨床路徑依從行為以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用之間的關(guān)系，需要對(duì)醫(yī)生的臨床路徑依從行為進(jìn)行清晰界定和測(cè)量。本研究所提出的臨床路徑實(shí)際操作吻合度算法，是為了客觀測(cè)量醫(yī)生在實(shí)際診療行為中依從臨床路徑情況，而不將醫(yī)生行為本身、影響因素與結(jié)果產(chǎn)出過(guò)早聯(lián)系起來(lái)，這是本研究與既往研究最主要的不同之處。

1.3.1 主要思路

將每個(gè)患者的住院過(guò)程分解為若干個(gè)“住院?jiǎn)卧?，通過(guò)對(duì)“住院?jiǎn)卧迸R床路徑吻合度的測(cè)算，最終疊加成為單個(gè)患者住院接受的診療服務(wù)與臨床路徑的吻合度。住院?jiǎn)卧话阋浴叭铡睘閱挝?，但在某些住院天?shù)較長(zhǎng)的內(nèi)科病種的吻合度測(cè)算中，住院?jiǎn)卧{(diào)整以“周”為單位，本次分析中只有腦梗死病種按照“周”住院?jiǎn)卧M(jìn)行評(píng)估，其他病種均以“日”作為住院?jiǎn)卧⒉》N主要分為手術(shù)病種與非手術(shù)病種進(jìn)行評(píng)估。非手術(shù)病種以內(nèi)科為主，主要評(píng)估“住院首日”、“住院次日”、“住院第三日至出院”3個(gè)住院?jiǎn)卧?；手術(shù)病種則主要評(píng)估“住院首日”、“手術(shù)當(dāng)日”、“術(shù)后第一日”、“術(shù)后第二日至出院”4個(gè)住院?jiǎn)卧?/p>

1.3.2 吻合度的構(gòu)成及計(jì)算

由于吻合度的計(jì)算是基于住院患者病案中的醫(yī)囑，因此在分析中將單元吻合度細(xì)化為醫(yī)囑內(nèi)容的吻合程度，長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑的吻合程度則基于醫(yī)囑內(nèi)所涵蓋的診療護(hù)理行為、用藥行為和檢查行為與臨床路徑規(guī)定內(nèi)容的吻合程度(表2)。

表2 吻合度的構(gòu)成情況

吻合度計(jì)算均以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)中臨床路徑規(guī)定項(xiàng)目所占比例或所占要求完成項(xiàng)目的比例作為該項(xiàng)目的吻合度。例1和例2分別對(duì)應(yīng)兩種不同吻合度的計(jì)算。

例1：剖宮產(chǎn)患者住院首日的臨時(shí)醫(yī)囑檢查項(xiàng)目病案記錄共執(zhí)行8項(xiàng)，比照剖宮產(chǎn)臨床路徑，發(fā)現(xiàn)路徑規(guī)定的檢查項(xiàng)目為7項(xiàng)，實(shí)際執(zhí)行的8項(xiàng)檢查中，在路徑規(guī)定內(nèi)的為6項(xiàng)，非路徑范圍內(nèi)的2項(xiàng)。該單元中檢查吻合度Jl=6/8=75%；

例2：剖宮產(chǎn)患者住院次日的長(zhǎng)期醫(yī)囑中關(guān)于用藥項(xiàng)目病案的記錄共執(zhí)行3項(xiàng)，比照剖宮產(chǎn)臨床路徑，發(fā)現(xiàn)路徑規(guī)定的用藥項(xiàng)目為5項(xiàng)，實(shí)際執(zhí)行的3項(xiàng)檢查中，在路徑規(guī)定內(nèi)的為1項(xiàng)，非路徑范圍內(nèi)的2項(xiàng)。該單元中檢查吻合度Yc=1/5=20%；

病例路徑吻合度的計(jì)算：

單元吻合度FDn= [(ZcDn+YcDn)/2+(JlDn+YlDn+ZlDn)/3]/2

即，Zc診療護(hù)理吻合度(Zc)與用藥吻合度(Yc)的均值為具體單元長(zhǎng)期醫(yī)囑吻合度，同理得到臨時(shí)醫(yī)囑吻合度(Jl、Yl和Zl的均值)。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑吻合度的均值為該住院?jiǎn)卧穆窂轿呛隙?。所評(píng)價(jià)病例的所有住院?jiǎn)卧呛隙染担瑸樵摬±罱K的臨床路徑吻合度。

2 結(jié)果

2.1 樣本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑與國(guó)家和省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的比較

本研究在宜陽(yáng)縣和武陟縣的縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選取了較為常用的臨床路徑與衛(wèi)生部、河南省的相關(guān)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)。在路徑制定方面，宜陽(yáng)縣在遵循衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)用藥的選擇和使用進(jìn)行了細(xì)化，并選擇性的增加了部分檢查；武陟縣臨床路徑與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)基本保持一致，在較為復(fù)雜的B路徑制定方面，制定了伴隨特定并發(fā)癥的臨床路徑(表3)。同一病種，A、B組的判斷依據(jù)以及A、B組路徑的含義已經(jīng)在前期研究中進(jìn)行了詳細(xì)論述。[12-13,19]

在鄉(xiāng)級(jí)層面，宜陽(yáng)縣鄉(xiāng)級(jí)臨床路徑制定與縣級(jí)特點(diǎn)基本一致。武陟縣基本沿用了衛(wèi)生部的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為機(jī)構(gòu)使用的臨床路徑，由于武陟縣鄉(xiāng)級(jí)層面直至2012年才開(kāi)始擴(kuò)大病種的數(shù)量，因此2011年使用的路徑均相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)也未見(jiàn)B組路徑的編制文件(表4)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知與評(píng)價(jià)

表5匯總了醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)知。從組織過(guò)程來(lái)看，研究組所在縣的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑制定過(guò)程的合理性判斷總體認(rèn)同度較高，但武陟縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨床路徑制定組織過(guò)程不盡合理的比例高于宜陽(yáng)縣。從制定的臨床路徑是否符合專業(yè)實(shí)際來(lái)看，宜陽(yáng)縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為所制定的臨床路徑符合病種和專業(yè)實(shí)際的程度較高，而武陟縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為該地區(qū)制定的臨床路徑與本科室的實(shí)際符合程度較宜陽(yáng)縣低。90%以上的宜陽(yáng)縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為所制定的臨床路徑對(duì)診療行為的約束力明顯，而大多數(shù)武陟縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨床路徑對(duì)診療行為的約束并不明顯。對(duì)于實(shí)施臨床路徑前后診療行為是否發(fā)生變化，兩個(gè)縣認(rèn)為變化并不明顯的比例均較高，同時(shí)醫(yī)生認(rèn)為目前診療行為變化不明顯的程度均要高于護(hù)士。

表3 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)結(jié)果

表4 鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)結(jié)果

表5 醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知與評(píng)價(jià), n(%)

2.3 醫(yī)護(hù)人員臨床路徑實(shí)施吻合度

通過(guò)對(duì)抽取的病例資料分析發(fā)現(xiàn)，在3縣相同可比的幾個(gè)病種中，除了小兒腹股溝疝以外，宜陽(yáng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均出現(xiàn)了臨床路徑實(shí)施吻合度較高、改革前后變化較大的趨勢(shì)。汝州作為對(duì)照縣，其在單病種限價(jià)改革中所實(shí)施的臨床路徑實(shí)際操作與規(guī)定內(nèi)容差別較大，總體上看，所選病種實(shí)際操作與其規(guī)定比吻合度不足3/4。武陟縣吻合度介于宜陽(yáng)縣和汝州市之間，其相同的幾個(gè)病例，吻合度的絕對(duì)水平和改革前后提升水平都小于宜陽(yáng)縣(表6)。

表7為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床路徑吻合度情況。在所選的七個(gè)病種中，超過(guò)一半的病種路徑實(shí)施吻合度出現(xiàn)了下降。并且從整體上，只有三個(gè)病種的吻合度超過(guò)80%。而縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)吻合度比較高的宜陽(yáng)縣，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床路徑吻合度比較低。

表7 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床路徑吻合度比較

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可是臨床路徑有效實(shí)施的前提

本研究認(rèn)為，好的臨床路徑應(yīng)該根據(jù)國(guó)家臨床路徑指南的具體要求進(jìn)行制定，在內(nèi)容和原則上與國(guó)家臨床路徑指南相吻合，通過(guò)了衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專家審核并進(jìn)行備案，更重要的是得到一線醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。

從結(jié)果來(lái)看，宜陽(yáng)縣和武陟縣都嚴(yán)格遵循了國(guó)家頒布的臨床路徑指南，并在一些細(xì)節(jié)方面進(jìn)行細(xì)化，更加本地化和具有可操作性。但在臨床一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的態(tài)度方面，宜陽(yáng)縣和武陟縣出現(xiàn)了不同趨勢(shì)：宜陽(yáng)縣的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑制定過(guò)程、專業(yè)性和對(duì)服務(wù)提供的約束性評(píng)價(jià)整體上要高于武陟縣，這可能主要源于兩縣改革推進(jìn)的方式和進(jìn)度存在差異。宜陽(yáng)縣采用的是漸進(jìn)式的增加方式，臨床路徑的增加趨勢(shì)較為平穩(wěn)，有利于醫(yī)護(hù)人員投入足夠時(shí)間編制臨床路徑，充分發(fā)揮了醫(yī)護(hù)人員的積極性，從而獲得了醫(yī)護(hù)人員的較高評(píng)價(jià)。武陟縣采用的是跨越式增加方式，先選擇部分病種積累經(jīng)驗(yàn)，之后迅速擴(kuò)大病種數(shù)量，在短期內(nèi)增加了患者和費(fèi)用的覆蓋面，因此醫(yī)護(hù)人員一方面需要完成臨床工作，另一方面需要投入時(shí)間和精力開(kāi)發(fā)本地化的臨床路徑病種，這給醫(yī)護(hù)人員造成很大壓力，醫(yī)護(hù)人員可能由于任務(wù)緊迫而無(wú)法充分參與臨床路徑的制定，使得武陟縣醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)整體低于宜陽(yáng)縣。因此，改革的制度設(shè)計(jì)固然是改革成功的重要因素，但改革本身的操作細(xì)節(jié)也會(huì)影響改革效果。在與臨床路徑和支付方式相關(guān)的改革中，在制度設(shè)計(jì)方面需要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，并且給予改革充分的時(shí)間。

3.2 臨床路徑吻合度一定程度上反映了醫(yī)療服務(wù)行為的變化

臨床路徑實(shí)施的吻合程度反映了醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑的依從情況，吻合度越高，差距越小，說(shuō)明在實(shí)際操作中臨床路徑的執(zhí)行程度越高。在以臨床路徑為基礎(chǔ)的支付制度改革中，很難評(píng)價(jià)臨床路徑的實(shí)際落實(shí)情況。本研究通過(guò)引入臨床路徑制定吻合度這一指標(biāo)，對(duì)臨床路徑的落實(shí)程度進(jìn)行量化判斷。這一指標(biāo)并非是要求每一個(gè)病例的診療行為都與臨床路徑完全匹配，而是基于一定數(shù)量的病例，能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。吻合度指標(biāo)能定量展現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)臨床路徑的情況，可用于臨床路徑運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)，同時(shí)作為說(shuō)明實(shí)際醫(yī)療服務(wù)提供內(nèi)容與臨床路徑所規(guī)定內(nèi)容之間關(guān)系的指標(biāo)，可與終末指標(biāo)共同使用以評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

從結(jié)果來(lái)看，吻合度指標(biāo)確實(shí)反映出改革地區(qū)在改革措施實(shí)施前后醫(yī)療服務(wù)提供行為上的一些變化?？h級(jí)層面，宜陽(yáng)縣的臨床路徑與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)的吻合程度較其它地區(qū)高，體現(xiàn)出臨床路徑在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、得到使用者認(rèn)可的情況下，落實(shí)程度較好；也反映出臨床路徑工作與支付方式同時(shí)進(jìn)行改革，有利于完善醫(yī)療服務(wù)提供的激勵(lì)和約束機(jī)制。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面，臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面的效果并不明顯，臨床路徑與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)之間的差異較大，改革前后吻合度的變化呈現(xiàn)增降互現(xiàn)的情況，這可能是由于改革本身在實(shí)際操作過(guò)程中所設(shè)計(jì)的激勵(lì)機(jī)制難以兌現(xiàn)，或者與機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制無(wú)法按照改革設(shè)計(jì)運(yùn)行有關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平較低，改革前期重點(diǎn)關(guān)注縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等因素，客觀上也增加了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管的難度。同時(shí)，收支兩條線、基本藥物政策等對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響也可能導(dǎo)致上述問(wèn)題，這有待于后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證和分析。

3.3 下一步研究方向

臨床路徑依從研究需要在以下幾個(gè)方面進(jìn)一步探索：一是臨床路徑執(zhí)行吻合度的算法可以進(jìn)一步細(xì)化，使得吻合度指標(biāo)計(jì)算更加科學(xué)；二是通過(guò)計(jì)算機(jī)編程手段，使吻合度計(jì)算更加便捷，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于臨床路徑執(zhí)行吻合度的實(shí)時(shí)描述；三是基于實(shí)證對(duì)吻合度指標(biāo)與質(zhì)量、費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系作進(jìn)一步研究；四是拓展臨床路徑依從研究的內(nèi)涵，本研究所闡述的吻合度實(shí)際為臨床路徑完成度的概念，即按照臨床路徑要求，哪些服務(wù)是在臨床路徑范疇內(nèi)按時(shí)間、數(shù)量等要求完成的，后續(xù)研究可以進(jìn)一步對(duì)非臨床路徑的診療行為展開(kāi)分析，以體現(xiàn)實(shí)際診療中臨床路徑的變異情況。

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